王冬梅，項(xiàng)晗，蔣丹

（江蘇省徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科手術(shù)室，江蘇 徐州 221000）

56例完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)配合總結(jié)

王冬梅，項(xiàng)晗，蔣丹

（江蘇省徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科手術(shù)室，江蘇 徐州 221000）

目的 探討完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)（LPD）手術(shù)配合方法和技巧。方法 通過對(duì)56例LPD手術(shù)配合要點(diǎn)進(jìn)行分析和總結(jié)。結(jié)果 通過醫(yī)護(hù)緊密配合，56例LPD順利完成，無1例中轉(zhuǎn)開腹。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嫻熟默契的手術(shù)配合，可以縮短手術(shù)時(shí)間，是手術(shù)順利成功完成的重要保證。

胰十二指腸切除術(shù)；腹腔鏡；手術(shù)配合

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）由于毗鄰解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)過程包括復(fù)雜的切除過程和消化道重建過程，手術(shù)難度大，因此LPD在整個(gè)腹腔鏡外科中發(fā)展相對(duì)緩慢[1]；隨著各類腹腔鏡手術(shù)大量開展，手術(shù)醫(yī)生在腔鏡下分離止血和縫合技術(shù)大幅度提高，手術(shù)護(hù)士的配合日益嫻熟，以及各類先進(jìn)腔鏡設(shè)備器械的問世，各大醫(yī)院陸續(xù)開展LPD。本院從2015年起開展第1例LPD，僅2016年1月～2017年5月共開展LPD56例。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者56例，其中男37例，女19例，年齡43～83歲，平均年齡（64±11）歲，結(jié)合相關(guān)檢查和病理報(bào)告，其中膽管癌27例，胰腺癌11例，十二指腸惡性腫瘤15例，十二指腸不典型增生1例，壺腹部腫瘤2例。

1.2 手術(shù)方法 全麻后取平臥大字體位，采取“五孔法”LPD路徑[2]進(jìn)腹：“V”型套管分布，臍下2 cm弧形切口置入10 cm Trocar觀察橇，左側(cè)腋前線肋緣下2 cm及平臍腹直肌外緣置入5 cm及12 cm Trocar作為主刀操作橇，右側(cè)對(duì)稱放置作為一助操作橇。手術(shù)具體步驟如下：①腹腔鏡探查腫瘤部位，確定是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和血管侵犯；②游離顯露肝總動(dòng)脈（CHA）、肝固有動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈（GDA），并清除肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。胃右動(dòng)脈和GDA于根部分別雙重結(jié)扎斷離，顯露門靜脈（PV）；③斷胃：貼近肝臟斷離小網(wǎng)膜，游離胃大小彎，用腔內(nèi)直線切割閉合器切斷胃體；④十二指腸斷離：充分游離十二指腸水平部和部分空腸，斷離空腸后拉入腸系膜上血管右側(cè)；⑤胰腺切斷及鉤突切除，移除標(biāo)本。切緣處送快速冰凍切片，確保切緣陰性；⑥消化道重建：做胰腸、胃腸、膽腸吻合后常規(guī)腹腔沖洗引流關(guān)腹。

2 結(jié)果

在醫(yī)護(hù)緊密配合下，56例手術(shù)均順利成功完成，無1例腹部輔助切口，無1例術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間平均（404±76）min，術(shù)中平均出血量（207±115）min。手術(shù)結(jié)束時(shí)出現(xiàn)5例一期壓瘡，及時(shí)解除局部壓力，局部貼泡沫敷料，并與病房護(hù)士做好交班，術(shù)后隨訪,經(jīng)過持續(xù)的護(hù)理措施壓瘡均已治愈，無1例術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生。術(shù)后21例治愈，35例好轉(zhuǎn)，住院天數(shù)18～54 d，平均（27±7）d。

2.1 手術(shù)配合

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1天攜帶術(shù)前訪視單及手術(shù)室環(huán)境介紹手冊到病房進(jìn)行術(shù)前訪視。通過手術(shù)室環(huán)境介紹手冊向患者及家屬介紹手術(shù)室布局和環(huán)境，告知麻醉方式、大約手術(shù)時(shí)間，以減少患者的緊張和恐慌。介紹術(shù)前注意事項(xiàng)，特別強(qiáng)調(diào)胃腸道手術(shù)禁食禁飲的重要性，清洗皮膚時(shí)一定要將臍部清洗干凈。檢查患者皮膚的完整性，尤其是黃疸嚴(yán)重皮膚瘙癢的患者，提醒清洗時(shí)水溫不可過高，禁用肥皂，以防止抓傷皮膚增加術(shù)中壓瘡的機(jī)率。因手術(shù)時(shí)間長，且持續(xù)進(jìn)行CO2氣腹，為預(yù)防術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生提醒患者術(shù)日晨常規(guī)穿彈力襪。向其介紹主刀醫(yī)生對(duì)此類手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富和一些成功的病例，介紹先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備和腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)節(jié)好患者的心態(tài)。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 ①儀器設(shè)備：超清Storz一體鏡及副機(jī)顯視屏、10mm 30°鏡頭，CO2氣腹機(jī)、電刀、超聲刀、吸引器（兩路）。②手術(shù)器械：基礎(chǔ)包備好常規(guī)剖腹包；腔鏡器械包括：扁鉗 、分離鉗各兩把，腸鉗、有損抓鉗、剪刀、電凝勾、吸引器頭、針持各一把，5mm、10mm Homelock夾鉗和泰克鈦夾鉗，腔鏡下血管阻斷夾。③特殊性物品：排煙管、保溫杯、5mm t rocar、10mm t rocar各2個(gè)、12mm t rocar 1個(gè)，5mm和10mm Homelock夾、泰克可吸收血管夾、鈦夾，血管彩帶，1.5～3.0 mm胰管引流管，腔鏡關(guān)節(jié)頭直線型切割吻合器，以及各種特殊縫線：3-0 Prolene（20mm針），4-0 Prolene（13mm針），3-0、4-0 Vicryl（22mm針）、3-0、4-0 V-loc（17mm針/15 cm）。

2.1.3 巡回護(hù)士配合 ①患者入室后嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)安全核查，并檢查各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備是否完善，備血及用藥情況，做好心理護(hù)理和術(shù)前宣教。常規(guī)于上肢開放靜脈，協(xié)助麻醉醫(yī)生穿刺橈動(dòng)脈，全麻誘導(dǎo)和中心靜脈穿刺。并于術(shù)前0.5～1 h使用術(shù)前抗生素。②合理安放體位，預(yù)防術(shù)中壓瘡。有研究報(bào)告，手術(shù)時(shí)間大于240min，即便很好體質(zhì)的患者也有組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，每延長3min會(huì)使壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性增加33%[3-4]，LPD手術(shù)時(shí)間均大于240min，經(jīng)過壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，所得值均大于10，應(yīng)高度重視壓瘡預(yù)防，并嚴(yán)密防范。床墊使用硅膠材質(zhì)，肩部、骶尾部、肘部、足跟部應(yīng)用軟的海綿墊加強(qiáng)預(yù)防，并提前將愛敷貼剪成倒“Y”形貼于骶尾部，使其臀裂分開，避免粘貼時(shí)形成張力持續(xù)作用產(chǎn)生擠壓性水泡，動(dòng)靜脈三通及各種線路使用軟棉紙與皮膚隔離妥當(dāng)固定，謹(jǐn)防機(jī)械性壓瘡。合理擺放“大”字體位，雙上肢外展45°～60°，雙下肢分開成30°～45°角，以提供扶鏡助手站立的空 間，四肢用巾單包裹妥善固定。③合理布置手術(shù)間，提供適宜手術(shù)環(huán)境。將腔鏡主機(jī)放于患者頭位偏右面向主刀醫(yī)生的位置，副機(jī)顯示屏放于患者頭位偏左面向助手的位置，連接好電源和CO2氣源測試其性能，電刀、超刀檢測確保其功能完好，并將腳踏放置在主刀醫(yī)生位置。患者皮膚消毒前將室溫調(diào)高2℃，鋪完無菌巾單可將室溫調(diào)節(jié)至22℃～25℃，濕度40%～60%。術(shù)前可在床單下放置充氣式加溫毯，術(shù)中連接充氣式加溫儀即可保持患者恒定體溫，防止手術(shù)時(shí)間太長導(dǎo)致低體溫，又可通過充氣毯的緩沖預(yù)防壓瘡。④密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上所需物品，根據(jù)手術(shù)位置調(diào)節(jié)手術(shù)體位，在右上腹操作時(shí)，頭高足底左傾位，在左上腹操作時(shí)，頭高足底右傾位，以使腸管因重力作用下移，充分暴露手術(shù)野。術(shù)中因持續(xù)CO2氣腹，使膈肌受腸管和CO2刺激而向上滑移，影響心肺功能，術(shù)中應(yīng)時(shí)刻警惕血氧飽和度的變化，PaCO2升到45mmHg時(shí)，巡回護(hù)士即刻將氣腹壓力先降至8mmHg以下，加大潮氣量，調(diào)高氧流量至5 L/min，適當(dāng)過度通氣并加快呼吸頻率，糾正患者輕度的高碳酸血癥狀態(tài)。術(shù)中每隔2～3 h按摩枕部、肘部、足跟部皮膚，手術(shù)結(jié)束后及時(shí)查看受壓部分皮膚，有壓瘡的部位及時(shí)處理。

2.2 器械護(hù)士配合 ①器械護(hù)士提前洗手上臺(tái)，認(rèn)真檢查器械的性能和完整性，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布及縫針數(shù)目，并由巡回護(hù)士及時(shí)詳細(xì)記錄。配合醫(yī)生常規(guī)消毒輔巾，貼好潔凈袋。無菌保護(hù)套連接腔鏡鏡頭、光源線，連接CO2氣腹機(jī)（壓力12～15mmHg，流量3～5 L/min）、電刀、電凝鉤及超刀并妥善固定。②腹腔探查、腫瘤切除的配合。五孔穿刺法完成后，遞主刀兩把扁鉗，一助腸鉗探查腹腔，確定腫瘤范圍、有無轉(zhuǎn)移及血管侵犯確定手術(shù)切除范圍。遞超聲刀分離顯露血管，超聲刀可凝閉0.5～3mm的血管，較粗的血管準(zhǔn)備好5mm或10mm的Homelock夾夾閉。提前剪好長8 cm的血管彩帶用分離鉗夾持從CHA下穿過，用兩個(gè)鈦夾夾住吊帶頭端，標(biāo)記CHA。沿肝十二指腸韌帶分離肝固有動(dòng)脈和GDA，遞分離鉗和0#慕絲線（提前剪成10 cm），從GDA下穿過，將其結(jié)扎，接著遞可吸收泰克血管夾雙重夾閉血管超刀離斷GDA，可吸收泰克血管夾雙重夾閉胃右動(dòng)脈超刀離斷。用腔鏡關(guān)節(jié)頭直線型切割吻合器和白色釘倉，在Treitz韌帶下10 cm處切斷閉合空腸，用腔鏡關(guān)節(jié)頭直線型切割吻合器和金色釘倉切除閉合遠(yuǎn)端胃，在距腫瘤至少3 cm處橫斷胰腺，切除鉤突，將標(biāo)本放入用尿袋自制的取物袋中，從臍周小切口取出標(biāo)本。③消化道重建的配合。洗手護(hù)士提前備好所需型號(hào)和長度的吻合所用縫線。胰腺-空腸端側(cè)吻合：備4-0 V-loc（15 cm）連續(xù)縫合胰腺后壁于空腸漿肌層，直徑＜5mm的胰管，主胰管內(nèi)留置一部分細(xì)胰腺引流管（提前剪成長6～8 cm），胰腺引流管另一端置入空腸腸壁開口內(nèi)，用5-0 Prolene（13mm針）剪成15 cm長，用“洪氏一針法”貫穿行胰管-空腸黏膜吻合。 若胰管直徑大于5 mm可直接用5-0 Prolene（13mm針）與空腸黏膜連續(xù)縫合。最后用4-0 V-loc（15 cm）連續(xù)縫合胰腺前壁空腸漿肌層完成吻合。 膽腸端側(cè)吻合：膽總管斷離前先用腔鏡血管阻斷夾阻斷夾閉膽總管，以防止膽汁污染術(shù)野，將膽管口修剪后，在距空腸斷端約5～10 cm處，用4-0 V-loc（15 cm）于空腸吻合。胃腸吻合：在距膽腸吻合約40～50 cm處，打一小洞，接著在殘端胃遠(yuǎn)端打同樣小洞，用腔鏡關(guān)節(jié)頭直線型切割吻合器和藍(lán)釘倉作胃腸側(cè)側(cè)吻合，兩洞開口處用3-0 V-loc（30 cm）縫線作手工吻合。充分止血后沖洗放引流，與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、紗布、紗條、縫針后常規(guī)關(guān)腹。

3 討論

3.1 充分術(shù)前準(zhǔn)備 儀器器械性能直接影響到LPD手術(shù)的進(jìn)行，術(shù)前1天檢查腹腔鏡及其他儀器設(shè)備，確保功能完好。熟悉主刀醫(yī)生喜好，熟知手術(shù)所需器械物品，手術(shù)前將所用物品準(zhǔn)備到位。

3.2 嚴(yán)格清點(diǎn)制度 LPD所需器械物品復(fù)雜繁多，手術(shù)時(shí)間長，器械巡回護(hù)士一定要嚴(yán)守手術(shù)清點(diǎn)制度認(rèn)真清點(diǎn)。手術(shù)開始和結(jié)束仔細(xì)清點(diǎn)檢查器械，尤其是腔鏡器械的小零件，以防止遺留腔內(nèi)。對(duì)于術(shù)中壓迫止血的小紗條的位置要做到心中有數(shù)，及時(shí)提醒醫(yī)生拿出。術(shù)中所用縫針品種和數(shù)量繁多，術(shù)中要做到針不離持，遵循“一進(jìn)一出”腹腔的原則，謹(jǐn)防縫針從Trocar滑落腹腔引起丟失。為確?？p針種類和數(shù)目準(zhǔn)確無誤，洗手護(hù)士臺(tái)上保留縫針內(nèi)包裝用后及時(shí)放回其中，巡回護(hù)士保留縫針外包裝，以便查對(duì)清點(diǎn)。

3.3 默契手術(shù)配合 嫻熟默契的手術(shù)配合是LPD成功完成的保證。LPD配合復(fù)雜，普外科?？平M長應(yīng)加強(qiáng)對(duì)?？平M員的培訓(xùn)，掌握手術(shù)解剖，熟悉手術(shù)步驟，并建立主刀醫(yī)生喜好本，詳細(xì)記錄醫(yī)生特殊要求，如做消化道重建時(shí)各吻合口所需的縫針類別和縫線的長度等。術(shù)前護(hù)士要將其牢記于心，術(shù)中主動(dòng)及時(shí)正確傳遞物品器械，并提前準(zhǔn)備好下面1～2步所需手術(shù)物品。術(shù)中超聲刀使用頻率高時(shí)間長，要及時(shí)清理超聲刀頭內(nèi)的結(jié)痂，提高超聲刀的性能，減少對(duì)超聲刀的損傷。腔鏡所用器械較長，更換器械時(shí)及時(shí)將器械清理干凈并協(xié)助醫(yī)生將其放入Trocar中。在分離血管時(shí)遇到突發(fā)血管破裂大出血，應(yīng)沉著應(yīng)對(duì)，立即啟用兩路吸引器，紗條壓迫止血，5-0或4-0 Prolene（13mm針/17mm針）縫合止血，如果腔鏡下無法處理，立即配合開腹止血。

3.4 加強(qiáng)腔鏡管理 手術(shù)過程中使用的各種專科儀器設(shè)備多，其中任何儀器設(shè)備故障都可直接影響手術(shù)效果，延長手術(shù)時(shí)間，影響術(shù)后恢復(fù)[5]。腔鏡儀器應(yīng)專人管理，定點(diǎn)放置，定時(shí)保養(yǎng)，及時(shí)維修。使用時(shí)嚴(yán)格按照操作流程，能夠處理常見的問題障礙并及時(shí)登記。輕拿輕放各種導(dǎo)線，術(shù)后盤繞直徑大于20 cm，妥善放置。熟練掌握各種腔鏡器械的構(gòu)造、拆卸、安裝、性能及用途，用后及時(shí)清理血跡，單獨(dú)包裝，專人處理清洗消毒，以減少損壞。

3.5 注重?zé)o菌無瘤技術(shù) 臺(tái)上建立相對(duì)污染區(qū)域放置接觸消化道管道器械，腫瘤污染器械和其它器械分開放置[6]，無備用器械更換時(shí)，用55℃蒸餾水將腫瘤污染器械浸泡1min清洗后再使用[7]。在解除氣腹時(shí)先排盡氣體，再拔除套管避免“煙囪效應(yīng)”。沖洗腹腔和切口時(shí)用43℃的滅菌蒸餾水[8]，可以使殘留腫瘤細(xì)胞腫脹破裂，減少人為腫瘤細(xì)胞的種植。

總之，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嫻熟默契的手術(shù)配合，可以縮短手術(shù)時(shí)間，是手術(shù)成功完成的重要保證。

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A nursing careexperienceof laparoscopic pancreatoduodenectomy on 56 cases

Wang Dong-mei,Xiang Han,Jiang Dan
(Departmentof Anesthesiology,A ffiliated Hospitalof Xuzhou MedicalUniversity,Xuzhou,Jiangsu,221000,China)

Ob jective To investigate the nursing caremethodsand techniquesof complete laparoscopic pancreaticoduodenectomy(LPD).Meth?ods We presentour initialexperience of nursing care and cooperationwith 56 casesof LPD.Results 56 casesof LPD were successfully completed through close cooperation between doctorsand nurses,and noneof them were converted to laparotomy.Conclusion sufficientpreparationsand skillful coordination can shorten theoperation timeand ensure the successfulcompletion of theoperation.

Pancreatoduodenectomy;Laparoscopy;Operative cooperation

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.32.013