尚亞細亞，張磊，杜菊梅

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西咸陽712000）

昏迷性大皰1例報告

尚亞細亞1，張磊2，杜菊梅2

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西咸陽712000）

昏迷性大皰；腦卒中；運動功能障礙

1 資料與方法

患者王某某，男性，79歲，農(nóng)民，因突發(fā)左側(cè)肢體無力、言語不清2小時于2016年04月05日收入陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科。患者2小時前勞動時無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，跌倒在地，伴言語不清，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。查體：體溫36.0℃，脈搏55次/min，呼吸20次/min，血壓140/70 mmHg。意識模糊，情緒煩躁，查體欠合作。心前區(qū)無隆起，心濁音界向左擴大，心率61次/min，心律絕對不規(guī)則，第一心音強弱不等。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識模糊，部分混合性失語，雙眼向右凝視，左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)口角低，伸舌左偏，左側(cè)軟腭抬舉差，懸雍垂左偏，余顱神經(jīng)查體不能配合；右上肢肌力5-級，右下肢肌力4級，左側(cè)上下肢肌力2級，四肢肌張力增高，右上肢可見摸索動作，雙側(cè)肱二、三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射（+）,左側(cè)Babinski征（+）、Chaddock征（+），右側(cè)Babinski征（+-）、Chaddock征（+-）。行心電圖：心房顫動。頭顱CT：右額葉腦梗塞，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗，雙側(cè)腦室前后角周圍腦白質(zhì)脫髓鞘改變，腦萎縮。顱腦MRA+DWI：右額、顳、頂、枕葉新鮮腦梗塞；基底動脈顯示欠佳；右頸內(nèi)動脈巖段管壁欠光整。入院診斷：腦梗死（急性期）、心律失常（心房顫動）。給予活血、抗血小板聚集、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)、清除氧自由基、調(diào)節(jié)血脂、脫水降顱壓治療。入院第2天患者左側(cè)背部、臀部及左下肢皮膚出現(xiàn)散在紅色條索狀隆起，部分有水泡，左手食指、中指背側(cè)遠端指指關(guān)節(jié)處見黃豆大小水泡，請皮膚科會診后，取皮損處皮膚行組織活檢，確診為昏迷性大皰。給予皮損處涂百多邦、鹵米松軟膏處理，并囑勤翻身、拍背。2 d后部分水泡破潰結(jié)痂，約1周后痂皮脫落，皮膚隆起處逐漸變暗，呈紫紅色。病情平穩(wěn)，家屬放棄治療要求出院，囑出院后加強護理、保持清潔，出院1周后隨訪皮損已完全愈合，未遺留瘢痕及色素沉積。

2 討論

昏迷性大皰（coma bul lae）是一種大皰性皮膚病，呈自限性，一般于意識喪失的情況下發(fā)病，常發(fā)生于腦卒中后運動功能障礙的患者。目前關(guān)于昏迷性大皰發(fā)病機制尚未完全闡明，可能與組織缺氧缺血、藥物毒性、免疫學(xué)機制及局部壓力、摩擦作用有一定相關(guān)性[1]。研究顯示，皮損的發(fā)生可能與受損血管舒縮反應(yīng)和相關(guān)血管的擴張也有一定關(guān)系[2]。臨床觀察中皮損多發(fā)生在受壓部位，也支持的以上機制。臨床主要表現(xiàn)為正常皮膚上或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)緊張性大皰和／或小水泡，最早于昏迷后的24 h出現(xiàn)，通常發(fā)生于昏迷后48～72 h，偶可見糜爛和紫羅蘭色斑塊，逐漸演變?yōu)樽霞t色斑塊，2～4 w內(nèi)可自行愈合，且愈后一般不遺留瘢痕[3]。好發(fā)于手指、前臂、踝部、腳后跟、臀部、膝蓋內(nèi)側(cè)和其他骨突出部位。輔助檢查常行皮膚組織活檢，鏡下主要表現(xiàn)為表皮、真皮及皮下組織局灶性壞死，伴有汗腺管壞死，偶可累及毛囊及皮脂腺。結(jié)合患者病史及體格檢查可以確診。治療上，主要是處理基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥，以改善心肺功能、組織灌注、機體狀態(tài)及神經(jīng)狀況為主。常用藥物包括糖皮質(zhì)激素、抗生素、他克莫司、日常護理用藥等。本病病程較短，且有一定的自限性，預(yù)后良好，可痊愈不遺留瘢痕及色素沉積。本病常伴發(fā)于多種疾病所致的肢體障礙，因其病程發(fā)展的自限性，未得到國內(nèi)同人的重視，缺乏相關(guān)的研究，本病例只為向臨床醫(yī)師的診療工作提供一定的參考。

[1]Sanchez YR,Requena L,Simon P.Histopathology of cutaneous changes in drug-induced coma[J].Am J Dermatopathol,1993,15(3):208-216.

[2]Asokan N,Binesh VG,Andrews AM,et al.Bul lous lesions, sweat gland necrosis and rhabdomyolysis in alcoholic coma[J].Indian J Dermatol,2014,59(6):632.

[3]Bolognia JL,Jorizzo JL,Ronald PR,et al.皮膚病學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：584-586.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.05.062