肖克劍，譚龍泉，郭 鵬，井志強

（貴州省盤縣人民醫(yī)院外一科，貴州 盤縣 553500）

使用微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果

肖克劍，譚龍泉，郭 鵬，井志強

（貴州省盤縣人民醫(yī)院外一科，貴州 盤縣 553500）

目的：探討使用微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果。方法：選取近幾年貴州省盤縣人民醫(yī)院收治的32例上尿路結(jié)石患者作為研究對象。對所有患者均使用微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)進(jìn)行治療。然后觀察這些患者治療的效果。結(jié)果：腎結(jié)石患者的一期結(jié)石清除率為91%。輸尿管上段結(jié)石患者的一期結(jié)石清除率為100%。這些患者的平均手術(shù)持續(xù)時間為1.5 h。所有患者在術(shù)中均未進(jìn)行輸血，未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后有4例患者引流尿液的顏色偏紅，有3例患者發(fā)生輕度尿外滲，有2例患者發(fā)生高熱。結(jié)論：使用微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果顯著。

微通道；經(jīng)皮；輸尿管鏡；氣壓彈道碎石取石術(shù)；上尿路結(jié)石

上尿路結(jié)石是泌尿科常見的疾病之一。該病的發(fā)生與患者飲食習(xí)慣不佳有著密切的關(guān)系。上尿路結(jié)石患者的病情易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響其腎功能。上尿路結(jié)石包括腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石。臨床上常使用經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療該病。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)逐漸在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。為探討使用微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果，貴州省盤縣人民醫(yī)院對近幾年收治的32例上尿路結(jié)石患者使用上述方法進(jìn)行治療，獲得了很好的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為2013年6月至2015年11月期間貴州省盤縣人民醫(yī)院收治的32例上尿路結(jié)石患者。在這些患者中，有男性患者15例，女性患者17例；其年齡為30～59歲，中位年齡為45歲；其中有10例輸尿管上段結(jié)石患者，有20例腎結(jié)石患者。在這些患者中，有1例患者的病情為開放性手術(shù)后復(fù)發(fā)性腎結(jié)石。在腎結(jié)石患者中，有8例患者患有鑄形結(jié)石，有1例患者患有鹿角形結(jié)石，有2例患者患有多發(fā)性結(jié)石。輸尿管上段結(jié)石患者的結(jié)石均在L2～L4間的輸尿管中，其最小的結(jié)石體積為6mm×8mm，最大的結(jié)石體積為16mm×26mm，其結(jié)石的平均體積為10×15mm。

1.2 方法

對所有患者均使用微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)進(jìn)行治療。具體的治療方法是：對患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉。協(xié)助患者取截石體位。將5F輸尿管導(dǎo)管插入患者的患側(cè)輸尿管。讓患者取俯臥位，墊高其腎區(qū)腹部。使用18 G腎穿刺針在患者患側(cè)第11肋間腋后線至肩胛線間進(jìn)行穿刺，進(jìn)入腎盂內(nèi)。穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲。使用筋膜擴(kuò)張器將穿刺通道擴(kuò)張到能置入F16擴(kuò)張器，然后置入F16的Peel-away鞘。置入德國WOLF 8/9.8 F輸尿管鏡。在輸尿管鏡下使用氣壓彈道碎石機擊碎結(jié)石。使用逆行導(dǎo)管及灌注泵將結(jié)石沖出體外。術(shù)后留置F7的雙J管進(jìn)行內(nèi)引流，留置F16的腎造瘺管進(jìn)行外引流。術(shù)后按常規(guī)為患者使用抗生素預(yù)防感染。讓患者在手術(shù)結(jié)束6 h后進(jìn)食，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?。術(shù)后6～24 h為患者拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后1～3天內(nèi)對患者進(jìn)行X光腎-輸尿管-膀胱攝影(Kidney,Ureter, Bladder，KUB)，觀察其治療的效果。術(shù)后5～7天根據(jù)患者結(jié)石殘留的情況及引流的情況判定是否拔除腎造瘺管及是否進(jìn)行二次取石術(shù)。術(shù)后3個星期左右在膀胱鏡下將雙J管拔除。

2 結(jié)果

在22例腎結(jié)石患者中，有20例患者的結(jié)石一期清除，有2例患者進(jìn)行了二次取石手術(shù)，其一期結(jié)石清除率為91%。10例輸尿管上段結(jié)石患者結(jié)石均一期清除，其一期結(jié)石清除率為100%。這些患者手術(shù)持續(xù)的時間為0.5～3.0 h，平均手術(shù)持續(xù)時間為1.5 h。所有患者在術(shù)中均未進(jìn)行輸血，未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后有4例患者引流尿液的顏色偏紅，經(jīng)大量飲水及止血后，其引流尿液的顏色恢復(fù)正常。術(shù)后有3例患者發(fā)生輕度尿外滲的情況，未經(jīng)治療均全部自愈。術(shù)后有2例患者發(fā)生高熱，對其加強抗感染治療后，其高熱的癥狀消失。

3 討論

上尿路結(jié)石是泌尿外科常見的一種疾病。近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，上尿路結(jié)石的發(fā)生率呈逐漸上升的趨勢。上尿路結(jié)石患者在發(fā)病的初期無明顯的癥狀。隨著患者病情的加重，該病的危害性也隨之增加。該病患者的病情易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重?fù)p害其腎功能。過去，臨床醫(yī)生主要使用開放性手術(shù)治療該病，但對患者造成的創(chuàng)傷大，其術(shù)中出血量較多，其術(shù)后身體恢復(fù)的速度慢，可在體表留下明顯的瘢痕[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)逐漸在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。在本次研究中，我們使用的輸尿管鏡為德國產(chǎn)8/9.8 F輸尿管鏡。該輸尿管鏡細(xì)小、輕便，不需要將通道擴(kuò)張得太大，能到達(dá)大部分腎盞及腎盂，降低了結(jié)石的殘留率。將輸尿管鏡經(jīng)腎盂插入輸尿管，可減少患者術(shù)中的出血量，降低其術(shù)后出血的發(fā)生率?；鶎俞t(yī)院在擁有輸尿管鏡和氣壓彈道碎石機的基礎(chǔ)上，運用B超機或彩超機定位穿刺部位，利用高壓灌注泵保持術(shù)野清晰，就可開展微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)[2]。

基層醫(yī)院在剛剛使用微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石時，應(yīng)盡量選擇腎積水較重的患者作為實施對象。這樣穿刺的成功率高，有利于為臨床醫(yī)生樹立成功完成手術(shù)的信心。待臨床醫(yī)生的穿刺技術(shù)熟練后，再放寬選擇病例的標(biāo)準(zhǔn)。在進(jìn)行手術(shù)前，應(yīng)對上尿路結(jié)石患者進(jìn)行CT檢查，明確其腎臟與周圍臟器的關(guān)系，防止在手術(shù)的過程中損傷其腹腔臟器。在進(jìn)行手術(shù)前，還應(yīng)對上尿路結(jié)石患者進(jìn)行靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）、KUB檢查。臨床醫(yī)生根據(jù)患者進(jìn)行IVP、KUB檢查的結(jié)果，判定其腎盞的角度及結(jié)石的位置，選擇最佳的穿刺點。一般來說，穿刺位置一般在第10肋間或第11肋間。在本次研究中，我們選擇的穿刺位置為患者患側(cè)第11肋間腋后線與肩胛線之間。在這個位置進(jìn)行穿刺的安全性較高。若經(jīng)第10肋間對腎上盞進(jìn)行穿刺，患者可能出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，甚至發(fā)生液氣胸、血氣胸。因此，缺乏該項手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生不應(yīng)選擇在第10肋間進(jìn)行穿刺。對腎盂結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石患者，通常選擇其腎中盞作為穿刺目標(biāo)。對腎下盞結(jié)石患者，一般選擇其腎下盞作為穿刺目標(biāo)[3]。在術(shù)中進(jìn)行手術(shù)操作時，應(yīng)使用脈沖水流灌注輔以導(dǎo)管逆行沖洗術(shù)區(qū)，從而保持視野清晰，避免損傷患者的黏膜。在進(jìn)行彈道碎石時，應(yīng)盡可能將結(jié)石碎成直徑小于穿刺通道的小顆粒，并使用逆行導(dǎo)管及灌注泵將結(jié)石沖出體外[4]。手術(shù)操作應(yīng)盡量輕柔，防止損傷患者的腎盞、腎實質(zhì)。若患者的腎盞結(jié)石過大或角度不佳，不可強行轉(zhuǎn)動輸尿管鏡。

本次研究的結(jié)果顯示，腎結(jié)石患者的一期結(jié)石清除率為91%；輸尿管上段結(jié)石患者的一期結(jié)石清除率為100%；這些患者的平均手術(shù)持續(xù)時間為1.5 h；所有患者均未在術(shù)中進(jìn)行輸血，未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。這說明，使用微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果顯著。

[1]鄭哲明,郁兆存,邢發(fā)樞,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版）,2012,6(4):249-252.

[2]覃金惠,喻霞,彭雪艷,等.經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(15):5-6.

[3]徐立梅.經(jīng)皮腎鏡鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)169例圍手術(shù)期護(hù)理探討[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2012,25(20):2557-2559.

[4]李遜,曾國華,吳開俊,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療上尿路疾病.中華泌尿外科雜志,2004(25):169-171.

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