陳 璽，周 健，王耀麗，艾山木，譚 浩，孫士錦，張連陽(yáng)

·病例報(bào)告·

多發(fā)傷致失血性休克1例經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

The lesson learned from 1 cases of hemorrhagic shock caused by multiple trauma

陳 璽，周 健，王耀麗，艾山木，譚 浩，孫士錦，張連陽(yáng)

回顧性總結(jié)1例因高處墜落致失血性休克病例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。經(jīng)積極治療，預(yù)后良好。

多發(fā)傷； 失血性休克

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.025

臨床資料

1 一般資料 患者男性，47歲，因高處墜落致全身多處疼痛6h入院。患者于入院前6h，從6m高處摔倒到地，昏迷約15min后蘇醒，不能回憶受傷經(jīng)過(guò)，醒后感頭部、胸部、腰背部、髖部疼痛，無(wú)法站立。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT檢查后診斷為“雙肺挫傷、雙側(cè)血胸、腰1椎體爆裂性骨折”，家屬為求進(jìn)一步治療直接轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院ICU。入院查體：T 36°C，HR 138次/min，R 40次/min，BP 102/73mmHg，SaO292%，意識(shí)清醒，表情淡漠，痛苦面容。左側(cè)頭顳部稍腫脹，壓痛，未捫及骨折斷端。胸部壓痛，胸廓擠壓征(+)，雙肺呼吸音降低，未聞及明顯干濕啰音。腹部略膨隆，明顯壓痛、反跳痛，腰背部皮膚青紫、淤血，腰椎棘突明顯壓痛，髖部壓痛，骨盆擠壓痛，會(huì)陰部及鞍區(qū)皮膚感覺(jué)減退，肛門括約肌收縮乏力，提睪反射消失，陰莖海綿體試驗(yàn)(+)。髖、膝、踝及足趾運(yùn)動(dòng)可，雙側(cè)腹股溝區(qū)以下皮膚感覺(jué)減退，雙側(cè)股四頭肌肌力Ⅳ級(jí)，足趾背伸肌力減弱，雙側(cè)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)可，雙側(cè)膝跳反射無(wú)明顯減弱。雙上肢未見(jiàn)明顯異常。入院初步診斷：(1)多發(fā)傷，包括顱腦損傷：左側(cè)顳頂部頭皮血腫；胸部損傷：雙肺挫傷，雙側(cè)胸腔積血，左側(cè)8、12肋骨骨折；腹部損傷？ L1～4椎體及附件骨折伴不全癱；骨盆骨折：骶骨骨折，雙側(cè)恥骨上、下支骨折；全身多處軟組織損傷。(2)失血性休克。(3)創(chuàng)傷性凝血病。(4)多臟器功能不全：急性心肌損傷、急性腎功能不全、急性肝功能不全。

2 治療經(jīng)過(guò) 入院后立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、交叉合血、完善血常規(guī)、凝血象、肝腎功、心肌損傷標(biāo)志物等相關(guān)檢查，補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛等處理，并請(qǐng)創(chuàng)傷外科多發(fā)傷組會(huì)診?；颊吆粑щy進(jìn)行性明顯，血?dú)猓篒型呼吸衰竭，給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。入院后1h腹部膨隆進(jìn)行性加重，伴血壓下降致85/60mmHg，血紅蛋白(Hb)提示：84g/L，乳酸(Lac)：5.6mmol/L，床旁診斷性腹腔穿刺抽出不凝血，經(jīng)輸注紅細(xì)胞懸液2U、血壓上升至105/60mmHg，創(chuàng)傷外科醫(yī)生考慮目前存在腹腔實(shí)質(zhì)臟器出血可能，輸血后血壓相對(duì)穩(wěn)定，為進(jìn)一步明確診斷，建議在積極術(shù)前準(zhǔn)備中完善全身CT檢查(圖1)，入院1.5h后在ICU醫(yī)護(hù)人員、創(chuàng)傷科醫(yī)生陪同下外出行急診CT，提示：(1)左側(cè)顳頂部軟組織腫脹；(2)雙肺挫傷伴雙側(cè)胸腔積液；(3)左側(cè)第8、12肋骨骨折；(4)右下腹小腸周圍改變，考慮挫傷伴血腫形成，并存在活動(dòng)性出血；(5)腰1椎體及附件、腰2椎體左側(cè)橫突、腰2～4棘突多發(fā)骨折；(6)骶骨左側(cè)、雙側(cè)恥骨上下支多發(fā)骨折；(7)腹盆腔積液。CT后直接送入手術(shù)室，復(fù)查Hb為58g/L，入院后2h在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血約3 000mL，脾破裂，小腸腸系膜多處挫傷，腹膜后血腫。術(shù)中診斷為：(1)多發(fā)傷(ISS 24分)，包括顱腦損傷：左側(cè)顳頂部頭皮血腫；胸部損傷：雙肺挫傷，雙側(cè)胸腔積血，左側(cè)8、12肋骨骨折；腹部損傷：脾破裂，小腸挫傷，腸系膜撕裂傷；L1～4椎體及附件骨折伴不全癱；骨盆骨折：骶骨骨折，雙側(cè)恥骨上、下支骨折；全身多處軟組織損傷。(2)失血性休克。(3)創(chuàng)傷性凝血病。(4)多臟器功能不全：急性心肌損傷、急性腎功能不全、急性肝功能不全。遂行了剖腹探查，脾切除、小腸部分切除側(cè)側(cè)吻合、腸系膜修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中共輸注紅細(xì)胞懸液10U，自體血回輸759mL，血漿8U，冷沉淀10U。術(shù)后經(jīng)過(guò)預(yù)防感染、各臟器功能支持，輸血補(bǔ)液等治療，患者病情逐漸平穩(wěn)，各臟器功能恢復(fù)，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)治療。

a b c d

圖1 術(shù)前CT片。a.小腸挫傷伴血腫；b.腹腔積血；c.小腸挫傷伴出血；d.脾臟出血

討 論

嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡率高，創(chuàng)傷綠色通道可明顯降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡率，提高救治成功率[1]。多學(xué)科外科醫(yī)師組成的多發(fā)傷急救團(tuán)隊(duì)制定的多發(fā)傷院內(nèi)救治規(guī)范，可顯著縮短院內(nèi)救治時(shí)間，是降低死亡率的重要原因[2]。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院流程應(yīng)堅(jiān)持規(guī)范，強(qiáng)調(diào)首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，在患者入院前應(yīng)與120醫(yī)師隨時(shí)保持溝通，了解致傷機(jī)制、外院檢查、救治情況，目前患者的生命體征等，并報(bào)告多發(fā)傷組值班二線，值班二線應(yīng)負(fù)責(zé)整體規(guī)劃并決定是否啟動(dòng)綠色通道等相關(guān)問(wèn)題。該例患者受傷后先在外院進(jìn)行了簡(jiǎn)單的檢查和復(fù)蘇，后與筆者醫(yī)院聯(lián)系后轉(zhuǎn)入。在入筆者醫(yī)院前急診醫(yī)師雖然與120醫(yī)師已溝通病情，但對(duì)于病情的評(píng)估不夠。入院后沒(méi)有及時(shí)啟動(dòng)綠色通道，而是直接進(jìn)入ICU病房。當(dāng)監(jiān)測(cè)到患者腹部逐漸膨隆，血壓下降，腹腔抽出不凝血等，考慮患者存在腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂出血，此時(shí)才啟動(dòng)了綠色通道。從入院到啟動(dòng)綠色通道進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間>1h，增加了出血量及病情的危重程度。

創(chuàng)傷后失血性休克，盡早進(jìn)行確定性手術(shù)，可提高生存率[3]。創(chuàng)傷后早期全身CT檢查有助于提高確診率和救治水平[4]。入院后一旦病情允許，在急診科應(yīng)盡早行全身CT檢查。當(dāng)腹腔穿刺出不凝血時(shí)，就有剖腹指征。筆者認(rèn)為，此時(shí)的全身CT檢查給患者所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于CT檢查所帶來(lái)的益處，故外出全身CT檢查的時(shí)機(jī)有待進(jìn)一步思考。而此時(shí)床旁超聲的快速檢查，可能意義更大。一旦懷疑或確定實(shí)質(zhì)臟器破裂出血，手術(shù)方式除傳統(tǒng)的剖腹探查，近年來(lái)針對(duì)腹盆腔的大出血，臨床上開(kāi)展的復(fù)蘇性主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，因其便于操作，阻斷血流范圍廣，減少出血量及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[5]，取得了良好的臨床療效。該病例可在手術(shù)前先行腹主動(dòng)脈球囊阻斷，減少腹腔出血，可能會(huì)明顯減少出血量，減少這類患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

多臟器功能不全是嚴(yán)重創(chuàng)傷的重要并發(fā)癥之一，其病理學(xué)基礎(chǔ)和形成的根本原因是多種致病因素誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)失控性全身炎癥反應(yīng)綜合征[6]。而呼吸和腎臟功能不全往往是較早發(fā)生，較易恢復(fù)的。該例患者在傷后第5天成功脫離呼吸機(jī)，并拔出氣管插管，給予高流量吸氧過(guò)渡2d后，改為鼻導(dǎo)管吸氧，呼吸平穩(wěn)。該病例在入院后即出現(xiàn)了急性腎功能損害，持續(xù)無(wú)尿，隨著休克的糾正，床旁連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)，4d后腎功能恢復(fù)，停止CRRT治療。創(chuàng)傷后大出血往往導(dǎo)致凝血機(jī)制紊亂，一旦凝血功能判斷失誤會(huì)導(dǎo)致危及生命的大出血。早期、適時(shí)、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)和判讀凝血功能十分重要。應(yīng)充分了解常規(guī)凝血功能檢測(cè)的局限性及影響結(jié)果的因素，包括患者體溫、酸堿平衡、采血方法、送檢時(shí)間、標(biāo)本存放液、創(chuàng)傷后的病理生理狀態(tài)等[7]。血栓彈力圖(TEG)采用全血作為測(cè)試樣本，覆蓋了整個(gè)凝血過(guò)程的全程，避免了傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)方法的弊端，已廣泛應(yīng)用于臨床[8]。但TEG檢查要求新鮮全血樣本在采集后5min內(nèi)上樣，為了延長(zhǎng)樣本保存時(shí)間，常用到仍然會(huì)影響TEG結(jié)果的枸緣酸試劑[9]，Tieu等[10]建議，應(yīng)把TEG置于ICU病房，以便進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的床邊檢測(cè)。該病例均進(jìn)行了TEG監(jiān)測(cè)，并在TEG的指導(dǎo)下進(jìn)行成份血液制品的補(bǔ)充，避免了輸血不及時(shí)導(dǎo)致加重出血，更避免了過(guò)渡輸血導(dǎo)致輸血相關(guān)并發(fā)癥及容量負(fù)荷過(guò)重等并發(fā)癥。但由于ICU病房無(wú)TEG，需把血液標(biāo)本送到手術(shù)室或輸血科，不能每次做到5min內(nèi)上樣，所以仍可能存在TEG結(jié)果的誤差。所以ICU病房床旁凝血功能監(jiān)測(cè)儀應(yīng)盡快配備，以便更好的指導(dǎo)治療。

嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的大出血需要包括外科、麻醉科、輸血科、ICU、介入室等多科協(xié)助的團(tuán)隊(duì)，能有效提高救治成功率[11]。患者入院前與120轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生的緊密溝通、有經(jīng)驗(yàn)的急診醫(yī)生及創(chuàng)傷醫(yī)生對(duì)病情的準(zhǔn)確評(píng)估、合時(shí)宜的輔助檢查、及時(shí)有效的手術(shù)方式、準(zhǔn)確的容量復(fù)蘇、積極的各臟器功能支持是成功搶救的保障。該例患者雖然預(yù)后較好，有成功的經(jīng)驗(yàn)，更有值得總結(jié)的教訓(xùn)。只有在不斷的總結(jié)中完善流程及規(guī)范，才能更大限度的挽救患者的生命及減少傷殘率。

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(本文編輯： 魏巧姝)

1009-4237(2017)02-0155-02

國(guó)家科技支撐計(jì)劃資助項(xiàng)目(2012BAI11B01)

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重癥醫(yī)學(xué)科(陳璽，周健，王耀麗，艾山木)，創(chuàng)傷外科(譚浩，孫士錦，張連陽(yáng))

張連陽(yáng)，E-mail:dpzhangly@163.com

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2016-08-10；

2016-12-20)