王 蘭，艾 超

（北京清華長庚醫(yī)院藥劑科，北京 102218）

·藥房管理·

我院門診藥房藥品拆零服務(wù)模式探索

王 蘭，艾 超

（北京清華長庚醫(yī)院藥劑科，北京 102218）

目的探討醫(yī)院門診藥房拆零給藥服務(wù)模式。方法通過調(diào)研政策法規(guī)，調(diào)查民眾意見，落實(shí)門診藥房拆零給藥可行性，通過制訂門診藥房拆零給藥制度，確定首批拆零藥品目錄，調(diào)整與測試醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），多方面、分步驟、分階段、按節(jié)點(diǎn)實(shí)施門診藥房拆零給藥作業(yè)。結(jié)果77．92%的患者表示支持并接受門診藥房拆零，門診藥房拆零給藥服務(wù)態(tài)度方面患者滿意度高達(dá)93．78%；該院門診藥房執(zhí)行拆零給藥半年期間，涉及拆零處方占比12．30%，平均每張拆零處方為患者節(jié)省費(fèi)用15．70元。結(jié)論拆零給藥的實(shí)施，可減輕患者的醫(yī)藥費(fèi)用，節(jié)省醫(yī)療資源，其服務(wù)模式符合國情，順應(yīng)民意，值得推廣。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；門診藥房；拆零給藥；患者意見調(diào)研；醫(yī)藥費(fèi)用降低

藥品拆零是指拆開藥品最小包裝，以片、粒、支等為最小計量單位，按患者需要或處方開具的藥品實(shí)際數(shù)量進(jìn)行調(diào)配。藥品零加成制度實(shí)施后，藥學(xué)部作為成本中心，“藥品拆零”將帶來管理難度和風(fēng)險，且成本增加，藥師花費(fèi)精力增多，這是很多醫(yī)院藥房不愿意把藥品拆零出售的原因，但隨著我國藥品分類管理制度改革的不斷深入，以及人民群眾購藥的需要，拆零藥品成為醫(yī)院藥品銷售的一個新亮點(diǎn)。當(dāng)患者用藥涉及包裝量大于療程量而可能提升用藥風(fēng)險時，可針對該類藥品實(shí)施拆零給藥，以滿足患者的用藥安全，降低藥品費(fèi)用，同時使藥師拆零給藥合理化。我院自2014年11月28日以來，通過深入調(diào)研，制訂方案及試行，逐步落實(shí)了門診藥房拆零給藥，初見成效。現(xiàn)報道如下。

1 研究方法

1．1 調(diào)研政策法規(guī)

衛(wèi)生部頒《處方管理規(guī)定》第十九條：處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。2012年11月11日起實(shí)施的《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品監(jiān)督管理辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》第三十條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要對最小包裝藥品拆零的，應(yīng)建立拆零調(diào)配管理制度和拆零記錄，確保拆零藥品質(zhì)量可追溯。因此，門診處方限量勢必造成門診藥品拆零銷售，地方法規(guī)支持我院藥劑科門診藥房實(shí)施拆零給藥。

1．2 調(diào)查民眾意見

隨機(jī)抽取我院2015年3月16日至9月16日的患者266例，發(fā)放問卷，告知調(diào)查目的及調(diào)查問卷填寫方法等。本著公平、公開、自愿原則，問卷采用不記名方式，整個調(diào)查問卷發(fā)放、指導(dǎo)、填寫、回收過程中均無誘導(dǎo)患者做出非自愿的答案，對于希望得到問卷意見反饋的患者，可選擇是否留下個人聯(lián)系方式。調(diào)查時，做到讓患者知情同意且理解和支持，最大程度地減少調(diào)研人員主觀因素造成的信息誤差，同時由負(fù)責(zé)藥師對問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行記錄，如有必要，及時反復(fù)同患者確認(rèn)問卷結(jié)果。調(diào)查結(jié)束后，調(diào)研人員及時對問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，認(rèn)真核對，及時錄入電腦[1]。

1．3 制訂門診藥房拆零制度

對拆零藥品易出現(xiàn)的問題應(yīng)給予高度重視，依據(jù)《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》《藥品管理法》《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品監(jiān)督管理辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》建立適合我院藥學(xué)部門診藥房的《拆零藥品儲存、調(diào)劑質(zhì)量管理制度》。內(nèi)容包括（不限于）[2]：1）人員資質(zhì)及健康衛(wèi)生要求；2）拆零藥品效期、批次記錄要求，門診藥房拆零藥品補(bǔ)充品項(xiàng)不得為近效期（6個月以內(nèi)），藥袋上列印拆零藥品效期注意事項(xiàng)，一旦發(fā)生問題，可追溯原因并補(bǔ)救；3）隨用隨拆制度，杜絕提前拆零備用，應(yīng)以原包裝瓶存放；4）由專人負(fù)責(zé)拆零藥品的補(bǔ)充、拆零記錄及養(yǎng)護(hù)，防止已拆零藥品因光線、空氣、濕度、溫度等引起變質(zhì)；5）操作藥師培訓(xùn)制度[3-6]，對涉及藥品調(diào)劑的調(diào)配藥師、審核藥師、發(fā)藥藥師進(jìn)行多環(huán)節(jié)培訓(xùn)，在藥品調(diào)配、審核中避免差錯，在發(fā)藥過程中向患者宣導(dǎo)拆零藥品相關(guān)注意事項(xiàng)。

1．4 確定首批拆零藥品目錄

拆零原則很明確，既不能給患者帶來不必要的麻煩，又要滿足治療過程中的實(shí)際需求，前提是確保用藥安全?；诖?，高血壓、糖尿病等十大慢性病的常用藥且包裝符合單位療程的，目前暫未列入拆零小包裝藥品名單。依據(jù)《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》《藥品管理法》，瓶裝裸片不予拆零，避免藥品貯存環(huán)境因拆零而發(fā)生巨大變化導(dǎo)致藥品質(zhì)量的不可預(yù)估變化，以保證藥品質(zhì)量[7]。另外，盒裝針劑按支發(fā)放，故未列入本次拆零范圍[8]。

經(jīng)藥學(xué)部充分調(diào)研后，結(jié)合藥品包裝條件、保存條件、適應(yīng)證、用法用量、常規(guī)療程等，我院確定首批次拆零藥品限定為鋁箔包裝藥品有麻醉精神類、激素類、抗生素、止痛、止瀉、抗焦慮等81項(xiàng)品規(guī)，其中17項(xiàng)為麻醉精神類藥品[9]。

1．5 醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）涉及信息調(diào)整與測試

涉及藥品拆零的信息系統(tǒng)調(diào)整包括后臺藥品信息管理（數(shù)據(jù)庫管理）、醫(yī)囑信息管理、門診藥房藥袋設(shè)計及列印內(nèi)容調(diào)整及系統(tǒng)、流程測試與模擬演練。

藥品信息管理及醫(yī)囑信息管理可確保處方內(nèi)容依據(jù)患者病情開立合乎規(guī)定的藥品信息，患者可正常繳費(fèi)、領(lǐng)取藥品。為了確保拆零藥品質(zhì)量和患者用藥的安全有效，加強(qiáng)拆零藥品的管理尤為重要。為此，量身定制了“簡易說明書”，即具有我院特色的門診藥房藥袋。藥師將拆零藥品放入其中，藥袋上備注有該患者的個性化藥品“簡易說明書”，包括患者個人信息、就診信息、處方藥囑信息（藥品名稱、使用方法、臨床用途、副作用、注意事項(xiàng)、效期說明）、存放說明、預(yù)約回診、圖示等，便于拆零藥品的妥善存放及使用，共同為安全用藥把關(guān)[10]。

2 結(jié)果與分析

2．1 結(jié)果

2．1．1 調(diào)查問卷結(jié)果

綜合文獻(xiàn)[11-13]，確定患者對門診藥房藥品拆零滿意影響因素指標(biāo)，通過藥師討論，從藥品拆零政策了解度，獲悉我院門診藥房拆零給藥途徑，我院門診藥房藥品拆零方式接受或支持度，藥品拆零后患者費(fèi)用變化感受，門診藥房藥品拆零服務(wù)態(tài)度，門診藥房拆零給藥相關(guān)建議6個維度，同時確定各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，在各維度下明確問卷細(xì)項(xiàng)，相關(guān)細(xì)項(xiàng)采用5分制正值賦分法，構(gòu)建一套適合我院門診藥房拆零給藥的調(diào)查問卷，詳見表1。

本調(diào)研回收的266份調(diào)查問卷中，有效問卷231份，有效回收率86．84%，有效問卷中希望得到問卷反饋意見而留下個人聯(lián)系方式的患者42人。231份有效調(diào)查問卷中，綜合政策知曉率僅為2．60%；獲悉我院門診藥房拆零給藥方式中，67．96%的患者是通過就診體驗(yàn)獲悉，23．81%的患者是通過他人知曉，8．22%的患者是通過醫(yī)院／街道／媒體宣傳知曉。在我院門診藥房拆零給藥模式接受或支持度方面，77．92%的患者表示支持并接受，16．88%的患者表示無所謂，5．19%的患者持反對態(tài)度。經(jīng)與留有個人聯(lián)系方式的持反對態(tài)度患者的溝通，明確其主要源于對于拆零給藥后，不便于家中備藥，以便不時之需。這也是我院推行門診藥房拆零給藥的初衷之一，即降低家中備藥率，避免藥品資源浪費(fèi)。門診藥房拆零給藥服務(wù)態(tài)度方面，患者滿意度高達(dá)93．78%，藥師的藥事服務(wù)不隨藥品拆零而“拆零”，藥師圍繞拆零給藥的一系列服務(wù)更認(rèn)真、仔細(xì)、嚴(yán)格、規(guī)范，在接觸患者的窗口柜臺，藥師對于包括拆零藥品的取用，拆零藥品服用的說明及注意事項(xiàng)等均會特別交待患者，在確保拆零藥品質(zhì)量和患者用藥安全有效的一系列服務(wù)中，讓患者切身感受到了窗口的交互式服務(wù)。調(diào)查問卷同時還獲得了患者對我院門診藥房拆零給藥提出的相關(guān)意見，為對于是否擴(kuò)大藥品拆零品項(xiàng)，何時落實(shí)開展，以及部分患者提出的拆零藥品品項(xiàng)等問題的解決提供了參考價值。

表1 患者對我院門診藥房拆零給藥模式的評價指標(biāo)體系

2．1．2 節(jié)省費(fèi)用情況

門診藥房單張?zhí)幏讲鹆闱昂筚M(fèi)用節(jié)省情況：在執(zhí)行門診藥房藥品拆零期間，隨機(jī)選擇1張涉及拆零藥品品項(xiàng)的門診處方(見圖1)，依據(jù)處方醫(yī)囑藥品的用法用量，結(jié)合我院藥品規(guī)格、包裝量，即可計算出該患者藥品費(fèi)用較執(zhí)行藥品拆零前的費(fèi)用變化。由表2可見：1）該患者此張?zhí)幏焦补?jié)省21．26元，讓患者直觀感受到門診就診時醫(yī)藥費(fèi)用方面的降低，在不影響正常診治病的前提下降低藥占比，實(shí)惠患者，一部分程度上緩解了患者看病貴的難題；2）由于該處方含有抗生素，依據(jù)醫(yī)囑要求，合理使用抗生素，不多開、不多用，避免了因抗生素藥品的包裝量造成患者非主觀意識的家庭備藥，繼而造成后續(xù)患者可能的抗生素濫用或資源浪費(fèi)、環(huán)境污染等；3）依據(jù)《處方管理辦法》對普通處方、急診處方、慢性病處方、特殊藥品處方的單張?zhí)幏搅康囊?guī)定，該辦法門診處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，門診藥房依據(jù)此規(guī)定按處方醫(yī)囑用藥用量進(jìn)行拆零給藥，培養(yǎng)患者于療程結(jié)束前再至醫(yī)療結(jié)構(gòu)行病情反饋，以便醫(yī)師根據(jù)患者病情做出處方醫(yī)囑調(diào)整，更有利于病情緩解、治愈。

圖1 我院門診藥房拆零處方

表2 門診藥房拆零給藥個案執(zhí)行情況分析

執(zhí)行半年后拆零給藥費(fèi)用節(jié)省情況：由信息管理處后臺抓取2015年3月16日至9月16日期間門診藥房處方信息及費(fèi)用信息，處方信息包括具體的品名規(guī)格、用法用量、藥品單價、是否為拆零品項(xiàng)、拆零與否、節(jié)省片／粒數(shù)，依據(jù)以上信息計算、整理我院門診藥房執(zhí)行半年拆零給藥降低門診患者醫(yī)藥費(fèi)用信息數(shù)據(jù)。統(tǒng)計數(shù)據(jù)期間為我院剛開業(yè)且未獲得醫(yī)保資質(zhì)期間，幾乎都是自費(fèi)患者。我院首批次執(zhí)行的門診藥房拆零品項(xiàng)占我院門診藥房藥品品項(xiàng)的11．13%，而處方中涉及的拆零處方占 12．30%，平均每張拆零處方為患者節(jié)省費(fèi)用15．70元。詳見表3。

表3 我院門診藥房拆零執(zhí)行半年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果

2．1．3 反饋與調(diào)整

門診藥房執(zhí)行拆零給藥期間，收到調(diào)查問卷患者的反饋意見及與本院醫(yī)師在開立醫(yī)囑時結(jié)合療程提供的拆零包裝量意見，對符合我院拆零原則與拆零要求的，將納入門診藥房拆零給藥擴(kuò)大化第2批次的拆零目錄中，對于醫(yī)師反饋意見現(xiàn)有拆零品項(xiàng)中可能會影響患者病情的拆零包裝量，經(jīng)調(diào)研給予及時調(diào)整，如氨酚偽麻美芬片（日片）氨麻美敏片Ⅱ（夜片)，商品名為日夜百服嚀，列入我院首批次門診藥房拆零給藥目錄，且拆零包裝量為1片／粒，依據(jù)臨床反饋療程需要及包裝特點(diǎn)，自藥品信息檔中由拆零包裝量1片／粒調(diào)整為拆零包裝量3片／粒（2片／粒日片+1片／粒夜片），就該拆零品項(xiàng)保證患者病情需要，降低藥師拆零誤差等。

2．2 分析

我院地處北京市昌平區(qū)天通苑社區(qū)，該社區(qū)人口30萬，外來人口占常駐人口的51．01%[14-15]，就醫(yī)者中存在較大比例的自費(fèi)患者，對于門診實(shí)施藥品拆零，可根據(jù)患者實(shí)際病情靈活拆零配售藥品，一定程度上調(diào)整患者的就診習(xí)慣，提醒患者積極關(guān)注自身病情變化而調(diào)整藥品使用，保證患者的用藥安全，且藥品拆零能在一定程度上降低處方金額，降低藥品費(fèi)用，減輕患者尤其是自費(fèi)患者的醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)統(tǒng)計，人均拆零處方為患者節(jié)省15．70元，同時社保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可最大程度地響應(yīng)國家醫(yī)保政策，節(jié)約醫(yī)?；穑菁案噌t(yī)?；颊摺Ａ硗?，實(shí)施藥品拆零可避免由于藥品包裝量與治療量不對應(yīng)而產(chǎn)生的患者藥品購買過量而過期造成的資源浪費(fèi)、環(huán)境污染源及藥品倒賣。我院探索門診藥房藥品拆零服務(wù)模式符合國情，順應(yīng)醫(yī)改大背景和民意。

3 結(jié)語

2013年，全國“兩會”上，全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科主任溫建民教授針對藥品浪費(fèi)提交過《關(guān)于遏制藥品浪費(fèi)的提案》；2016年8月19日至20日，中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席習(xí)近平在全國衛(wèi)生與健康大會上，表示醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入深水區(qū)，到了“啃硬骨頭”的攻堅(jiān)期。我院應(yīng)積極貫徹執(zhí)行國家政策，在門診藥房實(shí)施拆零給藥試點(diǎn)，立足深化國家醫(yī)療改革政策，切實(shí)考量綠色衛(wèi)生服務(wù)，探索門診藥房拆零給藥模式，并依據(jù)民意調(diào)查、醫(yī)師反饋等多方意見，分階段、按節(jié)點(diǎn)逐步擴(kuò)大，從而逐步降低藥占比，節(jié)約藥品資源，避免浪費(fèi)，治同樣的病，買更少的藥，花更少的錢，推進(jìn)健康中國建設(shè)。

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Service M ode of Dism ounted M edicine in the Outpatient Pharm acy of the Hospital

Wang Lan,Ai Chao
(Department of Pharmacy,Tsinghua Changgeng Hospital,Beijing,China 102218)

Objective To explore the service mode of dismounted medicine in the outpatient pharmacy of the hospital．M ethods Through the investigation of policies,regulations and the public opinion,the feasibility of dismounted medicine in the outpatient pharmacy was ensured;through the establishment of dismounted medicine system in outpatient pharmacy,the first batch of dismounted medicine catalog was determined,as well as the adjustment and test of HIS information to realize the mode step by step．Resu lts 77．92% of patients expressed support and acceptance for the dismounted medicine mode in the outpatient pharmacy of the hospital．Satisfaction rate on the service was as high as 93．78% of the dismounted medicine mode．In average,12．30% of the total prescriptions were related to the dismounted medicine,and 15．70 RMB was reduced for outpatients of per dismounted medicine prescription since the implement of dismounted medicine mode in the outpatient pharmacy of the hospital half a year ago．Conclusion The implementation of dismounted medicine mode can reduce the medical expenses of patients and save medical resources．The service mode conforms to national conditions and public opinion．

health care reform;outpatient pharmacy;dismounted medicine mode;patient opinion research;medicine cost reduction

R952；R954

A

1006-4931(2017)03-0087-04

2016-10-23；

2016-11-18)

10．3969／j．issn．1006-4931．2017．03．029第一作者:王蘭，主管藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電話）010-56118624（電子信箱）wla00316＠btch．edu．cn。

艾超，主管藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電話）010-56118630（電子信箱）arronaye＠163．com。