唐圓圓，劉國(guó)霖，滕曉明

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海 201204；2. 濰坊醫(yī)學(xué)院，濰坊 261053)

·臨床實(shí)踐·

移植2枚凍融胚胎后發(fā)生3絨毛膜3羊膜囊妊娠1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

唐圓圓1， 2，劉國(guó)霖1， 2，滕曉明1*

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海 201204；2. 濰坊醫(yī)學(xué)院，濰坊 261053)

輔助生殖技術(shù)(ART)開(kāi)展以來(lái)，雙胎及雙胎以上的多胎妊娠率明顯增加。盡管限制胚胎移植數(shù)目，多胎妊娠仍處于較高水平。多胎妊娠并發(fā)早產(chǎn)、低出生體重兒等相關(guān)母胎并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高；亦增加了社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文報(bào)道1例患者移植2枚凍融胚胎后發(fā)生3絨毛膜3羊膜囊妊娠，分析其原因可能是移植周期同房后自然受孕和移植胚胎同時(shí)著床或受精卵分裂為雙絨毛膜雙羊膜囊單卵雙胎造成的，并就有關(guān)資料進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討多胎妊娠發(fā)生的可能因素，為臨床不孕癥患者實(shí)施自然周期凍融胚胎移植提供參考。

多胎妊娠； IVF-ET； 不孕癥

患者，女，33歲，因“婚后8年，未避孕未孕5年”于2014年1月來(lái)我院生殖中心就診。病史如下：結(jié)婚8年，夫妻同居，性生活正常，未避孕而未孕5年。2012年6月于外院行子宮輸卵管碘油造影(HSG)檢查示右側(cè)輸卵管通而不暢，左側(cè)輸卵管顯影不良；后于2012年9月于外院行輸卵管整形術(shù)+右側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)+子宮肌瘤剝除術(shù)等，術(shù)后病理結(jié)果顯示：右卵巢黃體囊腫伴出血，右輸卵管符合中腎管囊腫，子宮內(nèi)膜呈增生性改變。3個(gè)月后行宮腔鏡復(fù)查示宮腔形態(tài)規(guī)則，雙側(cè)輸卵管通暢。術(shù)后一直未孕。2014年1月于本院就診，平素月經(jīng)規(guī)律，3～5/26～27 d，量正常，無(wú)痛經(jīng)，基礎(chǔ)內(nèi)分泌無(wú)明顯異常；男方精液常規(guī)檢查無(wú)明顯異常。本院診斷為“輸卵管因素原發(fā)性不孕；子宮內(nèi)膜異位癥”。與患者溝通后，行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕治療。2014年1月，行長(zhǎng)方案超促排卵(COH)后共獲得9枚卵母細(xì)胞，常規(guī)IVF，有8枚受精，形成4枚可用胚胎，新鮮周期移植2枚胚胎(4/Ⅲ，8/Ⅱ)，剩余2枚行玻璃化冷凍。后復(fù)查血/尿HCG陽(yáng)性，但B超未見(jiàn)孕囊，視為生化妊娠。2014年4月，行自然周期凍融胚胎移植(FET)，移植2枚解凍胚胎未孕；2014年5月于本院宮腔鏡檢查示宮腔形態(tài)規(guī)則，后壁內(nèi)膜較厚，欠均勻，但未見(jiàn)明顯贅生物，無(wú)粘連帶，術(shù)后病理示子宮內(nèi)膜呈增生改變；2014年6月，行拮抗劑方案超促排卵后，共獲卵7枚，受精7枚，無(wú)可移植胚胎，取消周期；2014年12月17日行長(zhǎng)方案超促排卵，共獲卵9枚，受精7枚，為避免卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生，于第3天行全胚冷凍；2015年5月復(fù)診擬行自然周期FET，B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，于排卵后第2天(2015年6月6日)行FET，移植當(dāng)日解凍2枚胚胎，復(fù)蘇成功后移植(8/I，8/I)，均行激光輔助孵化。術(shù)后給予黃體酮支持治療；移植后28天檢測(cè)血清HCG水平79 155 U/L，雌二醇(E2)4 748.37 pmol/L，孕酮(P)102.01 nmol/L；移植后33 d行彩超提示：宮腔內(nèi)見(jiàn)3個(gè)孕囊，相當(dāng)于48/49/48 d左右，均可見(jiàn)胚芽及胎心搏動(dòng)；因多胎妊娠可引起嚴(yán)重的母胎并發(fā)癥，與患者溝通后，患者簽署知情同意書(shū)后于7月10日在我院行多胎妊娠減胎術(shù)，采用經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)下胚芽抽吸法選擇性減滅靠近宮頸且易于操作的1枚孕囊，手術(shù)順利，術(shù)后復(fù)查B超檢查示：宮內(nèi)早孕，雙胎存活。患者于2016年1月31日因“孕36周，雙胎妊娠，胎膜早破”行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)下2名健康女?huà)?，出生體重分別為2 060 g和2 490 g，Apgar評(píng)分均為9分，均無(wú)新生兒畸形發(fā)生。在病史回溯中，患者證實(shí)在FET術(shù)前有過(guò)性生活，具體日期不詳。

討論IVF-ET等干預(yù)措施后發(fā)生的多胎妊娠稱(chēng)為醫(yī)源性多胎妊娠，醫(yī)源性多胎妊娠發(fā)生率顯著高于自然妊娠。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在美國(guó)有近23.0%的IVF移植周期發(fā)生多胎妊娠[1]，且大部分多胎為雙胎妊娠[1-2]；而歐洲人類(lèi)生殖與胚胎學(xué)會(huì)(ESHRE)IVF監(jiān)測(cè)協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)顯示IVF及ICSI后多胎妊娠的發(fā)生率可達(dá)17.9%[3]；有數(shù)據(jù)顯示，2014年加拿大的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，輔助生殖技術(shù)(ART)后多胎妊娠率約為14.0%，冷凍周期FET三胎妊娠發(fā)生率0.4%，而新鮮周期三胎妊娠發(fā)生率為0.5%，兩者無(wú)顯著差異；在歐洲，新鮮以及冷凍周期IVF/ICSI三胎妊娠發(fā)生率分別為0.6%、0.3%[3]。目前，我國(guó)ART后多胎妊娠分娩數(shù)占所有活產(chǎn)數(shù)的1.0%左右，其中IVF/ICSI后多胎妊娠率為27.6%[4]。

多胎妊娠可導(dǎo)致母體孕產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率以及圍產(chǎn)兒患病率和死亡率增加。ART后多胎孕產(chǎn)婦出現(xiàn)圍產(chǎn)期并發(fā)癥，如妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破等顯著增高[5]；一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)多胎妊娠并發(fā)癥的研究顯示，接受ART治療的母親發(fā)生妊娠期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高[6]，雙胎的早產(chǎn)發(fā)生率是自然妊娠的1.5倍，前置胎盤(pán)為4.6倍，妊娠期糖尿病為2.2倍；IVF/ICSI多胎妊娠的子代出現(xiàn)早產(chǎn)、極早產(chǎn)、低出生體重及極低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)亦明顯偏高[7]。

分析本報(bào)告中患者移植2枚胚胎發(fā)生3絨毛膜3羊膜囊妊娠可能與如下因素有關(guān)：

1. 孕卵受精72 h內(nèi)分裂成雙絨毛膜雙羊膜囊單卵雙胎妊娠：受精后72 h內(nèi)受精卵仍處于卵裂期，每個(gè)卵裂球均具有全能性，若卵裂期胚胎受到某種因素影響，如激光輔助孵化，此時(shí)分裂的卵裂球可形成兩個(gè)獨(dú)立的受精卵、兩個(gè)羊膜囊，羊膜囊間隔有兩層絨毛膜、兩層羊膜，胎盤(pán)為兩個(gè)或一個(gè)；此種類(lèi)型占單卵雙胎的30%左右[8]。國(guó)內(nèi)亦有類(lèi)似報(bào)道，患者移植2枚胚胎后發(fā)生單卵三胎合并單卵雙胎妊娠，其移植的胚胎為卵裂期胚胎，且2枚胚胎均發(fā)生卵裂[9]。本報(bào)道中患者移植2枚卵裂期胚胎，且解凍當(dāng)日進(jìn)行輔助孵化，發(fā)生卵裂的概率成倍增加；因此不能排除其發(fā)生單卵雙胎的可能性。

2. 自然周期行FET前同房發(fā)生多胎妊娠：自然周期FET合并同房發(fā)生多胎妊娠的病例在國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道，國(guó)外有4例報(bào)道[10-13]；國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，自然周期移植1枚胚胎和自然受孕同時(shí)發(fā)生造成異卵雙胎妊娠2例[10-11]，異卵四胎妊娠2例[12-13]，均證實(shí)為異卵多胎妊娠；Osianlis等[11]分析了4 710個(gè)單胚胎移植(SET)周期，采用遺傳學(xué)中著名的溫伯格法則統(tǒng)計(jì)異性雙胞胎發(fā)生概率，來(lái)評(píng)估移植周期同房后自然受孕和移植胚胎同時(shí)妊娠的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每分娩10對(duì)雙胞胎，就有1對(duì)雙胎是自然受孕和胚胎移植同時(shí)妊娠造成的[11]；但其不足之處在于，鑒別單卵雙胎合子性的“金標(biāo)準(zhǔn)”是產(chǎn)后的基因檢測(cè)，報(bào)道中沒(méi)有使用這種診斷方法；而且該報(bào)道只分析了活產(chǎn)兒中單卵異性雙胎的發(fā)生率，并沒(méi)有研究所有雙胎妊娠的病例。本文報(bào)道的移植2枚8細(xì)胞胚胎且確認(rèn)FET治療過(guò)程中有性生活史，患者有一定概率發(fā)生類(lèi)似的情況，但由于孕早期實(shí)施了多胎妊娠減胎術(shù)以及分娩后未對(duì)胎兒基因型進(jìn)行鑒定，故不能完全明確是否是FET合并同房發(fā)生的3孕囊三胎妊娠。

3. 輔助孵化(AH)因素：AH可能是單卵雙胎發(fā)生的影響因素之一，但目前尚未達(dá)成統(tǒng)一觀點(diǎn)。Knopman等[14]報(bào)道AH可增加單卵雙胎的發(fā)生率，盡管只在卵裂期第2～3天(D2～3)胚胎中發(fā)生；Kanter等[15]的研究得出相同結(jié)論，且與囊胚相比，早期著床前胚胎更易受AH的影響。然而，日本有研究對(duì)ART妊娠結(jié)局進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的結(jié)果卻持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為胚胎的顯微操作并不影響單卵雙胎的發(fā)生率[16]。本研究中不能排除AH操作后，其中1枚胚胎卵裂形成單卵雙胎造成了三胎妊娠。推測(cè)AH增加卵裂期單卵雙胎發(fā)生的可能原因與早期卵裂球具有全能發(fā)育的潛能有關(guān)，單個(gè)卵裂球可發(fā)育為一個(gè)全胚；但至16細(xì)胞期以后，細(xì)胞的發(fā)育潛能逐漸受到限制，只有當(dāng)內(nèi)細(xì)胞團(tuán)分裂為兩半時(shí)，才可發(fā)育為完整個(gè)體。透明帶的顯微操作是否使ART患者單卵雙胎發(fā)生率增高仍需要后期多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

為減少ART后多胎妊娠的發(fā)生首要措施建議選擇SET。2016年有文獻(xiàn)報(bào)道，SET后多胎妊娠率顯著下降的同時(shí)活產(chǎn)率并沒(méi)有下降且單胎妊娠結(jié)局好[17]。加拿大有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)單胎妊娠早產(chǎn)率僅14.5%，而多胎妊娠完全丟失率高于12.0%～16.0%，且IVF/ICSI多胎出生的后代5年入院費(fèi)用是單胎的3.3倍[18]，增加了家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。IVF/ICSI后發(fā)生多胎妊娠時(shí)患者可以通過(guò)選擇性多胎妊娠減胎術(shù)來(lái)獲得更好的妊娠結(jié)局。減胎的時(shí)機(jī)對(duì)妊娠結(jié)局至關(guān)重要，雖然減胎時(shí)間過(guò)早可能有胚胎尚未被超聲探測(cè)到而漏診或錯(cuò)過(guò)自然減胎的機(jī)會(huì)，且國(guó)內(nèi)也有學(xué)者報(bào)道自然減胎的孕婦較正常妊娠者發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[19]；但目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)生殖中心行減胎術(shù)時(shí)仍?xún)A向于選擇早期減胎(孕7～10周)。本文報(bào)道的病例為3絨毛膜3羊膜囊三胎妊娠，于孕早期行減胎術(shù)后三胎減為雙胎，手術(shù)成功，順利分娩兩健康新生兒。

綜上所述，患者自然周期移植2枚凍融胚胎后發(fā)生3絨毛膜3羊膜三胎妊娠的具體原因不能確定，可能與受精卵72 h內(nèi)卵裂、AH以及自然受孕和移植胚胎同時(shí)發(fā)生等因素有關(guān)。臨床中IVF合并自然受孕的發(fā)生比較少見(jiàn)，但其可增加高序多胎(三胎或三胎以上妊娠)的發(fā)生，產(chǎn)生嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)做好患者的宣教工作，建議患者在行自然周期FET治療過(guò)程中禁止無(wú)保護(hù)的性生活，以避免可控因素造成的多胎妊娠。

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[編輯：肖曉輝]

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.01.014

2016-06-12；

2016-09-13

唐圓圓，女，山東臨沂人，碩士研究生，輔助生殖技術(shù)專(zhuān)業(yè).(*