劉清泉+黃昌俊+張東坡+任柯+劉素紅+安兆峰

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)腔內(nèi)綜合技術(shù)在治療下肢深靜脈血栓中的臨床應(yīng)用效果。 方法 回顧性分析2011年6月—2016年7月該院科收治的95例下肢深靜脈血栓形成患者行以導(dǎo)管溶栓為主的腔內(nèi)綜合治療，比較治療前后雙側(cè)下肢周徑差，采用靜脈通暢評(píng)分及靜脈通暢率對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 95例患者治療后，癥狀均得到顯著改善。治療前健患側(cè)大腿周徑差（6.83±1.62）cm，治療后健患側(cè)大腿周徑差（1.03±0.93）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療前健患側(cè)小腿周徑差（4.92±1.06）cm，治療后健患側(cè)小腿周徑差（1.06±0.99）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療前靜脈通暢評(píng)分為（8.40±1.17）分，治療后為（1.49±0.97）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。平均靜脈通暢率為（88.29±10.38）%。結(jié)論 以尿激酶加巴曲酶為主要溶栓藥物的導(dǎo)管溶栓術(shù)在治療下肢深靜脈血栓形成時(shí)明顯提高溶栓效果，聯(lián)合下腔靜脈濾器植入、一期球囊擴(kuò)張狹窄、碎栓、術(shù)中溶栓、支架植入等腔內(nèi)綜合技術(shù)，可以進(jìn)一步提高療效、降低風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 導(dǎo)管溶栓術(shù)；深靜脈血栓形成；腔內(nèi)綜合治療

[中圖分類號(hào)] R543 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）02（a）-0064-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical application effect of intracavity comprehensive technology in treatment of 95 cases of patients with deep venous thrombosis. Methods 95 cases of patients with deep venous thrombosis admitted and treated in our department from June 2011 to July 2016 were retrospectively analyzed and were treated with intracavity comprehensive technology， and the difference between bilateral lower extremity circumference before and after treatment was compared， and the treatment effect was evaluated by the vein clearance score and vein clearance rate. Results After treatment， the symptoms of 95 cases of patients were obviously improved， and the difference in the healthy and affected side thigh circumference difference before and after treatment had statistical significance[（6.83±1.62）cm vs （1.03±0.93）cm]（P<0.01）， and the difference in the vein clearance score before and after treatment had statistical significance，[（8.40±1.17），（4.92± 1.06）cm vs （1.06±0.99）cm，（8.40±1.17） marks vs（1.49±0.97） marks]（P<0.01）， and the average vein clearance rate was （88.29±10.38）%. Conclusion The catheter directed thrombolysis taking urokinase and batroxobin as the main thrombolysis drugs in treatment of deep venous thrombosis has an obvious effect， which can further improve the curative effect and reduce risks when combined with the intracavity comprehensive technologies such as inferior vena cava filter implantation， first-staged balloon dilatation angioplasty straitness， fragmentation， intraoperative thrombolysis and stent implantation.

[Key words] Catheter directed thrombolysis； Deep venous thrombosis； Intracavity comprehensive treatment

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是臨床常見疾病，近期可引起肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）[1]，嚴(yán)重者可發(fā)生猝死，遠(yuǎn)期可形成深靜脈血栓后遺癥（post-thrombosis syndrome，PTS），嚴(yán)重影響患者的肢體功能[2]。傳統(tǒng)的治療方法包括抗凝、系統(tǒng)性溶栓和手術(shù)取栓等，但均存在血栓清除不徹底、出血并發(fā)癥高、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)[3-5]。目前，導(dǎo)管溶栓術(shù)（catheter directed thrombolysis，CDT）具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、效果好等優(yōu)點(diǎn)[6]。 回顧性分析2011年6月—2016年7月該科室采用以導(dǎo)管溶栓為主的腔內(nèi)綜合技術(shù)治療下肢深靜脈血栓患者共95例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收住院深靜脈血栓病人320例，應(yīng)用腔內(nèi)綜合技術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成患者95例，其中男性66例，女性29例，年齡平均（56.0±15.2）歲，右側(cè)下肢18例，左下肢77例?；紓?cè)下肢均出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮膚張力高、凹陷性水腫等表現(xiàn)，患病時(shí)間最長(zhǎng)24 d。全組病人均行下肢深靜脈順行造影和深靜脈超聲檢查，明確DVT診斷及血栓累及范圍。

1.2 治療方法

采用依據(jù)手術(shù)適應(yīng)癥及患者意愿，同意選擇行下肢深靜脈置管溶栓術(shù)治療，及（或）下腔靜脈濾器（Vena Cava Filter，VCF）植入術(shù)或髂靜脈支架植入。右下肢均濾器植入，左下肢根據(jù)意愿選擇或不選擇放置濾器并簽字。濾器植入選擇健側(cè)股靜脈，其中右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路放置下腔靜脈濾器5例，共放置下腔靜脈濾器65例。再選入路經(jīng)患肢股靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈、腘靜脈超聲引導(dǎo)穿刺或切開進(jìn)入植入7 F血管鞘。對(duì)于放置濾器患者導(dǎo)絲試過髂總靜脈，導(dǎo)引過12 mm直徑球囊導(dǎo)管試擴(kuò)張1/2，檢測(cè)是否有狹窄、程度、范圍，采用5 F豬尾導(dǎo)管反復(fù)拖拉或球囊導(dǎo)管反復(fù)擠壓、拖曳碎栓，然后導(dǎo)管注入尿激酶（H11021256）30萬～40萬U術(shù)中溶栓，溶解較新鮮、較游離破碎血栓，可剩余較大塊、不易溶解附壁殘余血栓。根據(jù)病人病情及同意行再擴(kuò)張并一期放置12～14 mm髂靜脈支架共35例，造影顯示通暢度顯著改善，順導(dǎo)管鞘置入適當(dāng)長(zhǎng)度的unifuse溶栓導(dǎo)管插至血栓近心端。僅置入溶栓導(dǎo)管溶栓60例。術(shù)后將20萬U尿激酶融于生理鹽水50 mL中，1 h內(nèi)持續(xù)溶栓導(dǎo)管內(nèi)微量泵泵入，1次/h。同時(shí)聯(lián)合巴曲酶（H20030295）5 BU加強(qiáng)降纖作用，靜注30～50 mg肝素鈉（H11020362）全身肝素化，再從導(dǎo)管鞘內(nèi)持續(xù)肝素鈉（H11020362）750～1 000 U/h微量泵維持泵入。2次/d監(jiān)測(cè)血凝常規(guī)指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)抗凝、溶栓藥物劑量。維持纖維蛋白原指標(biāo)1.0～1.2 g/L，活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）較正常值升高1.5～2倍。每72 h深靜脈造影復(fù)查，據(jù)血栓溶解情況及D-二聚體指標(biāo)，將溶栓導(dǎo)管后撤、調(diào)整位置或拔出溶栓導(dǎo)管終止溶栓；導(dǎo)管溶栓后深靜脈造影提示髂靜脈狹窄或閉塞中16例患者二期進(jìn)行球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)，14例僅再行球囊擴(kuò)張術(shù)。44例進(jìn)行下腔靜脈濾器取出術(shù)。

1.3 療效評(píng)估

入院時(shí)及治療結(jié)束時(shí)分別于健側(cè)和患肢髕骨上緣15 cm、髕骨下緣15 cm測(cè)量大小腿周徑，計(jì)算健肢和患肢的周徑差。參考Porter制定的標(biāo)準(zhǔn)，采用靜脈通暢評(píng)分及靜脈通暢率對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估。靜脈通暢評(píng)分：患肢每段靜脈（下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段、腘靜脈）完全通暢0分，部分通暢1分，不通暢2分；靜脈通暢率=（溶栓前靜脈通暢評(píng)分-溶栓后靜脈通暢評(píng)分）/溶栓前靜脈通暢評(píng)分×100%[7-8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，療效對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)；治療前后靜脈通暢評(píng)分差異采用秩和Wilcoxon檢驗(yàn)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組95例患者中髂靜脈存在狹窄、閉塞者高達(dá)79例，占84.6%。 95例患者采用經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療為主的腔內(nèi)綜合治療后，臨床癥狀均得到顯著改善。溶栓前健患側(cè)大腿周徑差（6.83±1.62）cm，溶栓后健患側(cè)大腿周徑差（1.03±0.93）cm，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。溶栓前健患側(cè)小腿周徑差（4.92±1.06）cm，溶栓后健患側(cè)小腿周徑差（1.06±0.99）cm，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療前后均行深靜脈造影，治療前靜脈通暢評(píng)分為（8.40±1.17）分，導(dǎo)管溶栓治療后為（1.49±0.97）分，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。平均靜脈通暢率為88.29%。

發(fā)生癥狀性PE者共5例（4.61%），均予放置下腔靜脈濾器。15例導(dǎo)管溶栓治療后造影顯示濾器內(nèi)及取出濾器內(nèi)有血栓，65例放置下腔靜脈濾器，42例于溶栓結(jié)束后順利取出下腔靜脈濾器，2例濾器未取出，均有傾斜。部分濾器未取。術(shù)中及術(shù)后溶栓期間無一例PE發(fā)生，溶栓期間切口滲血5例，血尿2例，耐藥溶栓效果不好，并繼發(fā)對(duì)側(cè)肢體血栓1例。

3 討論

3.1 DVT治療的方法

治療DVT的理想目標(biāo)是迅速恢復(fù)靜脈血流，預(yù)防血栓蔓延，維持靜脈瓣功能，消除血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)，降低PE的發(fā)生率和病死率及PTS的發(fā)生率?？鼓委熓荄VT的基礎(chǔ)治療，血栓溶解率僅6%，40%患者下肢靜脈血栓可能蔓延，進(jìn)而進(jìn)展，而5年隨訪顯示，95%患者患肢肌肉泵功能衰竭與近段深靜脈瓣膜破壞。手術(shù)取栓創(chuàng)傷較大、出血較多，血栓復(fù)發(fā)率較高，臨床上手術(shù)取栓僅限于股青腫、股白腫的患者。溶栓治療分為系統(tǒng)溶栓治療和導(dǎo)管溶栓，系統(tǒng)溶栓治療是指在抗凝基礎(chǔ)上通過周圍靜脈輸注溶栓藥物的治療溶栓藥物不能深入血栓內(nèi)，只能溶解與其接觸的新鮮血栓表面，不能溶解陳舊血栓。因此，系統(tǒng)溶栓治療溶栓藥物很難迅速達(dá)到溶解靜脈內(nèi)的全部血栓、使靜脈管腔完全開放的目的。采用以CDT為主腔內(nèi)綜合技術(shù)的溶栓方法，即放置下腔靜脈濾器、患肢髂總靜脈狹窄開通球囊預(yù)擴(kuò)張1/2左右，髂股靜脈內(nèi)1～2次球囊充氣擠壓碎栓、拖曳碎栓，再尿激酶30～40萬U術(shù)中溶栓，術(shù)中造影大部分血栓溶解，部分病人一期放入支架，然后均植入溶栓導(dǎo)管，術(shù)后肝素化并導(dǎo)管溶栓，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血凝指標(biāo)。在尿激酶溶栓效果差、降纖效果差時(shí)，不是一味加大尿激酶劑量，而是聯(lián)合應(yīng)用巴曲酶，明顯提高降纖效果及溶栓療效，降低了并發(fā)癥。

3.2 CDT的優(yōu)點(diǎn)

2008年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)靜脈血栓栓塞癥抗栓、溶栓治療指南中，推薦將CDT作為急性期DVT的首選治療方法（證據(jù)級(jí)別2B）。其優(yōu)勢(shì)在于溶栓導(dǎo)管直接插入血栓部位，且高濃度的溶栓藥物經(jīng)導(dǎo)管直接灌注進(jìn)入血栓中，藥物直接與血栓接觸，顯著提高溶栓藥的接觸面積，從而使血栓得以迅速溶解。導(dǎo)管溶栓創(chuàng)傷小，可減少溶栓藥物用量、降低出血發(fā)生率，能較好地保存患肢近端深靜脈瓣膜，療效優(yōu)于手術(shù)取栓及系統(tǒng)溶栓。文獻(xiàn)報(bào)道下腔靜脈濾器植入聯(lián)合CDT 對(duì)于DVT 治療的有效率為93.33%，深靜脈通暢率為82.10%。該組95例患者經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療后，癥狀明顯改善或消失，健患側(cè)大、小腿周徑差較治療前明顯減小或消失，平均靜脈通暢率為88.29%，達(dá)到滿意的治療效果。

3.3 VCF的放置

對(duì)病例回顧性分析表明[9]，放置腔靜脈濾器可以使肺栓塞發(fā)生率下降到0%～6%，而致死性肺栓塞發(fā)生率僅為0.7%～4.0%。腔靜脈濾器置入預(yù)防DVT后致死性肺栓塞被公認(rèn)有效，且使用濾器不僅可預(yù)防肺栓塞，更為導(dǎo)管溶栓治療提供了安全保障，建議手術(shù)患者放置下腔靜脈濾器，并選擇性濾器回收。該組出現(xiàn)癥狀性PE者共5例（4.61%），均予放置下腔靜脈濾器，并行導(dǎo)管介入溶栓治療，5例溶栓治療后靜脈造影顯示濾器內(nèi)及取出濾器內(nèi)有血栓，充分說明溶栓治療中會(huì)有血栓脫落。

3.4 髂靜脈狹窄的處理

髂靜脈狹窄是下肢DVT和血栓復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。該組資料顯示深靜脈血栓發(fā)生于左下肢者為86.2%，且單純CDT溶栓治療后，高達(dá)84.6%殘留不同程度的左髂靜脈狹窄。有研究[10]報(bào)道存在左髂總靜脈狹窄者，若不處理，DVT治療后血栓復(fù)發(fā)率高達(dá)47.6%。并對(duì)大量支架成形術(shù)后病人隨訪22個(gè)月后認(rèn)為，支架術(shù)后血管長(zhǎng)期開放率高。該組51例行球囊擴(kuò)張支架植入治療，其中35例一期植入，16例二期植入，14例僅行球囊擴(kuò)張治療，均取得良好效果。出院需要規(guī)范服用華法令至少0.5～1.0年維持抗凝。

綜上所述，在治療下肢深靜脈血栓形成時(shí)以尿激酶加巴曲酶為主要溶栓藥物的CDT明顯提高溶栓效果，聯(lián)合下腔靜脈濾器植入、一期球囊擴(kuò)張髂靜脈狹窄、球囊碎栓、術(shù)中溶栓、支架植入等腔內(nèi)綜合技術(shù)，可以進(jìn)一步提高療效、降低風(fēng)險(xiǎn)，值得在臨床應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2016-11-04）

[作者簡(jiǎn)介] 劉清泉（1963.10-），男，河南漯河人，本科，主任醫(yī)師，研究方向：普外科，血管外科。