郭均聰

[摘要]目的 探討復(fù)雜性腎結(jié)石應(yīng)用超聲碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石（PCNL）聯(lián)合治療方案的療效。方法 本文收集2014年7月～2016年2月于我院實(shí)施治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者106例作對(duì)比研究，以隨機(jī)紅藍(lán)簽抽簽的方式分為兩組，各53例，其中對(duì)照組應(yīng)用開放手術(shù)治療，觀察組應(yīng)用PCNL聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療，對(duì)比分析兩組研究結(jié)果。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)均低于對(duì)照組（P<0.01），觀察組住院費(fèi)用高于對(duì)照組（P<0.01）；治療前，兩組Scr指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組治療1周、3個(gè)月Scr指標(biāo)水平均低于對(duì)照組（P<0.01），兩組治療6個(gè)月Scr指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為9.43%，顯著低于對(duì)照組的30.19%（P<0.01）；觀察組結(jié)石清除率為92.45%，明顯高于對(duì)照組的83.02%（P<0.05）。結(jié)論 臨床上針對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石處理應(yīng)用PCNL聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療方案，可取得較為理想的治療效果，提升結(jié)石排除率，臨床推廣價(jià)值較高。

[關(guān)鍵詞]腎結(jié)石；復(fù)雜性；超聲碎石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）02（a）-0089-04

[Abstract]Objective To investigate the therapeutic effect of combined therapy of ultrasound lithotripsy and pneumatic lithotripsy under percutaneous nephrolithotomy （PCNL） for complex renal calculi.Methods A total of 106 patients with complex renal calculi who were given the treatment in our hospital from July 2014 to February 2016 were collected and enrolled in this comparative study.They were evenly divided into two groups according to the random blue and red lottery draw，53 cases in each group.The control group was treated with open surgery，and the observation group was treated with PCNL combined with ultrasonic lithotripsy.The study results were compared and analyzed between the two groups.Results The blood loss during operation，operation time and length of hospital stay in the observation group were lower than those in the control group（P<0.01）.The hospitalization cost in the observation group was higher than that in the control group （P<0.01）；before treatment，there was no significant difference in Scr level between the two groups （P> 0.05）.The level of Scr in the observation group was lower than that in the control group at 1 week and 3 months （P<0.01）.There was no significant difference in Scr level between the two groups at 6 months （P>0.05）；the total complication rate of observation group was 9.43%，which was significantly lower than that of 30.19% in the control group （P<0.05）；the stone clearance rate of observation group was 92.45%，which was significantly higher than that of 83.02% in the control group （P<0.01）.Conclusion Combined therapy of PCNL and ultrasound lithotripsy in the treatment of complex renal calculi in clinical situation can achieve ideal therapeutic effect and increase the clearance rate of stones.The value of clinical promotion and application is high.

[Key words]Nephrolithiasis；Complex；Ultrasound lithotripsy；Pneumatic lithotripsy under percutaneous nephrolithotomy；Clinical efficacy

腎結(jié)石是臨床多發(fā)病、常見病之一，近年，隨著人們飲食習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，臨床腎結(jié)石的發(fā)病例數(shù)呈逐年增多趨勢(shì)。腎結(jié)石青壯年男性發(fā)病比例高于女性，而機(jī)體形成結(jié)石與多方面的因素有關(guān)，例如遺傳、種族、性別、年齡、環(huán)境等，其臨床疾病形成過程與病情具有復(fù)雜性，而臨床大多數(shù)腎結(jié)石患者的發(fā)病病因多與尿路感染、代謝異常等有關(guān)，而復(fù)雜性結(jié)石大多數(shù)指鹿角形結(jié)石，其復(fù)雜性程度則表現(xiàn)在結(jié)石的成分、形狀、大小、分布情況等方面[1]，目前復(fù)雜性腎結(jié)石仍然是臨床治療難點(diǎn)之一，近年，隨著我國微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，以經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石（PCNL）的基礎(chǔ)的治療技術(shù)已經(jīng)成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要手段，因此，本文收集我院106例復(fù)雜性腎結(jié)石作對(duì)比研究，探討PCNL聯(lián)合超聲碎石術(shù)的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本文收集2014年7月～2016年2月于我院實(shí)施治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者106例作對(duì)比研究，所選患者均經(jīng)B超、X線、KUB等檢查確診，均符合治療指征，排除心、肺等器官及凝血功能異常者，精神及認(rèn)知障礙者。以隨機(jī)紅藍(lán)簽抽簽的方式，將所有患者平均分為對(duì)照組（n=53例）和觀察組（n=53例），對(duì)照組中男38例，女15例；病程0.7～20個(gè)月，平均（6.5±1.7）個(gè)月；年齡20～75歲，中位年齡38.5歲；結(jié)石類型：異位性8例，多發(fā)性23例，鹿角形22例；雙側(cè)結(jié)石15例，左側(cè)18例，右側(cè)20例；合并腎功能不全25例。觀察組中男40例，女13例；病程0.8～19.5個(gè)月，平均（6.8±1.5）月；年齡23～75歲，中位年齡39.7歲；結(jié)石類型：異位性8例，多發(fā)性21例，鹿角形24例；雙側(cè)結(jié)石13例，左側(cè)20例，右側(cè)20例；合并腎功能不全23例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。兩組病程、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組 應(yīng)用PCNL聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療方案，首先于手術(shù)治療前，針對(duì)尿培養(yǎng)結(jié)果顯示細(xì)菌感染者，給予抗生素治療；常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉，于麻醉實(shí)施后，取截石位，于膀胱鏡或者輸尿管鏡的直視下，逆行操作，將輸尿管（F6/F5）插入患側(cè)[2]，于膀胱位置放置氣囊尿管，且對(duì)輸尿?qū)Ч芎湍蚬茏鞴潭ú僮?；將患者的體位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位，將軟枕墊于腹部腎區(qū)位置，使患者腰背呈現(xiàn)低拱形態(tài)，對(duì)患者腎臟等器官應(yīng)用超聲實(shí)施檢查，對(duì)患者結(jié)石存在的位置給予確定，且將造影劑加入輸尿?qū)Ч苤?，為定位穿刺提供條件，于B超的引導(dǎo)下，于集合系統(tǒng)刺入18G腎穿刺針（穿刺點(diǎn)位置患側(cè)位置12肋下或者11肋間、肩胛線和腋后線之間）[3]，若將穿刺針芯拔出時(shí)，流出尿液，提示可將超聲導(dǎo)絲置入；作1個(gè)0.5 cm的切口于穿刺鞘周圍位置，切口完成后，將穿刺鞘退出，應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器于超聲導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，逐漸將F8通道擴(kuò)張為F16[4]，且將塑料剝皮鞘（peel away）留置，同時(shí)，行輸尿管鏡檢查，對(duì)穿刺位置給予確認(rèn)，將通道F16應(yīng)用套疊式金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至F24，擴(kuò)張操作完成后，將腎鏡短鞘（F24）置入[5]，于擴(kuò)張器退出后，將腎鏡置入；應(yīng)用氣道彈道碎石機(jī)（EMS，第3代，參數(shù)設(shè)置：超聲能量值70%～80%，10～12 Hz）將結(jié)石擊碎，而碎石方式則根據(jù)患者結(jié)石大小、是否感染等信息進(jìn)行選擇，粉碎結(jié)石后，將結(jié)石吸出應(yīng)用超聲清石操作[6]，手術(shù)完成后，留置腎造瘺管（F14～F20）、雙J管（F5～F7），而針對(duì)因各種原因手術(shù)中斷的患者，需作二期手術(shù)治療，達(dá)到取石的目的[7]。

1.2.2對(duì)照組 應(yīng)用開放手術(shù)治療，53例取側(cè)仰臥位，針對(duì)取石方案為切開腎盂腎實(shí)質(zhì)，達(dá)到取石目的的患者，游離腎蒂、腎臟，暴露腎門（后側(cè)），作1個(gè)弧形切口沿著腎盂到腎下盞位置，取出結(jié)石，縫合、止血；對(duì)于切開腎竇內(nèi)腎盂，達(dá)到取石目的的患者，首先切口11肋間，游離腎臟，且沿輸尿管完成對(duì)腎門的游離操作，完成腎盂的鈍性分離操作，并且，將腎大盞剝離，于腎盂作1個(gè)切口（弧形），將結(jié)石取出[8-9]。

1.3觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組患者基本治療指標(biāo)（住院費(fèi)用、住院天數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間）、并發(fā)癥（術(shù)后出血、發(fā)熱、感染、尿瘺、尿道狹窄）發(fā)生情況、結(jié)石排除率。針對(duì)兩組腎功能不全者隨訪6個(gè)月，監(jiān)測(cè)患者治療期間血清肌酐（SCr）變化情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療基本指標(biāo)的比較

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），觀察組住院費(fèi)用高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組治療前后Scr水平的比較

治療前，兩組Scr指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組治療1周、3個(gè)月Scr指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），兩組治療6個(gè)月Scr指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表3）。

2.4兩組結(jié)石清除率的比較

觀察組結(jié)石清除率為92.45%（49/53），對(duì)照組結(jié)石清除率為83.02%（44/53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.1319，P=0.0420）。

3討論

臨床上大部分腎結(jié)石均無明顯癥狀表現(xiàn)，可出現(xiàn)血尿、腹脹、焦躁、嘔吐、惡心等癥狀[10]，而對(duì)于存在尿路感染的患者而言，可伴有發(fā)熱、畏寒等癥狀，而復(fù)雜性腎結(jié)石包括多種難治性結(jié)石，例如異位腎結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、鹿角形結(jié)石、巨大腎結(jié)石等[11]，大多數(shù)患者均存在腎功能不全、感染，且具有結(jié)石分散、大的特點(diǎn)，臨床處理結(jié)石難度較大。目前，臨床上治療泌尿系結(jié)石的方法主要包括3類分別為體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、開放性手術(shù)及腔內(nèi)泌尿外科結(jié)石，其中，以往臨床上常采用的開放性手術(shù)，通過切開腎，達(dá)到取石的目的，具有創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)，由于可能會(huì)對(duì)腎造成損傷[12]，因此，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，臨床上治療復(fù)雜性腎結(jié)石需要應(yīng)用一種創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，兼具高效、安全、實(shí)用的優(yōu)勢(shì)的治療技術(shù)。

本文中所探討的PCNL是目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要手段，可達(dá)到臨床對(duì)微創(chuàng)的要求，從而被逐漸取代開放手術(shù)被廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石的治療過程中，與開放手術(shù)對(duì)比，其優(yōu)勢(shì)在于清除結(jié)石率高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)低[13]，而應(yīng)用PCNL的關(guān)鍵在于工作通道的建立，與腎臟之間達(dá)到最短距離，可為術(shù)中腎盞、結(jié)石獲得更好的處理提供基礎(chǔ)條件[14]，術(shù)中B超引導(dǎo)下，完成穿刺，可預(yù)防操作誤差的發(fā)生，協(xié)助醫(yī)師建立最佳手術(shù)路徑，但是，PCNL應(yīng)用過程中，清除擊碎結(jié)石需要應(yīng)用取石鉗[15-16]，或者應(yīng)用生理鹽水沖出，因而，在一定程度上會(huì)影響結(jié)石清除率。超聲碎石術(shù)的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)在于能夠?qū)⒓?xì)小碎石清除[17]，但是，應(yīng)用于大的結(jié)石或者堅(jiān)硬結(jié)石的處理，所取得的效果較差，因而，與PCNL聯(lián)合應(yīng)用具有互補(bǔ)性，從而進(jìn)一步提升臨床清除結(jié)石率。本文研究結(jié)果顯示，觀察組各項(xiàng)基本指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），表明聯(lián)合治療方案可促進(jìn)患者早日康復(fù)，減輕患者治療痛苦，具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，臨床結(jié)石清除效果確切，同時(shí)，表2結(jié)果提示，聯(lián)合方案短時(shí)間內(nèi)改善患者腎功能的效果顯著，其臨床應(yīng)用價(jià)值明顯優(yōu)于開放手術(shù)，可作為臨床復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方案。楊敬恩[18]文獻(xiàn)研究中，實(shí)驗(yàn)組156例應(yīng)用PCNL、超聲碎石聯(lián)合治療，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間顯著短于應(yīng)用開放手術(shù)治療的對(duì)照組（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組結(jié)石清除率為91.0%，顯著低于對(duì)照組的87.5%（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出血、發(fā)熱率分別為3.9%、5.1%，顯著低于對(duì)照組的4.7%、21.9%（P<0.05），觀察組住院天數(shù)為（7.2±2.0）d，顯著短于對(duì)照組的（15.6±4.2）d（P<0.05），與該文獻(xiàn)結(jié)果相近，提示PCNL聯(lián)合超聲碎石術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，臨床上針對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石處理應(yīng)用PCNL聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療方案，可取得較為理想的治療效果，提升結(jié)石排除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，具有高效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可有效減輕患者治療痛苦，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2016-12-23 本文編輯：顧雪菲）