許歆++陳小萍

[摘要]目的 比較標準大骨瓣減壓硬膜擴大減張縫合術與顳肌黏覆術治療大面積腦梗死的效果。方法 分析我院2008年1月～2015年1月收治的大面積腦梗死患者78例的臨床資料，依據(jù)治療措施不同進行分組，治療A組（標準大骨瓣減壓硬膜擴大減張縫合術）39例和治療B組（標準大骨瓣減壓顳肌黏覆術）39例。觀察兩組患者的臨床療效、術后6個月的格拉斯哥預后評分（GOS評分）、神經(jīng)行為認知功能情況（NCSE評分）及并發(fā)癥情況。結果 兩組患者的臨床療效，術后6個月的GOS、NCSE評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療B組的并發(fā)癥發(fā)生率高于治療A組（P<0.05）。結論 標準大骨瓣減壓硬膜擴大減張縫合術與顳肌黏覆術治療大面積腦梗死均有較好的效果，但是顳肌黏覆術術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。

[關鍵詞]標準大骨瓣減壓；硬膜擴大減張縫合術；顳肌黏覆術；大面積腦梗死

[中圖分類號] R743.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（a）-0067-03

[Abstract]Objective To compare the effect of standard large bone flap decompression extradural expansion and relieving tension suture operation and temporal muscle adhesion treating large area cerebral infarction.Methods Clinical data of 78 patients with large area cerebral infarction treated by our hospital from January 2008 to January 2015 were analyzed.Patients were grouped according to different treatment measures.Treatment A group （standard large bone flap decompression extradural expansion and relieving tension suture operation） was 39 cases and treatment B group （standard large bone flap decompression temporal muscle adhesion operation） was 39 cases.Clincial effect，Glasgow outcome score （GOS） after 6 months surgery，neurobehavioral cognitive function （NCSE score） and complications in two groups were observed.Results The clinical effect and GOS，NCSE score after 6 months surgery in patients between two groups had no statistical significance （P>0.05）.The incidence rate of complications in treatment group B was higher than that of treatment group A （P<0.05）.Conclusion Standard large bone flap decompression extradural expansion and relieving tension suture operation and temporal muscle adhesion treating large area cerebral infarction have the better effect，but the incidence rate of complications for temporal muscle adhesion operation is higher.

[Key words]Standard large bone flap decompression；Extradural expansion and relieving tension suture operation；Temporal muscle adhesion operation；Large area cerebral infarction

腦梗死是臨床常見的腦血管疾病，特別是大面積腦梗死常會誘發(fā)顱內(nèi)壓升高、腦水腫，嚴重者發(fā)生腦疝危及患者生命安全[1-2]。有效治療大面積腦梗死的關鍵在于盡快處理腦組織水腫，降低顱內(nèi)壓力，從而改善腦組織血液供應，挽救缺血性半暗帶，有效預防腦疝的發(fā)生[3-4]。大面積腦梗死經(jīng)內(nèi)科保守治療無明顯效果時，采用標準大骨瓣減壓手術是一種相對有效的治療方法，其可以預防腦梗死病灶不斷擴大，降低死亡率，預防相關并發(fā)癥的發(fā)生[5]。本研究分析我院收治的大面積腦梗死患者的臨床資料，探討標準大骨瓣減壓硬膜擴大減張縫合術與顳肌黏覆術治療大面積腦梗死的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2008年1月～2015年1月收治的大面積腦梗死患者78例的臨床資料進行分析，依據(jù)治療措施不同進行分組，治療A組39例，男性24例，女性15例；年齡34～75歲，平均（42.3±10.4）歲；格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）[6]，平均（9.0±2.0）分；梗死體積200～420 cm3，平均（291.4±60.2）cm3；梗死部位：額顳葉13例，顳頂葉13例，額顳頂葉8例，額顳頂針葉5例，左腦14例，右腦25例；中線移位6～16 mm，平均（9.6±2.5）mm。治療B組39例，男性22例，女性17例；年齡33～77歲，平均（42.9±10.0）歲；GCS評分6～12分，平均（9.2±2.1）分；梗死體積210～410 cm3，平均（293.4±58.7）cm3；梗死部位：額顳葉14例，顳頂葉12例，額顳頂葉7例，額顳頂針葉6例，左腦16例，右腦23例；中線移位5～15 mm，平均（9.5±2.4）mm。納入標準：兩組患者均經(jīng)過CT或者MRI等影像學檢查確診為腦梗死，通過CT或者MRI測量顯示腦梗死面積大于單側腦中動脈供血區(qū)域的1/2～2/3，患者均通過神經(jīng)外科醫(yī)生會診確診為具有標準大骨瓣減壓術指征，顱內(nèi)壓力≥4 kPa，均通過內(nèi)科保守治療無明顯效果，處于腦疝前期，NIHSS評分>15分，入院12～48 h內(nèi)有神經(jīng)功能和意識水平降低，且GCS評分>1分。排除標準：在近期具有致殘性神經(jīng)系統(tǒng)疾病并致命性基礎疾病的患者、雙側半球大面積梗死的患者、合并嚴重肝腎功能障礙者、系統(tǒng)性出血性疾病者、凝血功能障礙者，腫瘤、外傷和動靜脈畸形誘發(fā)的腦梗死患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，兩組患者知情同意本研究。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者在氣管插管全身麻醉下采取平臥位，頭部稍偏向健側，給予常規(guī)的標準大骨瓣開顱減壓術治療。經(jīng)過顴弓上方和耳屏前方1.5 cm的位置，繞過耳廓和頂結節(jié)，經(jīng)過矢狀線的重點部位，沿著中線切開，形成一個到達發(fā)際線的切口，并且注意保護顳肌瓣血供，分離顳肌時避免損傷顳肌深動脈。切開顱骨，保持骨窗下緣和中顱底窩平行，同時咬除蝶骨嵴，形成1個10 cm×12 cm～13 cm×15 cm的骨瓣。然后將腦膜懸吊起，將其“U”形或者放射狀剪開，充分暴露頂葉、顳葉、額葉。治療A組采用標準大骨瓣減壓硬膜擴大減張縫合術進行治療，其術中不需要切除腦組織，實施內(nèi)減壓，通過人工硬膜外補片進行硬膜擴大減張縫合，重新建立顱腔的正常封閉性。治療B組采用標準大骨瓣減壓顳肌黏覆術治療，通過顯微鏡觀察，撕開側裂部位蛛網(wǎng)膜，對于側裂回流靜脈實施減壓，廣泛松解腦血管周圍蛛網(wǎng)膜。手術過程中將尼莫地平注射液（山東新華制藥股份有限公司，2 mg∶10 ml×5支，國藥準字H10950226，）50 ml溶解在450 ml生理鹽水中進行沖洗，對于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，應用適當溫度的生理鹽水反復沖洗。在撕裂的蛛網(wǎng)膜上覆蓋顳肌，硬膜緣與顳肌邊緣采用減張縫合。兩組患者均去除骨瓣，在皮下和硬膜下腔放置引流管，頭皮切口給予分層縫合。手術后給予腦細胞保護劑、氧自由基清除劑、脫水利尿劑和鈣離子拮抗劑進行基礎治療。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效 根據(jù)大面積腦梗死術后6個月采用日常生活活動能力量表評分[7-8]，根據(jù)Barthel指數(shù)評價臨床療效。Barthel指數(shù)評分>85分為痊愈，Barthel指數(shù)評分61～85分為輕度殘疾，Barthel指數(shù)評分41～60分為中度殘疾，Barthel指數(shù)評分21～40分為重度殘疾，Barthel指數(shù)評分≤20分為植物狀態(tài)，死亡。

1.3.2格拉斯哥預后評分（GOS評分）和神經(jīng)行為認知功能情況（NCSE評分） 觀察兩組患者術后6個月的GOS評分和NCSE評分。GOS評分[9-10]主要評價患者的運動、語言、睜眼情況，總分為3～15分，分數(shù)越高，患者神經(jīng)功能越好。NCSE評分[11-12]主要評價患者的意識程度、定向能力、專注能力、語言能力、結構組織能力、記憶能力、計算能力、推理能力，總分為82分，分數(shù)越高，患者神經(jīng)性認知功能越好。

1.3.3并發(fā)癥發(fā)生情況 并發(fā)癥主要包括硬膜下積液、癲癇及腦膨出。

1.4統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床療效的比較

兩組患者的臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后6個月GOS、NCSE評分的比較

兩組患者術后6個月GOS、NCSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

治療B組患者的并發(fā)癥發(fā)生率高于治療A組（P<0.05）（表3）。

3討論

一般情況下，內(nèi)科綜合治療是臨床上治療缺血性腦卒中的常用方法，但是對于病情比較嚴重的大面積腦梗死患者，內(nèi)科治療往往很難達到效果，甚至可能造成臨床癥狀加重，如發(fā)生顱內(nèi)壓升高，腦疝、顱內(nèi)水腫，甚至危及患者的生命。在內(nèi)科保守治療無效的情況下，根據(jù)影像學資料結果，可以采取標準大骨瓣開顱減壓術治療。有研究表明[13-14]，采用標準大骨瓣開顱減壓術治療大面積腦梗死，可將致殘率降低30%左右。標準大骨瓣開顱減壓術治療為充分暴露視野和清除病灶，骨窗較大，需要通過硬膜擴大減張縫合術和顳肌黏覆術進行治療，但是目前關于兩種方法效果比較的報道相對較少。

有資料顯示[15-16]，標準大骨瓣開顱減壓術聯(lián)合顳肌黏覆術可以實現(xiàn)顱內(nèi)外血管之間的間接性吻合，進而建立病灶周圍有效的側支循環(huán)，改善患者的腦缺氧狀態(tài)，促進其神經(jīng)功能恢復。標準大骨瓣減壓硬膜擴大減張縫合術可以重建硬腦膜正常解剖結構，預防血性腦脊液滲出，從而避免腦脊液刺激血管，引發(fā)腦血管痙攣，降低腦腫脹、腦水腫發(fā)生率。本研究結果顯示，兩組患者的臨床療效差異無統(tǒng)計學意義，兩組患者術后6個月GOS、NCSE評分差異無統(tǒng)計學意義，提示硬膜擴大減張縫合術和顳肌黏覆術均可有效改善大面積腦梗死患者的神經(jīng)功能，提高臨床治療效果。結果還顯示，治療B組患者的并發(fā)癥發(fā)生率高于治療A組，提示標準大骨瓣開顱減壓術聯(lián)合顳肌黏覆術可能影響正常的腦靜水壓梯度，不利于腦靜脈回流，從而增加腦脊液發(fā)生滲漏、硬膜下積液的風險。另外顳肌黏覆術還可能引起腦表面和顳肌粘連，從而造成顳肌瘢痕，誘發(fā)癲癇的發(fā)生。

綜上所述，標準大骨瓣減壓硬膜擴大減張縫合術與顳肌黏覆術治療大面積腦梗死均有較好的效果，但是顳肌黏覆術術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。

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（收稿日期：2016-12-06 本文編輯：許俊琴）