謝飛+++陳志遠(yuǎn)++曾家良+++葉勇強(qiáng)

[摘要]目的 總結(jié)Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 選取本院2008年1月～2013年12月收治的Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者60例，均經(jīng)3D-CTA檢查確診，其中早期手術(shù)（<72 h）39例，延期手術(shù)（3～10 d）21例，觀察患者的臨床療效，分析早期手術(shù)和延期手術(shù)對(duì)患者治療效果的影響。結(jié)果 早期手術(shù)組預(yù)后情況優(yōu)于延期手術(shù)組（P<0.05），未發(fā)生術(shù)后再次出血，死亡5例。結(jié)論 在Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的治療中，早期手術(shù)患者的預(yù)后明顯優(yōu)于延期手術(shù)。

[關(guān)鍵詞]Hunt-Hess分級(jí)；動(dòng)脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；早期手術(shù)；延期手術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.35 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）02（a）-0061-03

[Abstract]Objective To summarize the clinical experience of early surgical treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage with Hunt-Hess grade Ⅲ and Ⅳ.Methods 60 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage with Hunt-Hess grade Ⅲ and Ⅳ admitted in our hospital from January 2008 to December 2013 were selected.They were all confirmed by 3D-CTA examination including 39 cases of early surgery （<72 h），and 21 cases of delayed surgery （3～10 d）.The clinical curative effect of the patients was observed，and the effect of early surgery and delayed surgery on the therapeutic efficacy were analyzed.Results The situation of early surgical prognosis group was better than that of delayed surgery group（P <0.05）.No recurrence of postoperative bleeding was observed，and 5 cases were died.Conclusion In the treatment for the patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage with Hunt-Hess grade Ⅲ and Ⅳ，the prognosis of the patients receiving early surgery is significantly better than that of delayed operation.

[Key words]Hunt-Hess grade；Aneurysm；Subarachnoid hemorrhage；Early surgery；Delayed surgery

在神經(jīng)外科臨床上，蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是動(dòng)脈瘤的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其主要由動(dòng)脈瘤破裂引起[1]。一旦發(fā)生動(dòng)脈瘤性SAH，極有可能發(fā)生再次出血，患者的死亡率明顯增高[2]，是危害人類(lèi)健康既常見(jiàn)又嚴(yán)重的疾病，也是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的腦血管疾病[3-4]。近年來(lái)，神經(jīng)外科醫(yī)療技術(shù)的提高以及顯微診療器械的廣泛應(yīng)用使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的手術(shù)成功率大為提高[5-6]。但是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致SAH的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇仍然存在較為嚴(yán)重的分歧[7]。本研究回顧性分析了60例Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)動(dòng)脈瘤性SAH患者的臨床資料，分析手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式對(duì)患者治療效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2008年1月～2013年12月收治的Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)動(dòng)脈瘤性SAH患者60例，男性33例，女性27例；年齡29～74歲，平均（47.8±2.6）歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)34例；動(dòng)脈瘤部位：頸內(nèi)動(dòng)脈33例，后交通動(dòng)脈14例，前交通動(dòng)脈9例，椎基底動(dòng)脈3例，大腦前動(dòng)脈1例；單發(fā)動(dòng)脈瘤56例，多發(fā)動(dòng)脈瘤4例。本組患者的主要臨床表現(xiàn)為：頭痛51例，惡心嘔吐45例，意識(shí)障礙32例，四肢運(yùn)動(dòng)障礙11例，持續(xù)昏迷9例。60例患者根據(jù)手術(shù)（開(kāi)顱或血管內(nèi)介入）時(shí)間不同分為兩組，早期手術(shù)組39例（<24 h手術(shù)5例，24～72 h手術(shù)34例），延期手術(shù)組包括中期手術(shù)和晚期手術(shù)，共21例（中期：3～10 d手術(shù)13例；晚期：>10 d手術(shù)8例）。

1.2影像學(xué)檢查

本組患者入院后均經(jīng)3D-CTA檢查確診，使用的設(shè)備為雙源CT（SOMATOM Definition）。患者在檢查中取常規(guī)仰臥位，掃描范圍自顱頂至顱底。經(jīng)過(guò)常規(guī)掃描后，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入80 ml非離子碘造影劑，注射速率為3～4 ml/s。非離子碘造影劑將自動(dòng)追蹤觸發(fā)掃描，頸動(dòng)脈分叉處放置檢測(cè)裝置，域值設(shè)定為100 HU，延遲4～5 s。掃描條件：球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.5 s，120 kV，ref. mAs 230；探測(cè)準(zhǔn)直器32 mm×0.6 mm，螺距1.4，數(shù)據(jù)采集64 mm×0.6 mm，F(xiàn)OV 223 mm，采集矩陣512×512。重建層厚常規(guī)圖像、層距均為5 mm，血管1 mm，間隔0.75 mm。CTA圖像處理工作站為Syngo CT workplace VA11A，血管薄層重建圖像傳輸至工作站后，采用NEURO-DSA技術(shù)行自動(dòng)骨匹配減影去除顱骨后，人工去除頸動(dòng)脈與較大的靜脈竇，進(jìn)行MIP與VRT重建。

1.3治療方法

患者確診為動(dòng)脈瘤性SAH后，患者立即絕對(duì)臥床，及時(shí)給予常規(guī)治療，治療措施主要有止血、脫水補(bǔ)液、靜脈泵入尼莫地平等。

所有開(kāi)顱手術(shù)患者均在全身麻醉下行顯微鏡下手術(shù)，采用翼點(diǎn)入路，銑刀移去骨瓣，磨除蝶骨嵴使蝶骨嵴至顱底形成光滑平整的斜面?；⌒吻虚_(kāi)硬腦膜后，輕抬額葉，依次開(kāi)放嗅池、視交叉池、頸動(dòng)脈池及側(cè)裂池，逐漸釋放腦脊液，使腦組織下塌。顯微鏡下銳性解剖，顯露頸內(nèi)動(dòng)脈近心端，暴露動(dòng)脈瘤，暴露分離瘤頸后夾閉，動(dòng)脈瘤夾閉后盡量清除腦池內(nèi)積血，術(shù)中常規(guī)切開(kāi)瘤體后確認(rèn)夾閉完全，無(wú)誤夾。

血管內(nèi)介入患者采取全麻插管，取平臥位，全身肝素化處理后，經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺進(jìn)入，將微導(dǎo)管插入，根據(jù)動(dòng)脈瘤位置，調(diào)整導(dǎo)管頭至最佳位置，選擇適宜彈簧圈，在數(shù)字減影血管造影（DSA）輔助下置入彈簧圈，常規(guī)性血管內(nèi)栓塞治療，對(duì)相對(duì)寬頸、載瘤動(dòng)脈走向與瘤頸-底指向成角不理想的，采取支架或球囊輔助彈簧圈栓塞，待動(dòng)脈瘤徹底消失，載瘤動(dòng)脈通暢，結(jié)束手術(shù)后拔出導(dǎo)管、加壓包扎穿刺點(diǎn)，皮下注射低分子肝素，術(shù)后監(jiān)測(cè)凝血功能。

1.4療效判定方法

本組患者的手術(shù)療效判定采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS），具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。5分：盡管有輕度缺陷，但是基本恢復(fù)正常生活；4分：患者雖有輕度殘疾，但是可以獨(dú)立生活，且可在保護(hù)下工作；3分：患者重度殘疾，但是意識(shí)清醒，日常生活需要照料，不能自理；2分：患者為植物狀態(tài)，長(zhǎng)期昏迷不醒，去皮層或去大腦強(qiáng)直狀態(tài)；1分：死亡。療效判定標(biāo)準(zhǔn)為：1～3分計(jì)為預(yù)后不良，4～5分計(jì)為預(yù)后良好[8]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)預(yù)后良好率的比較

早期手術(shù)組預(yù)后情況優(yōu)于延期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況

本組60例患者中，未發(fā)生術(shù)后再次出血，死亡5例，其中Hunt-Hess Ⅲ級(jí)2例，早期行血管內(nèi)介入栓塞治療1例，行延期開(kāi)顱手術(shù)1例；Hunt-Hess Ⅳ級(jí)3例，均為延期手術(shù)，開(kāi)顱手術(shù)2例，血管內(nèi)介入栓塞1例，均死于嚴(yán)重呼吸衰竭。

3討論

動(dòng)脈瘤性SAH判斷病情嚴(yán)重常常按照Hunt-Hess分級(jí)（分為5級(jí)），分級(jí)越高，預(yù)后越差，Ⅲ級(jí)及以上提示病情嚴(yán)重，其中Ⅴ級(jí)處于雙瞳散大，深昏迷，術(shù)后療效不佳已經(jīng)得到公認(rèn)[9-10]，因此本研究?jī)H針對(duì)分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)進(jìn)行研究，試圖通過(guò)早期手術(shù)干預(yù)改善此類(lèi)患者的預(yù)后。

動(dòng)脈瘤性SAH的死亡率為8%～67%[11]。國(guó)內(nèi)的相關(guān)醫(yī)學(xué)報(bào)道顯示，動(dòng)脈瘤性SAH的死亡率約為50%[12]。雖然在死亡率方面國(guó)內(nèi)外的統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異較大，但是其高死亡率是顯而易見(jiàn)的，因此，動(dòng)脈瘤性SAH的早期準(zhǔn)確診斷是十分重要的。目前，在動(dòng)脈瘤性SAH的診斷中，常用的診斷技術(shù)主要有DSA、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）等，其中DSA是目前世界醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的腦血管性疾病最佳檢查方法[13]，但是由于其存在創(chuàng)傷性較大的缺陷，加之術(shù)中可能引發(fā)患者腦血管痙攣、腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以不易被患者接受[14]。同時(shí)，在患者病情危重或出血量較大的情況下，也不宜使用DSA檢查。近年來(lái)，隨著相對(duì)非侵入性血管造影診斷技術(shù)CTA的創(chuàng)新與發(fā)展，在微小或復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者的臨床診斷中應(yīng)用3D-CTA成像技術(shù)不但可以準(zhǔn)確地提供動(dòng)脈瘤與相鄰血管、骨性結(jié)構(gòu)之間的解剖關(guān)系，而且利用減影去骨成像技術(shù)可以明顯提高了成像質(zhì)量[15-16]。本組患者均經(jīng)3D-CTA檢查確診，證實(shí)CTA在診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有較高的準(zhǔn)確率，相信隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的不斷發(fā)展，其必將成為臨床診斷的常規(guī)手段之一。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界關(guān)于動(dòng)脈瘤性SAH手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一直存在爭(zhēng)議，各國(guó)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、學(xué)者從不同的研究角度出發(fā)，得出了不同的結(jié)果。在Kassel的研究中，回顧分析了3521例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的相關(guān)臨床資料，比較早期手術(shù)（0～3 d）與延期手術(shù)（7～14 d）對(duì)患者預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)后患者的再次出血率明顯低于延期手術(shù)，但是并未發(fā)現(xiàn)不同手術(shù)方式對(duì)患者預(yù)后的影響[17]。張更申等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不同Hunt-Hess分級(jí)的動(dòng)脈瘤性SAH患者而言，早期手術(shù)有利于縮短患者的住院時(shí)間，降低發(fā)生再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，但是高級(jí)別（Ⅳ～Ⅴ級(jí)）患者進(jìn)行早期手術(shù)的難度也會(huì)相應(yīng)增加，從而影響了部分高級(jí)別患者選擇早期手術(shù)進(jìn)行治療。本研究結(jié)果顯示，Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)動(dòng)脈瘤性SAH患者選擇早期手術(shù)可以明顯改善預(yù)后，這與本研究列舉的有關(guān)報(bào)道基本一致，但是在本研究中，早期手術(shù)與延期手術(shù)的劃分并不是隨機(jī)性的，研究結(jié)果的局限性較大，所以在今后的研究中需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

本研究發(fā)現(xiàn)Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)動(dòng)脈瘤性SAH患者早期手術(shù)后，腦血管痙攣、延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙是常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是患者致殘、致死的主要原因，在動(dòng)脈瘤性SAH患者的早期手術(shù)治療中，無(wú)論采取何種手術(shù)方式，都要加強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防與監(jiān)控，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，以降低患者的致殘率、致死率。

綜上所述，在Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)動(dòng)脈瘤性SAH患者的治療中，3D-CTA在診斷及手術(shù)中具有重要指導(dǎo)意義。同時(shí)，動(dòng)脈瘤性SAH患者早期手術(shù)存在一定的危險(xiǎn)性，患者術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥率較高，所以，加強(qiáng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與處理十分必要，對(duì)提高患者的總體治療效果也具有積極影響。

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（收稿日期：2016-10-18 本文編輯：許俊琴）