孫柏寒++鄭柏+黃棟+辛兵+郭開今+劉永濤

[摘要] 目的 比較零切跡頸前路椎間融合器ROI-C與傳統(tǒng)頸椎前路椎間融合器聯(lián)合鈦板治療頸椎病的臨床效果。 方法 回顧性分析徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2014年12月～2016年11月53例行頸椎前路減壓融合術(shù)治療的頸椎病患者的臨床資料，患者分為零切跡頸前路椎間融合器ROI-C組（A組，25例）和傳統(tǒng)頸椎前路椎間融合器聯(lián)合鈦板組（B組，28例）。采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分和視覺模擬量表（VAS）評(píng)分對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后功能進(jìn)行評(píng)估。記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后吞咽困難以及椎間植骨融合情況。 結(jié)果 術(shù)后隨訪3～24個(gè)月。A組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。A組術(shù)后吞咽困難發(fā)生率少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組術(shù)后JOA及VAS評(píng)分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組同時(shí)間點(diǎn)JOA和VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用零切跡頸前路椎間融合固定系統(tǒng)ROI-C治療頸椎病的療效與傳統(tǒng)頸椎前路椎間融合器聯(lián)合鈦板手術(shù)相近，但它具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后吞咽困難發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 頸椎病；ROI-C；鈦板；頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)

[中圖分類號(hào)] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）02（c）-0100-04

頸椎前路減壓椎間融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）因其可直接解除病變椎間盤及后方骨贅對(duì)頸髓或神經(jīng)根的壓迫，恢復(fù)正常的椎間高度和生理曲度，已經(jīng)作為頸椎病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-4]。近年來(lái)一種新型零切跡頸椎前路椎間融合固定系統(tǒng)ROI-C逐漸廣泛的應(yīng)用于臨床。本文旨在探討ROI-C在頸椎病治療中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年12月～2016年11月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行頸椎前路減壓椎間融合術(shù)患者53例的臨床資料，根據(jù)前路內(nèi)植物的不同分為兩組：25例行ROI-C內(nèi)固定融合為A組，28例行椎間融合器加鈦板內(nèi)固定術(shù)為B組。其中A組男11例，女14例，平均年齡（53.00±10.26）歲；B組男12例，女16例，平均年齡（53.57±10.66）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。所有患者術(shù)前均拍攝頸椎正側(cè)位片、過(guò)伸過(guò)屈位片、頸椎三維CT、MRI以明確診斷。20例患者伴有頸椎退行性表現(xiàn)，包括頸椎間盤信號(hào)減低、椎間骨贅形成等。10例MRI脊髓T2WI呈高信號(hào)，提示脊髓變性。所有患者均經(jīng)頸椎MRI證實(shí)頸髓和/或神經(jīng)根壓迫，且CT檢查未示頸椎后縱韌帶骨化、頸椎骨折、脫位等其它疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2手術(shù)方法

全部患者均仰臥位，按術(shù)前影像學(xué)病變節(jié)段取右側(cè)橫切口，經(jīng)C臂機(jī)透視確定病變椎間隙。安裝Caspar撐開器并撐開病變椎間隙。尖刀、髓核鉗切除病變椎間盤；切除后縱韌帶，顯露硬膜囊。部分病例后縱韌帶與硬膜囊粘連致無(wú)法分離，可留置部分后縱韌帶，使硬膜囊與后縱韌帶共同“漂浮”于椎管內(nèi)。

A組：減壓完畢后，選取合適型號(hào)的ROI-C融合器試模植入椎間隙，取出試模，取自身髂骨松質(zhì)骨處理成碎骨后，充填ROI-C融合器緩慢置入椎間隙；用嵌片打入器依次將兩側(cè)預(yù)彎的椎間橋形固定嵌片打入上、下椎體。同法，依次減壓擬手術(shù)的其它椎間隙。常規(guī)留置負(fù)壓引流一根，逐層關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。

B組：減壓完畢后，試模，選擇合適大小的椎間融合器，置入自體或異體骨，放入目標(biāo)椎間隙。C臂機(jī)透視下見椎間融合器位置良好，取出椎間撐開器。據(jù)減壓的范圍選擇一塊適當(dāng)長(zhǎng)度的鋼板置于椎體前緣，鉆孔，打入植骨螺釘使鋼板與椎體固定。常規(guī)留置負(fù)壓引流一根，逐層關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。

1.3 隨訪及臨床療效評(píng)價(jià)方法

所有患者均要求在術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月門診復(fù)查頸椎正側(cè)位片評(píng)價(jià)術(shù)后椎間融合情況、有無(wú)并發(fā)癥，判斷融合的參考標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)上融合節(jié)段無(wú)透亮線，融合區(qū)無(wú)骨壞死，并有骨小梁生長(zhǎng)通過(guò)融合間隙[5]。并在隨訪時(shí)進(jìn)行術(shù)后日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA）制訂的17分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及視覺疼痛模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）以分別評(píng)估術(shù)后神經(jīng)功能改善情況及疼痛緩解程度。神經(jīng)功能改善率=（隨訪JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（17-術(shù)前JOA評(píng)分）×100%[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量情況

A組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量較B組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 兩組JOA評(píng)分與VAS評(píng)分情況

A組與B組術(shù)后1、3個(gè)月及末次隨訪JOA評(píng)分較術(shù)前明顯提高（P < 0.05），A組JOA評(píng)分改善率分別25%、39%、50%，B組改善率分別為23%、37%、49%，兩組與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組術(shù)后1、3個(gè)月及末次隨訪VAS評(píng)分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組同時(shí)間點(diǎn)JOA、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后吞咽困難及隨訪情況

B組術(shù)后3例（10%）患者發(fā)生輕度吞咽困難，在隨訪中該癥狀均消失。A組無(wú)患者發(fā)生吞咽困難，兩組吞咽困難發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。所有患者術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，在術(shù)后隨訪影像學(xué)資料檢查示ROI-C頸椎融合器無(wú)松動(dòng)、移位，融合器周圍骨橋形成。截至末次隨訪，50例患者達(dá)到骨性融合，平均椎間融合時(shí)間（3.21±0.31）個(gè)月，僅3例患者因隨訪時(shí)間短（<3個(gè)月），未出現(xiàn)明顯椎間骨性融合。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

3 討論

自1955年Smith-Robison首次行ACDF以來(lái)，頸椎前路手術(shù)以直視下解除脊髓壓迫、減壓徹底等優(yōu)點(diǎn)在世界范圍內(nèi)很快得到廣泛開展。隨著前路鈦板的應(yīng)用逐漸彌補(bǔ)單純使用椎間融合器植骨融合的不足，但又出現(xiàn)了螺釘松動(dòng)、退出、斷裂，吞咽困難等與鈦板相關(guān)并發(fā)癥。ROI-C是采用零切跡理念設(shè)計(jì)，類似自鎖式頸椎融合器，能獲得椎間融合器聯(lián)合鈦板同樣的生物力學(xué)穩(wěn)定性[7-8]，其具有以下特點(diǎn)：

3.1 ROI-C具有手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)損傷小等優(yōu)點(diǎn)

傳統(tǒng)的頸椎前路鈦板內(nèi)固定時(shí)，需要先將Caspar撐開器取出，嘗試數(shù)次選擇合適長(zhǎng)度的鈦板，向手術(shù)椎間隙上、下進(jìn)一步暴露。而ROI-C行內(nèi)固定時(shí)只需將ROI-C融合器通過(guò)限深工具緩慢置入椎間隙，到達(dá)滿意位置后，用嵌片打入器依次將兩側(cè)預(yù)彎的椎間橋形固定嵌片打入上、下椎體即可。其操作僅限于手術(shù)椎間隙水平，無(wú)需再作頸前組織的進(jìn)一步分離和處理，比傳統(tǒng)前路鈦板內(nèi)固定相比，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了對(duì)頸部周圍組織的損傷。

本研究中A組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯低于B組（P < 0.05），且兩組在術(shù)后相同時(shí)間點(diǎn)的JOA，VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05），說(shuō)明ROI-C和經(jīng)典傳統(tǒng)內(nèi)植物相比可以取得同樣的手術(shù)療效，在早期可以改善患者癥狀，療效確切。

3.2 ROI-C可降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率

術(shù)后吞咽困難是頸椎前路手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，盡管大多數(shù)患者不適癥狀能在術(shù)后 3個(gè)月后有所減輕甚至消失，但是慢性吞咽困難發(fā)生率仍在3%～21%[9]。眾多學(xué)者認(rèn)為鋼板周圍形成的瘢痕包裹對(duì)吞咽困難的發(fā)生具有一定的影響作用，頸前路鋼板直接放置在食道后方，不可避免地影響到了吞咽功能，越厚的鋼板，在椎體前緣形成的切跡就越高，對(duì)食道的壓迫越嚴(yán)重，使用厚度較薄、表面光滑的鋼板可以減少吞咽困難的發(fā)生率[10-11]。ROI-C融合器采用零切跡設(shè)計(jì)，其鎖定插片內(nèi)植于手術(shù)椎間隙內(nèi)，避免了椎前占位，可降低術(shù)后吞咽困難和吞咽異物感的發(fā)生。本組中B組發(fā)生術(shù)后吞咽困難為3例，而A組無(wú)吞咽困發(fā)生，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)鈦板組，所有吞咽困難不適者在末次隨訪時(shí)癥狀均消失。

3.3 ROI-C可減少植入物引發(fā)的并發(fā)癥

在臨床工作中，傳統(tǒng)的頸前路鈦板內(nèi)固定時(shí)可出現(xiàn)一些植入物相關(guān)并發(fā)癥，如鈦板與頸椎曲度貼合不佳，鈦板位置偏斜、移位，螺釘松動(dòng)、脫落等[12-13]，并可導(dǎo)致繼發(fā)性食道、血管、神經(jīng)損傷，最嚴(yán)重的可因融合器后移壓迫頸髓致四肢癱瘓[14-20]。而本研究中ROI-C的上方采用弧形的解剖形態(tài)，可有效恢復(fù)椎間高度與頸椎前曲，鋸齒狀的外形及解剖形態(tài)以及其椎間橋形固定嵌片采用的彈性“倒刺”設(shè)計(jì)，增加了其即刻及術(shù)后穩(wěn)定性，減少應(yīng)力遮擋，避免椎間隙再次塌陷[21]。本組所有隨訪的A組（ROI-C）病例，均未出現(xiàn)與內(nèi)植物失敗相關(guān)并發(fā)癥，說(shuō)明使用ROI-C系統(tǒng)的內(nèi)植物失敗率低，使用安全性高。

綜上所述，ROI-C輔助的ACDF手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，可有效重建椎間隙高度和頸曲，植入物引發(fā)的并發(fā)癥較低，植骨融合率高等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后隨訪ROI-C組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、且術(shù)后并發(fā)癥等方面比傳統(tǒng)鈦板組手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，可成為未來(lái)替代傳統(tǒng)頸前路鈦板內(nèi)固定術(shù)式的新方法，值得推廣應(yīng)用。然而，本研究還存在樣本例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短等不足之處，ROI-C的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果與應(yīng)用優(yōu)勢(shì)仍有待進(jìn)一步大樣本試驗(yàn)的觀察研究。

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（收稿日期：2017-01-02 本文編輯：蘇 暢）