趙向輝

2016年2月，史學(xué)奇才、西安中學(xué)高三學(xué)生林嘉文，因抑郁癥跳樓自殺身亡。近兩年，林嘉文曾出版史學(xué)專著《憂樂為天下：范仲淹與慶歷新政》和《當(dāng)?shù)兰医y(tǒng)治中國：道家思想的政治實(shí)踐與漢帝國的迅速崛起》，被著名歷史學(xué)家、宋史大家李裕民教授盛贊，“他的水平，一般的博士也達(dá)不到，帶博士也帶不到他現(xiàn)在這個(gè)水準(zhǔn)”。抑郁癥引起的自殺問題成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)。

在信息化程度較高的今天，抑郁癥被大家所熟悉，但對其治療又未引起高度重視。對抑郁癥的識別率和治療率仍然較低。世界衛(wèi)生組織的多中心合作研究顯示，15個(gè)不同國家或地區(qū)的內(nèi)科醫(yī)生對抑郁癥的識別率平均為55.6%。中國上海的識別率為21%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國外水平。大多數(shù)抑郁癥狀并未引起患者、家屬及醫(yī)生的重視，而抑郁癥引發(fā)的自殺、自傷和藥物、酒精依賴問題等的治療/干預(yù)率則更低。如何早期發(fā)現(xiàn)抑郁癥，提高其識別率和治療率呢？我們可以從抑郁癥的發(fā)病特點(diǎn)、發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)及治療幾個(gè)方面進(jìn)行探討。

一、抑郁癥的發(fā)病特點(diǎn)

抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱。多數(shù)患者有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。抑郁癥大多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)年齡在20～50歲，平均發(fā)病年齡約為40歲，好發(fā)季節(jié)為秋冬季，平均病程約為6～8個(gè)月，病程的長短與年齡、病情嚴(yán)重程度以及發(fā)病次數(shù)有關(guān)。一般認(rèn)為，發(fā)作次數(shù)越多，病情越嚴(yán)重；伴有精神病性癥狀，年齡越大，病程持續(xù)時(shí)間就越長，緩解期也相應(yīng)縮短。

抑郁癥具有高發(fā)病、高復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。2004年河北省精神疾病流行病學(xué)調(diào)查，顯示抑郁癥時(shí)點(diǎn)患病率為2.7%，終生患病率為4.7%，是精神疾病中患病率最高的；農(nóng)村低于城市；女性高于男性，全球范圍內(nèi)，患抑郁癥的女性是男性的2倍?；荚摬〉哪贻p人越來越多，風(fēng)險(xiǎn)也較高，占所有自殺人數(shù)的一半。美國的有關(guān)資料顯示，抑郁癥人群中年自殺率為83.3/10萬，是一般人群的8倍。上海研究顯示，抑郁障礙患者年自殺率約為100/10萬。2/3的抑郁癥患者有過自殺想法和行為，約15%～25%患者最終自殺死亡。

抑郁癥的預(yù)后一般較好，但反復(fù)發(fā)作、慢性、老年、有心境障礙家族史、病前為適應(yīng)不良人格、有慢性軀體疾病、缺乏社會支持系統(tǒng)、未經(jīng)治療或治療不充分者，往往預(yù)后較差。大多數(shù)經(jīng)治療緩解的抑郁癥患者，在一年內(nèi)仍有30%的患者復(fù)發(fā)。下面幾個(gè)方面是影響復(fù)發(fā)的主要原因：維持治療的抗抑郁藥劑量及時(shí)間不足；生活事件和應(yīng)激；社會適應(yīng)不良；慢性軀體疾??；缺乏社會和家庭的支持；陽性心境障礙家族史。抑郁癥緩解后預(yù)防復(fù)發(fā)仍是一個(gè)重要的方面。

二、抑郁癥的發(fā)病原因

抑郁癥的發(fā)生與生物、心理和社會因素有關(guān)。研究表明，陽性家族史、生活事件、人格缺陷等因素的聯(lián)合作用可導(dǎo)致個(gè)體發(fā)生抑郁癥的危險(xiǎn)性顯著增高。目前多數(shù)認(rèn)為抑郁癥是多基因遺傳。近10年來，心境障礙的假說越來越受到重視，認(rèn)為5-羥色胺直接或間接參與調(diào)節(jié)人的心境，5-羥色胺水平降低與抑郁癥有關(guān)，而5-羥色胺水平升高與躁狂癥有關(guān)。敏感多疑、道德感過強(qiáng)、謹(jǐn)小慎微、在社交場合過分擔(dān)心會被人指責(zé)或拒絕等特質(zhì)的個(gè)體易患抑郁癥。女性應(yīng)付應(yīng)激能力低于男性，更易患本病。兒童期的不良經(jīng)歷、婚姻狀況的不滿意、低收入、重大的生活事件、嚴(yán)重軀體疾病均可導(dǎo)致抑郁發(fā)作。

某些藥物在治療過程中可引起抑郁癥反應(yīng)，其中包括某些抗精神病藥、抗癲癇藥、抗結(jié)核藥、抗高血壓藥、抗帕金森病藥、糖皮質(zhì)激素等。這些藥物在使用常規(guī)治療劑量時(shí)就可導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)抑郁癥狀或使原有抑郁癥狀加重。

三、抑郁癥的常見表現(xiàn)

抑郁癥的主要癥狀是情緒低落，感到悶悶不樂，無愉快感，重者可痛不欲生，悲觀絕望，有度日如年、生不如死之感。典型病例有早晨情緒低落較為嚴(yán)重，而到傍晚有所減輕的節(jié)律變化。其次是思維遲緩。思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍，自覺腦子好像是生了銹的機(jī)器，或像涂了一層漿糊一樣。變得優(yōu)柔寡斷、猶豫不決，甚至對一些日常小事也難以做出決定。對自己的評價(jià)降低，認(rèn)為自己毫無用處，毫無價(jià)值，嚴(yán)重者自己責(zé)備自己，有無用、無助及無望感。感到孤立無援，無法求助于他人，他人也無法幫助自己；對未來悲觀失望，對前途絕望，感到將來就像是灰色的天空，毫無希望。最后表現(xiàn)為意志活動(dòng)減退。行為緩慢，生活被動(dòng)、疏懶，不想做事，不愿和周圍人接觸交往，常獨(dú)坐一旁，或整日臥床，不想去上班，不愿外出，不愿參加平常喜歡的活動(dòng)和業(yè)余愛好，常閉門獨(dú)居、疏遠(yuǎn)親友、回避社交。嚴(yán)重時(shí)，連吃、喝、個(gè)人衛(wèi)生都不顧，蓬頭垢面、不修邊幅。嚴(yán)重的患者常伴有自傷、自殺及傷人行為，這是抑郁癥最危險(xiǎn)的癥狀，應(yīng)提高警惕。

除了以上表現(xiàn)外，抑郁癥患者會出現(xiàn)認(rèn)知功能損害及軀體癥狀等。表現(xiàn)為睡眠障礙、乏力、食欲減退、體重下降、便秘、身體任何部位的疼痛、性欲減退、陽痿、閉經(jīng)等。睡眠障礙主要表現(xiàn)為早醒，一般比平時(shí)早醒2～3個(gè)小時(shí)，醒后不能再入睡，這對抑郁癥的診斷具有特征性意義。有的表現(xiàn)為入睡困難，睡眠不深；少數(shù)患者表現(xiàn)為睡眠過多。出現(xiàn)記憶力下降，注意力障礙，警覺性增高，學(xué)習(xí)困難，語言流暢性差，空間知覺、眼手協(xié)調(diào)及思維靈活性等能力減退。這些癥狀的出現(xiàn)導(dǎo)致患者認(rèn)為是軀體疾病，去綜合醫(yī)院進(jìn)行就診，進(jìn)行了軀體檢查也沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病。反復(fù)的檢查和就醫(yī)及微小的療效，常加重患者的悲觀情緒，認(rèn)為無法治愈了。

不同的年齡階段抑郁癥也會有不同的表現(xiàn)，認(rèn)識以下的表現(xiàn)，有助于早期發(fā)現(xiàn)抑郁癥。在青少年中，如果發(fā)現(xiàn)孩子不愿意上學(xué)，學(xué)習(xí)成績下降，出現(xiàn)頭痛、胃疼和肚子痛，與伙伴和成人關(guān)系不良，出現(xiàn)攻擊行為、自殺念頭和行為；中年人出現(xiàn)煩躁易怒，心情不好，悲觀絕望，覺得生活沒有意義，對生活感到無助和絕望。貶低自己，覺得自己一無是處，自責(zé)，覺得自己對不起家人朋友，甚至感到自己有嚴(yán)重罪過，或有嚴(yán)重的不能治療的某種疾病，或一貧如洗，感到周圍世界不真實(shí)，甚至感到自己及世界已經(jīng)不存在了；老年人出現(xiàn)軀體不適癥狀如頭痛、頭昏、心悸、胸悶、全身疼痛不適、便秘、尿頻等，長期在醫(yī)院診治而各項(xiàng)檢查均未見明顯異常，治療效果不理想時(shí)，應(yīng)想到是否心理原因?qū)е乱陨习Y狀的存在。對以上這些情況應(yīng)警惕抑郁癥的可能，及時(shí)到專科醫(yī)院診治。

四、抑郁癥的治療

抑郁癥是一種病，而非單純的心理問題。應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。抑郁癥就診率低的原因一是人們沒有意識到是抑郁癥。因?yàn)樗缙诒憩F(xiàn)為失眠，軀體不適癥狀，考慮是軀體疾病，多到綜合醫(yī)院進(jìn)行診治。二是人們對精神疾病的偏見或錯(cuò)誤認(rèn)識。精神疾病仍受到社會的歧視，升學(xué)受阻，工作難尋，婚姻失敗。人們患抑郁癥后怕別人把自己當(dāng)成精神病人，不敢聲張，也不敢就醫(yī)，擔(dān)心受到歧視。三是對精神藥物的恐懼。主要是對精神藥物不了解，擔(dān)心藥物的副作用，怕對身體造成傷害。

抑郁癥在干預(yù)中最重要的一環(huán)就是對自殺和傷人行為的評估和判斷。對抑郁癥患者進(jìn)行自殺危險(xiǎn)性的評估，是預(yù)防自殺的重要一環(huán)。自殺行為往往是對現(xiàn)實(shí)困境的逃避，其行為的發(fā)生并非完全是突然和不可預(yù)測的，大多數(shù)自殺行為的發(fā)生存在一定的預(yù)兆。表現(xiàn)在：

1.通過各種途徑流露出消極、悲觀的情緒，表達(dá)過自殺意愿。反復(fù)向親友、同事打聽或談?wù)撟詺⒌姆椒?，在個(gè)人日記或微博中頻繁談及自殺話題，已暗中備好自殺用品者。另外不愿與別人討論自殺問題，有意掩蓋自殺意愿亦是一個(gè)重要的危險(xiǎn)信號。

2.近期內(nèi)有過自傷或自殺行為，既往行為是將來行為的最佳預(yù)測因子。

3.近期內(nèi)遭受了難以彌補(bǔ)的嚴(yán)重喪失性事件。

4.突然整理個(gè)人物品或?qū)憘€(gè)人意愿，向親友交代今后的安排和打算。

5.慢性難治性軀體疾病患者突然不愿接受醫(yī)療干預(yù)。

6.有自殺的家族史。

在臨床實(shí)踐中，很多抑郁癥患者的治療體會是發(fā)現(xiàn)的早，治療及時(shí)到位會得到較好的療效。應(yīng)用抗抑郁藥物治療應(yīng)系統(tǒng)規(guī)范，按醫(yī)囑服用。堅(jiān)持心理治療也非常必要。通過醫(yī)生的疏導(dǎo)，患者和家人在認(rèn)識上都會有很大改變。認(rèn)識到目前的癥狀是一種病態(tài)所致，就像感冒會發(fā)燒和咳嗽一樣，從而能夠接納自己，也就能接納自身的抑郁表現(xiàn)，心理壓力會明顯減輕，同時(shí)，也會得到家人的理解、支持和包容。家庭支持系統(tǒng)對疾病的恢復(fù)有重要的作用。

另一方面，多和家人、朋友交流溝通，學(xué)會傾訴，交流的過程也是一種很好的發(fā)泄方式。最后堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和娛樂，學(xué)會轉(zhuǎn)移注意力。安排一些有興趣的事情，把愉快的活動(dòng)列入日程，如訪友聊天、參加野餐、看電影、聽音樂、健身等。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、無抽搐電休克治療、針灸等物理治療方法，對抑郁癥也有很好的療效。對有嚴(yán)重自殺企圖的患者進(jìn)行無抽搐電休克治療會很快得到控制。

總之，抑郁癥并不可怕，關(guān)鍵在于是否能及早識別和進(jìn)行正規(guī)系統(tǒng)治療，藥物治療和心理治療同時(shí)應(yīng)用會取得滿意的療效。對自殺線索的留意和重視會預(yù)防自殺的發(fā)生，從而減少悲劇的發(fā)生。