周興蓮，韋祖元，王 玲，方 雪，龐 松，保 艷，李廣文（指導(dǎo)）

（云南省文山州中醫(yī)醫(yī)院，云南中醫(yī)學(xué)院附屬文山中醫(yī)醫(yī)院，云南 文山 663099）

益氣健脾方加味治療重癥肌無力223例

周興蓮，韋祖元，王 玲，方 雪，龐 松，保 艷，李廣文（指導(dǎo)）

（云南省文山州中醫(yī)醫(yī)院，云南中醫(yī)學(xué)院附屬文山中醫(yī)醫(yī)院，云南 文山 663099）

李廣文主任醫(yī)師用益氣健脾方加味治療重癥肌無力取得良好臨床療效，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共223例，男96例，女127例；年齡1歲2個月～78歲，平均29.8歲；小于20歲61例，20～40歲86例，41～60歲62例，61～78歲14例；病程1個月～20年，平均5年；改良Osserman分型為I型（眼肌型）92例，IIA型（輕度全身型）44例，IIB型（中度全身型）83例，III型（重度急進(jìn)型）4例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國衛(wèi)生部1995年制定《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》第2輯，①眼肌、延髓支配肌肉、呼吸肌、全身肌肉極易疲勞，早輕夕重。②可疑的骨骼肌疲勞試驗陽性。③藥物試驗陽性：新斯的明0.5～1.0mg肌內(nèi)注射，30～60min內(nèi)受累肌肉的肌力明顯好轉(zhuǎn)；騰喜龍試驗：靜脈注射2mg觀察20s，如無出汗、唾液增多、心率加快等副作用，再給8mg，1min內(nèi)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。④重復(fù)電刺激受累肌肉的運動神經(jīng)，低頻刺激（1～10Hz，通常為3Hz）或高頻刺激（10Hz以上），肌肉動作電位幅度很快遞減10%以上為陽性。⑤血清抗乙酰膽堿抗體陽性。⑥單纖維肌電圖：可見興奮傳導(dǎo)延長或阻滯，相鄰電位時間差（Jitter）值延長。

2 治療方法

益氣健脾方即補中益氣湯合四君子湯合方為基礎(chǔ)方內(nèi)服。藥用黃芪30～300g，黨參15～60g，茯苓25g，白術(shù)15g，當(dāng)歸15g，柴胡12g，陳皮12g，炙升麻12g，炙甘草5g，葛根15～150g。下垂明顯可酌加桔梗10～15g，山藥30g，大棗30g；斜視、復(fù)視明顯者加炙黃精30g，制何首烏30g，或黑芝麻30g；抬頸無力加羌活10g，姜黃10g，桑枝30g；延髓麻痹加川芎10g，蔓荊子15g，刺蒺藜15～30g。每日1劑，冷水煎沸后分4次內(nèi)服，每次約150mL。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床痊愈：臨床癥狀和體征全部消失，恢復(fù)正常工作，3個月無復(fù)發(fā)。顯效：臨床癥狀和體征大部分消失，恢復(fù)部分工作或輕工作。有效：臨床癥狀和體征有改善，一般生活可自理，但不能恢復(fù)工作。無效：臨床癥狀和體征無改善。

4 治療結(jié)果

治療2年，臨床痊愈45例，顯效132例，有效40例，無效6例，總有效率97.31%。

5 病案舉例

例1：康某，女，31歲。因“言語不清7年余”于2015年6月27日由門診以“重癥肌無力”收入院。于2008年10月無明顯誘因出現(xiàn)言語不清，稍感吞咽困難，左側(cè)眼瞼下垂。宜賓市第二人民醫(yī)院就診，診斷為“重癥肌無力”，給潑尼松50mg口服、日1次，溴吡斯的明120mg、日3次，治療2個月癥狀逐漸緩解后藥物逐漸減量，至2011年年初停服溴吡斯的明，潑尼松減至2.5mg、日1次。于2011年3月勞累后再次出現(xiàn)言語不清，潑尼松加量為20mg、日1次治療，癥狀無緩解。于11月到宜賓市第一人民醫(yī)院就診，潑尼松加量為40mg、日1次，加服環(huán)孢素4片、日2次，溴吡斯的明60mg、日3次，治療后癥狀緩解。至2012年8月停服潑尼松。2013年5月因勞累后復(fù)發(fā)，吞咽困難加重，伴飲水嗆咳，四肢無力。于7月到宜賓市第一人民醫(yī)院住院治療，給予甲潑尼龍沖擊治療及免疫球蛋白治療后四肢無力除，余癥減輕后出院。甲潑尼龍逐漸減量（初始量56mg、日1次），至2014年10月因引產(chǎn)后復(fù)發(fā)，伴眼瞼下垂，時有復(fù)視，為求中西醫(yī)結(jié)合治療到我科就診入院。臨床表現(xiàn)為左側(cè)面肌僵硬，言語不清，咀嚼、吞咽困難，納眠稍可，二便調(diào)，舌紅苔黃膩，脈細(xì)滑。查體示生命體征平穩(wěn)，言語不清，四肢肌力及肌張力正常。中醫(yī)診斷為痿證（氣虛痰阻）。西醫(yī)診斷為重癥肌無力（延髓肌型）。西醫(yī)治療用甲潑尼龍32mg、日1次，溴吡斯的明60mg、日3次。中醫(yī)治以：益氣健脾，化痰除濕。方選補中益氣湯合六君子湯加味。藥用黃芪100g，黨參60g，白術(shù)15g，茯苓25g，當(dāng)歸15g，炙升麻12g，陳皮12g，柴胡12g，炙甘草5g，葛根50g，菟絲子15g，法半夏15g。以上方為基礎(chǔ)方加減內(nèi)服，黃芪最大量加至120g，葛根60g，治療3個月后吞咽困難及咀嚼困難消除，言語不清減輕。至11月底言語不清完全消除。治療4個月癥狀完全消除，溴吡斯的明逐漸減量至2016年5月停服，甲潑尼龍于2016年12月減量為4mg、日1次治療，內(nèi)服中藥繼續(xù)給補中益氣湯合六君子湯加味，且黃芪減量為80g鞏固治療。目前病情穩(wěn)定，無不適。

按：患者在疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)過全身型，曾使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫球蛋白等治療，病情有所好轉(zhuǎn)。但在激素減量及停藥的過程中病情出現(xiàn)反復(fù)。入院時表現(xiàn)為延髓肌麻痹的言語不清、咀嚼困難、吞咽困難?！皻馓摗必灤┱麄€過程。久病脾虛不能運化水谷精微而致飲停痰聚，痰濁之邪阻滯咽喉則言語不清加重，同時出現(xiàn)吞咽及咀嚼。故脾胃氣虛與痰濁阻滯并存，治療時給予補中益氣湯補中益氣，升陽舉陷；六君子湯益氣、化痰除濕。二方合用加強了益氣健脾之效，同時具有化痰除濕之功，標(biāo)本兼治，直達(dá)病所而獲良好療效。

例2：羅某，女，11歲。因“右眼瞼下垂、復(fù)視10月”于2015年5月11日收入院?；颊哂?014年7月無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)眼瞼下垂，遮蓋瞳孔約1/2，時有復(fù)視，晨輕暮重。無四肢無力、吞咽困難、呼吸困難及咀嚼困難等癥。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科檢查無異常。行新斯的明試驗（+）。診斷為“重癥肌無力（眼肌型）”。入院臨床表現(xiàn)為右側(cè)眼瞼下垂，時有復(fù)視，晨輕暮重。納眠可，小便調(diào)，大便偏干。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。查生命體征平穩(wěn)，一般情況及精神可。右上瞼下垂，右上瞼位于4、8點位，雙眼疲勞試驗（+），雙眼平視、向下視物有復(fù)視，骨骼肌疲勞試驗陰性。中醫(yī)診斷為痿證（脾虛氣陷證）。西醫(yī)診斷為重癥肌無力（眼肌型）。用潑尼松30mg、日1次，溴吡斯的明30mg、日3次。中醫(yī)治以益氣健脾，升陽舉陷。方選補中益氣湯合四君子湯加味。藥用黃芪90g，太子參15g，茯苓15g，白術(shù)12g，當(dāng)歸12g，炙升麻10g，陳皮10g，柴胡10g，甘草3g，葛根45g，大棗15g，桔梗12g，炙黃精15g，制何首烏15g。守方內(nèi)服，黃芪加量至160g，葛根80g。治療1個月后復(fù)視消除，雙側(cè)眼瞼下垂明顯減輕。治療5個月后眼瞼下垂消除。溴吡斯的明逐漸減量于2016年1月停服，潑尼松逐漸減量于2016年3月完全停服，中藥仍以補中益氣湯合四君子湯為基礎(chǔ)逐漸減量，于2016年5月停服。隨訪8個月病情無復(fù)發(fā)。

按：患者表現(xiàn)為眼肌型的眼瞼下垂、復(fù)視。眼瞼為“肉輪”，屬脾土，脾氣虛弱無力上舉則出現(xiàn)眼瞼下垂，《諸病源候論·睢目論》謂：“目是臟腑血氣之精華”，若氣血虛弱睛明失養(yǎng)，精散則視歧，視歧而見兩物，出現(xiàn)復(fù)視。治療時當(dāng)以益氣健脾，升陽舉陷為法。給予補中益氣湯合四君子湯，二方合用加強益氣健脾之效。同時治療中選用藥對，炙黃精與制何首烏補腎養(yǎng)睛明目，長期服用使脾胃得健，氣血生化源源不絕，則病愈。

6 小 結(jié)

MG是由AChR抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫、補體參與引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的一種自身免疫性疾病。主要臨床特征為受累骨骼肌易疲勞或波動性肌無力，經(jīng)休息或應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑藥物能部分恢復(fù)。傳統(tǒng)分型分為以下4型：單純眼肌型、延髓肌型、脊髓肌型、全身肌無力型。MG的現(xiàn)代療法有膽堿酯酶抑制劑、胸腺切除術(shù)、糖皮質(zhì)激素及免疫療法、短期的血漿置換和靜脈大劑量免疫球蛋白治療等。但上述治療方法均不能治愈MG，僅用于緩解癥狀。本文病例大部分就診前均不同程度地接受過上述西醫(yī)治療，仍存在病情遷延，膽堿酯酶抑制劑作用下降或是激素減量過程中病情復(fù)發(fā)加重，甚至出現(xiàn)肌無力危象。李老師認(rèn)為MG雖有眼肌受累、延髓麻痹、脊髓麻痹等多種復(fù)雜臨床表現(xiàn)，但均屬于中醫(yī)“痿證”范疇。本病的病機關(guān)鍵為脾胃氣虛。脾主肌肉四肢，為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱，氣血生化乏源，四肢肌肉無以濡養(yǎng)則痿軟無力。頭為諸陽之會，抬頭為陽氣能布上所致，若上氣不足則抬頭無力。咀嚼、吞咽、言語均由唇、齒、舌、咽喉所司，為水谷倉廩之門戶，離不開五臟經(jīng)氣濡養(yǎng)。同時脾胃虛弱不能運化水谷精微而致痰濁內(nèi)蘊，痰濁之邪滯于咽喉、脈絡(luò)、肢節(jié)，出現(xiàn)或加重聲音嘶啞，咀嚼困難、吞咽困難等癥。故痰濁之邪即為本病的致病之源，也是致病之因。治療遵《素問·痿論》“治痿獨取陽明”之說。從而擬定益氣健脾的治療大法［1］。選用益氣健脾方對，如補中益氣湯、四君子湯、六君子湯等方對合用益氣升陽。

補中益氣湯是李東垣《脾胃論》的著名代表方，主治脾胃氣虛，勞倦內(nèi)傷、氣虛發(fā)熱及氣虛下陷的脫肛、子宮脫垂等證。有補中益氣，升陽舉陷之功。文獻(xiàn)報道，補中益氣丸可提高機體細(xì)胞活性并促進(jìn)新陳代謝［2］，使以疲勞乏力為主要表現(xiàn)的氣虛者外周血T細(xì)胞明顯上升，自然殺傷細(xì)胞活性升高［3］，脾虛者血清IgG升高［4］。補中益氣湯可調(diào)節(jié)機體的免疫功能，使MG異常的免疫應(yīng)答得以糾正，且療效與糖皮質(zhì)激素組無差異，藥物不良反應(yīng)小，治療安全有效［5］。李老師在使用本方治療本病的過程中遵古而不泥古，對方藥進(jìn)行靈活加減化裁，方中黃芪甘、微溫，歸脾、肺經(jīng)，有補氣升陽、益衛(wèi)固表、脫毒生肌、利水消腫的功效，為補氣之要藥，治療中可重用至300g。人參易黨參或北沙參至75g，白術(shù)、炙甘草健脾益氣。當(dāng)歸補血，使氣血生化有源，肌肉四肢得以濡養(yǎng)，五臟經(jīng)氣充盈。陳皮理氣。升麻、柴胡則升舉下陷之清陽。全方補氣健脾治氣虛，同時升提陽氣以求濁降清升，脾胃調(diào)和，水谷精氣生化有源，脾胃氣虛諸證可自愈。

四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，由人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草組成。方中人參補氣益胃為君藥，白術(shù)健脾燥濕為臣藥，茯苓滲濕健脾為佐藥，炙甘草和中養(yǎng)胃為使藥。組方以益氣補脾為主，伍以祛濕助運之品，補中兼行，溫而不燥，為平補脾胃之良方，有益氣養(yǎng)胃，健脾祛濕之效［6］。

補中益氣湯合四君子湯合方，方對中黃芪、黨參（方對中常將人參改為黨參）益氣升陽為君藥，白術(shù)、炙甘草健脾補中為臣藥，陳皮理氣，當(dāng)歸補血、茯苓滲濕均為佐藥，炙升麻、柴胡升清舉陽共為使藥。補中益氣湯因脾胃氣虛、清陽不升而設(shè)，而四君子湯又為治脾胃氣虛之良方。脾胃氣虛均為兩方所治之主證，故兩方相須伍用，合二為一形成方對，超越各自單方之益氣健脾之功。補中益氣湯合六君子湯合方為補中益氣湯合四君子湯加法半夏而成，合方中法半夏、白術(shù)、炙甘草健脾化痰為臣藥。補中益氣湯以益氣升陽舉陷為主，六君子湯為“氣虛痰濕內(nèi)聚之耑方”，兩方相須伍用共同增強益氣之力外，尚兼化痰除濕之功，有益氣化痰、升陽舉陷之效，治療脾虛氣陷兼痰濕證［6］。

李老師治療重癥肌無力中廣泛使用益氣健脾方療效俱佳。

［1］ 李廣文.重癥肌無力中醫(yī)實踐錄［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：53-54.

［2］ 張莉，吳進(jìn)，王莉，等.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童眼肌型重癥肌無力76例［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，17（3）：172-174，176.

［3］ 毛海燕，劉斯平，包素珍.脾虛證的實驗研究進(jìn)展［J］.浙江中醫(yī)雜志，2007，42（10）：612-614.

［4］ 羅晶，顧紅纓，徐國憲.補中益氣湯對脾虛小鼠免疫功能調(diào)節(jié)［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16（17）：2613-2615.

［5］ 董婷，李靜，楊文明，等.補中益氣湯治療重癥肌無力臨床研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（2）：212-213.

［6］ 李廣文.中醫(yī)痿病辨治心悟［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：8-12.

R255.661

B

1004-2814（2017）08-0910-02

2017-03-23

云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究自籌經(jīng)費項目（2014FZ092）。