鄧小林，宋樂明，鐘久慶，劉泰榮，彭作鋒，黃建榮，曾旻

(贛州市人民醫(yī)院 南昌大學附屬贛州醫(yī)院，江西贛州341000)

可測壓輸尿管吸引鞘系統(tǒng)在輸尿管鏡吸引取石術(shù)中的應用效果觀察

鄧小林，宋樂明，鐘久慶，劉泰榮，彭作鋒，黃建榮，曾旻

(贛州市人民醫(yī)院 南昌大學附屬贛州醫(yī)院，江西贛州341000)

目的觀察輸尿管中下段石街或結(jié)石患者輸尿管鏡吸引取石術(shù)中應用可測壓輸尿管吸引鞘系統(tǒng)的效果。方法選擇17例輸尿管中下段石街或結(jié)石患者，用可測壓輸尿管吸引鞘系統(tǒng)行智能監(jiān)控腔內(nèi)壓力的輸尿管鏡吸引取石術(shù)。觀察手術(shù)效果及并發(fā)癥等情況。結(jié)果16例一期置入可測壓輸尿管吸引鞘并成功實施智能監(jiān)控腔內(nèi)壓力的輸尿管鏡吸引取石術(shù)，1例因置入可測壓輸尿管吸引鞘失敗改為普通輸尿管鏡碎石術(shù)。16例術(shù)中腔內(nèi)壓力均控制在20 mmHg以內(nèi)，手術(shù)時間為(48.2±12.9)min，清石率為100%。術(shù)中均未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后2例發(fā)生Clavien Ⅰ級并發(fā)癥，1例發(fā)生Clavien Ⅱ級并發(fā)癥。結(jié)論輸尿管中下段石街或結(jié)石患者行輸尿管鏡吸引取石術(shù)中應用可測壓輸尿管吸引鞘系統(tǒng)效果較好。

輸尿管結(jié)石；石街；輸尿管吸引鞘系統(tǒng)；輸尿管鏡吸引取石術(shù)；腔內(nèi)壓力

輸尿管鏡碎石術(shù)是目前輸尿管中下段結(jié)石的首選術(shù)式。但術(shù)中因液體流出通道細長，容易出現(xiàn)腎盂內(nèi)高壓。當腎盂內(nèi)壓超過35 mmHg時，腎盂淋巴結(jié)和腎盂靜脈可出現(xiàn)返流，引起灌注液體、細菌、內(nèi)毒素等吸收入血，導致發(fā)熱、全身炎癥反應綜合征、膿毒血癥等并發(fā)癥，甚至腎功能損害[1～4]。對于較長的輸尿管中下石街或結(jié)石如采取輸尿管鏡碎石術(shù)，大大增加了腎盂內(nèi)反流以及其他手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，在Peel- away鞘中應用負壓吸引技術(shù)能降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓，顯著提高手術(shù)效果和安全性[5～8]。2015年4月～2016年1月，我們在此基礎(chǔ)上將壓力傳感設(shè)備和壓力反饋控制技術(shù)結(jié)合，設(shè)計了可測壓輸尿管吸引鞘系統(tǒng)并用于行輸尿管鏡吸引取石術(shù)的輸尿管中下段石街或結(jié)石患者，取得了較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期贛州市人民醫(yī)院收治的輸尿管中下段石街或結(jié)石患者17例，男9例、女8例，年齡24～71歲、平均42.7歲。體外沖擊波碎石術(shù)后石街形成10例，輸尿管石街長度2.9～6.3 cm、平均4.8 cm；輸尿管中下段結(jié)石7例，結(jié)石最大徑1.9～3.7 cm、平均2.7 cm。

1.2 可測壓輸尿管吸引鞘系統(tǒng)設(shè)計和制作 該系統(tǒng)包括醫(yī)用灌注吸引平臺(專利號ZL201420055766.5)和可測壓輸尿管吸引鞘(專利號201420055134.9)。灌注吸引平臺顯示器上可設(shè)定灌注流量、控制壓力值、警戒壓力值和極限值，平臺主控單元通過壓力反饋調(diào)節(jié)腔內(nèi)負壓吸引壓力，平臺共有4個模式，分別為全自動(灌注、吸引、壓力監(jiān)測、壓力反饋控制)、半自動(壓力監(jiān)測、灌注)、單純灌注、單純吸引模式，能實時顯示監(jiān)測的腔內(nèi)實際吸引壓力和腎盂內(nèi)壓力?？蓽y壓輸尿管吸引鞘內(nèi)徑12F，外徑14F，長度20～35 cm，透明材質(zhì)，前端內(nèi)置壓力感受器，后端有兩個連接通道，分別連接至負壓吸引裝置及壓力監(jiān)測反饋裝置，其中負壓吸引通道可自動吸出結(jié)石，壓力監(jiān)測反饋通道可監(jiān)測與自動反饋調(diào)節(jié)腔內(nèi)壓力。該系統(tǒng)通過鞘采集的壓力反饋至主控單元，智能調(diào)節(jié)腔內(nèi)負壓吸引壓力，使腔內(nèi)壓力維持在設(shè)定的腔內(nèi)壓力值。當結(jié)石粉末堵塞、壓力感受器緊貼腔內(nèi)黏膜等導致腔內(nèi)壓力超過警戒壓力值時，平臺報警；若腔內(nèi)壓力超過極限值，平臺自動停機。

1.3 輸尿管鏡吸引取石術(shù)及可測壓輸尿管吸引鞘系統(tǒng)應用方法 患者全身麻醉，取截石位。于小兒輸尿管硬鏡直視下置入0.032英尺斑馬導絲至結(jié)石遠端，退鏡；以斑馬導絲置入12/14F可測壓輸尿管吸引鞘作為工作通道，沿鞘置入硬性輸尿管鏡，將鞘的壓力傳感通道和吸引通道連接至灌注吸引平臺；將測壓傳感系統(tǒng)注水后校零。灌注吸引平臺選擇全自動模式，設(shè)定灌注流量為50～150 mL/min、控制壓力值為-15～2 mmHg、警戒壓力值為20 mmHg、極限值為30 mmHg。術(shù)中采用直徑550 μm的科醫(yī)人光纖碎石(功率設(shè)置為1.0～2.0 J/20～30 Hz)。碎石過程中，碎石顆粒通過鏡鞘間隙自動吸出，大于鏡鞘間隙但小于鞘內(nèi)徑的碎石顆粒通過退鏡負壓吸出，術(shù)后常規(guī)留置4.6F雙J管4周。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄者改普通輸尿管鏡術(shù)；輸尿管鏡鞘置入失敗的女性患者，在導絲引導下置入12/14F筋膜擴張器擴張。

2 結(jié)果

1例輸尿管下段結(jié)石(2.1 cm×4 cm)男性因置入可測壓輸尿管吸引鞘失敗改為普通輸尿管鏡碎石術(shù)，手術(shù)時間為59.1 min。16例一期置入可測壓輸尿管吸引鞘系統(tǒng)并成功實施智能監(jiān)控腔內(nèi)壓力的輸尿管鏡吸引取石術(shù)，術(shù)中腔內(nèi)壓力均控制在20 mmHg以內(nèi)，術(shù)中視野清晰，均一期完成輸尿管內(nèi)結(jié)石清除，清石率為100%，手術(shù)時間為(48.2±12.9)min。術(shù)中均未出現(xiàn)輸尿管穿孔、黏膜撕脫及大出血等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪無輸尿管狹窄發(fā)生。術(shù)后發(fā)生Clavien Ⅰ級并發(fā)癥2例(發(fā)熱1例，惡心、嘔吐1例)，發(fā)生Clavien Ⅱ級并發(fā)癥1例(高血壓)，未發(fā)生膿毒血癥等Clavien Ⅲ～Ⅴ級并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管鏡碎石術(shù)中腎盂內(nèi)高壓一直是臨床處理的難題。我們研發(fā)的可測壓輸尿管吸引鞘系統(tǒng)，包括醫(yī)用灌注吸引平臺和可測壓輸尿管吸引鞘[9～11]。具有以下優(yōu)點：①輸尿管鞘后端有一個通道連接負壓吸引管，使得術(shù)中結(jié)石顆粒能通過鏡鞘間隙吸出，大于鏡鞘間隙但小于鞘內(nèi)徑的碎石顆粒無需套石籃，可通過退鏡負壓吸出，能在鈥激光碎石的同時高效率地自動吸引出結(jié)石，清石率高；②后端另一個通道連接壓力監(jiān)測與反饋平臺，能監(jiān)測、自動控制和自動反饋調(diào)節(jié)腎盂內(nèi)壓力；③能滿足連續(xù)碎石所需的灌注流量，保證術(shù)中視野清晰，提高碎石效率和縮短手術(shù)時間；能設(shè)定手術(shù)需要腎盂內(nèi)控制壓力值、警戒值、極限值；④能接收輸尿管鞘傳來的腔內(nèi)壓力值，同時根據(jù)設(shè)定的腎盂內(nèi)控制壓力值通過壓力反饋控制裝置自動調(diào)節(jié)負壓吸引，使腎盂內(nèi)壓力均在設(shè)定的安全范圍；當系統(tǒng)遇到各種原因?qū)е碌哪I盂高壓超過警戒值時報警提示，超過腎盂內(nèi)壓力極限值時自動停機；⑤能夠?qū)崟r動態(tài)顯示各參數(shù)并儲存記錄[12]。

本組16例一期置入可測壓輸尿管吸引鞘系統(tǒng)并成功實施智能監(jiān)控腔內(nèi)壓力的輸尿管鏡吸引取石術(shù)，術(shù)中腔內(nèi)壓力均控制在安全范圍；平均手術(shù)時間為48.2 min，達到Schuster等[13]建議的輸尿管鏡碎石術(shù)控制時間。術(shù)后無Clavien Ⅲ～Ⅴ級并發(fā)癥發(fā)生；未出現(xiàn)輸尿管穿孔、黏膜撕脫及大出血等并發(fā)癥。證實該系統(tǒng)用于輸尿管鏡吸引取石術(shù)治療輸尿管中下段石街或結(jié)石可順利清除結(jié)石，術(shù)中可控制腔內(nèi)壓力，避免輸尿管穿孔、黏膜撕脫及大出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] Xu Y, Min Z, Wan SP, et al. Complications of retrograde intrarenal surgery classified by the modified Clavien grading system[J]. Urolithiasis, 2017.[Epub ahead of print]

[2] Komori M, Izaki H, Daizumoto K, et al. Complications of flexible ureteroscopic treatment for renal and ureteral calculi during the learning curve[J]. Urol Int, 2015,95(1):26- 32.

[3] Berardinelli F, De Francesco P, Marchioni M, et al. Infective complications after retrograde intrarenal surgery: a new standardized classification system[J]. Int Urol Nephrol, 2016,48(11):1757- 1762.

[4] Fan S, Gong B, Hao Z, et al. Risk factors of infectious complications following flexible ureteroscope with a holmium laser: a retrospective study[J]. Int J Clin Exp Med, 2015,8(7):11252- 11259.

[5] Yang Z, Song L, Xie D, et al. Comparative study of outcome in treating upper ureteral impacted stones using minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with aid of patented system or transurethral ureteroscopy[J]. Urology, 2012,80(6):1192- 1197.

[6] Song L, Chen Z, Liu T, et al. The application of a patented system to minimally invasive percutaneous nephrolithotomy[J]. J Endourol, 2011,25(8):1281- 1286.

[7] Deng X, Song L, Xie D, et al. Predicting outcomes after minimally percutaneous nephrolithotomy with the aid of a patented system by using the guy′s stone score[J]. Urol Int, 2016,97(1):67- 71.

[8] Deng X, Song L, Xie D, et al. A novel flexible ureteroscopy with intelligent control of renal pelvic pressure: an initial experience of 93 cases[J]. J Endourol, 2016,30(10):1067- 1072.

[9] Zhu X, Song L, Xie D, et al. Animal experimental study to test application of intelligent pressure control device in monitoring and control of renal pelvic pressure during flexible ureteroscopy[J]. Urology, 2016,91(242):e11- e15.

[10] Deng X, Song L, Xie D, et al. Suctioning flexible ureteroscopy with automatic control of renal pelvic pressure: a porcine model[J]. Int J Clin Exp Med, 2016,9(3):6563- 6568.

[11] 鄧小林，宋樂明，鐘久慶，等.可智能監(jiān)控腎盂內(nèi)壓的輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)的臨床應用[J].中華泌尿外科雜志，2016，37(5)：385- 388.

[12] Deng X, Song L, Xie D, et al. Suctioning flexible ureteroscopy with automatic control of renal pelvic pressure[J]. J Urol, 2015,195(4):e782- e782.

[13] Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, et al. Complications of ureteroscopy: analysis of predictive factors[J]. J Urol, 2001,166(2):538- 450.

江西省科技計劃項目(20152ACG70009)。

宋樂明(E- mail： slm631@sina.cn)

10.3969/j.issn.1002- 266X.2017.36.016

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1002- 266X(2017)36- 0052- 02

2016- 07- 26)