楊新偉

上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海 200071)

·名老中醫(yī)經驗·

陸德銘教授辨治乳癰經驗擷萃*

楊新偉

上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海 200071)

目的：總結陸德銘教授治療乳癰的臨床思路與經驗。方法：通過跟師隨診、病案分析、文獻學習等方式，學習總結陸德銘教授治療乳癰的臨床思路與經驗。結論：陸德銘教授治療乳癰強調未病先防、治病求因、溫通為要，治療上采取內外結合的方法，力求消散，對于乳房慢性僵塊，偏重于活血散結。并列醫(yī)案一則，以資佐證。

陸德銘教授是我國著名的中醫(yī)外科學專家，1995年被評為上海市名中醫(yī)，是全國第二、三、四、五批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承班指導老師，師從滬上外科大家顧伯華先生，并深得其真?zhèn)?。陸師從事中醫(yī)外科臨床、科研、教學工作五十余年，在中醫(yī)藥治療乳房病、甲狀腺病、皮膚病、瘡瘍病等領域享有盛名。余有幸跟師侍診，略有感悟，茲將陸師治療乳癰的經驗總結一二，以饗同道。

1 未病先防，治病求因 中醫(yī)乳癰一病相當于西醫(yī)的急性乳腺炎，是產后女性最常見的急性化膿性乳房疾病，有研究顯示產褥期乳腺炎的發(fā)生率為4.3%[1]。乳癰初期表現(xiàn)為乳房結塊，紅腫熱痛，部分患者伴有發(fā)熱等全身癥狀，如診治不當或病情進一步發(fā)展可導致乳房膿腫，膿腫大者需切開排膿并停止哺乳，給產婦和家庭都帶來極大痛苦和不便，也給臨床治療帶來一定的困難[2]。

陸師認為，哺乳是乳房最基本最主要的生理功能，女子產后，乳房即開始分泌乳汁以哺育嬰兒，如無特殊原因，大部分產婦均可正常哺乳而不至于發(fā)生乳癰；且大部分導致乳癰發(fā)生的病因都是可以預知、預防的，如果能夠在發(fā)病之前或者發(fā)病之初及時去除這些誘因，則可以大大降低乳癰的發(fā)病機率，或使其在初期即得以消散。總結陸師多年臨床經驗，我們認為乳癰常見誘因及其預防措施不外乎以下幾種:①先天性乳頭凹陷。對于此類患者應囑其孕中后期開始每日清潔牽拉乳頭，糾正乳頭凹陷；如重度乳頭凹陷無法糾正，導致嬰兒不能正常吸吮者，則采取手法排乳或者借助吸奶器等其他方法排出積乳。②乳頭破損。囑患者孕后期開始每日清潔擦拭乳頭，增加乳頭皮膚的耐磨損能力，哺乳期一旦發(fā)生乳頭腫脹或局部皮膚破損，應暫停哺乳，保持乳頭清潔并適量外涂麻油、蛋黃油、青黛膏等生肌潤膚藥物以盡快修復創(chuàng)面，并及時排出積乳。③乳竅不通。初產婦常見因乳竅不通、乳汁淤阻導致乳房脹痛者，可以通過盡早吸吮、熱敷、手法按摩、藥物內服等多種方法疏通乳絡，乳絡通則乳汁暢、腫痛消。④乳汁淤積。如乳母乳汁多而嬰兒少飲，則應于每次哺乳后排空乳汁，以防外邪從乳孔侵入與積乳搏結成癰。另外還應囑乳母保持心情舒暢、避免膏粱厚味累進、養(yǎng)成良好的生活習慣和哺乳習慣、保持嬰兒口腔清潔等等。陸師一再強調，臨床診治乳癰患者一定要有“治未病”的理念，未病先防、即病防變，詳詢病史、悉心指導，預防疾病的發(fā)生、發(fā)展以及反復發(fā)作，平時也要積極利用各種機會進行相關的科普宣傳和健康宣教，提高患者的醫(yī)學素養(yǎng)，引起患者對本病的重視，預防疾病的發(fā)生；陸師的觀點充分體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的思想以及“治病求本”的優(yōu)勢特色。

2 內外結合，力求消散 外科疾病，以消為貴，消法是運用各種治法方藥使腫瘍在初起階段得以消散的治療大法，為一切外科疾病初起的治療總則，此法亦適用于乳癰初起。清代著名醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案·瘡瘍》中說：“大凡瘍證雖發(fā)于表，而病根則在于里，能明陰陽虛實寒熱，經絡腧穴，大癥化小，小癥化無，善于消散者，此為上工?！币虼顺跗谙⒁恢笔峭饪漆t(yī)家追求的最高境界。外治法在乳癰的治療中也占有重要的地位，正如清代先賢吳師機在《理瀹駢文》中指出：“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者法耳。”陸師認為，凡乳癰初起、乳房結塊疼痛、體熱不顯者，在外科理論指導下，內外結合，辨證施治，必能促其早期消散于無形；若不能明察病情，失治誤治，則導致疾病進展，釀腐成膿，甚為可惜。

臨床具體應用時，對于乳癰初起者，內治陸師多采用瓜蔞牛蒡湯加減內服，以疏肝清胃、通乳消腫，臨證加減時則酌加鹿角霜、路路通以溫經通絡下乳，加當歸、益母草以養(yǎng)血活血，大便干結者加柏子仁、郁李仁以潤腸通便，夜寐不安者加酸棗仁、朱茯神以養(yǎng)心安神，總之要靈活加減，以通為順；外治陸師則以手法按摩與藥物外敷相結合，首先通過局部熱敷加手法按摩以排除積乳，再加外用藥物如金黃散、玉露散等金銀花露調敷，或直接使用金黃膏、玉露膏等局部敷貼，使藥效直達病所，以達到消腫止痛、通乳消塊的目的。上法內外結合，相得益彰，促使乳房結塊在早期即得以迅速消散。若病情進展，至中期成膿者，陸師認為應及時切開排膿，佐以內托，促使膿毒外泄，預防瘡周結塊不散。后期膿盡肉長者，則應生肌收口，并佐以健脾和胃、補益氣血，使患者早日康復、恢復哺乳。

3 產后虧虛，溫通為要 乳癰初起，多表現(xiàn)為乳房結塊、紅腫熱痛，或常伴發(fā)熱、口干、便秘、溲赤、苔黃膩、脈弦數等一派實熱之象，根據辨證施治的原則，此時應采用清熱解毒、養(yǎng)陰通下的治法方藥。然陸師認為，本病雖表現(xiàn)為一派熱象，但用藥卻不可一味過用寒涼。究其原因，一則因婦人生產，耗氣傷血，可謂“產前一盆火，產后一盆冰”，雖在外表現(xiàn)為熱象，于內仍有虛寒，如過投寒涼，凝滯氣血，不但會導致乳房部結塊難消難潰，最終形成乳房僵塊，還可能導致惡露不化、淋漓不凈，瘀血殘留胞宮；二則因苦寒之品雖可清熱解毒、瀉火消腫，然苦寒亦可傷脾敗胃，阻礙脾胃運化水谷，影響乳汁以及氣血的化生，故如見治后乳房結塊雖消，乳汁明顯減少者，或見潰后瘡口日久難愈者，皆為脾胃受損故也，此非病家失于調養(yǎng)，實則醫(yī)之責也。宋·《圣濟總錄》產后妒乳中說：“……氣血流行，則上為乳汁，下為月水，上下通達，不失常度，是為平人?！惫赎憥煆娬{，乳癰初起熱象明顯者，清熱宜適當選用牛蒡子、天花粉、玄參、連翹等甘寒清熱之品，同時酌加鹿角霜、當歸、益母草等以溫經通絡，配合姜半夏、陳皮、懷山藥等以顧護脾胃，標本兼顧，不留后患。

4 慢性僵塊，活血散結 如乳癰初起過用寒涼中藥，或大量使用抗生素，雖身熱減退、局部腫痛減輕，但仍有部分患者遺留局部結塊，日久難消，中醫(yī)稱之為“乳房僵塊”[3]。對乳房僵塊的治療，西醫(yī)多建議局部熱敷，長期隨訪，必要時手術切除腫塊，以求徹底治療或明確診斷。雖然手術可以達到徹底去除病灶的目的，西醫(yī)手術方式的改良也正在使手術創(chuàng)傷逐漸減少[4]，但因手術本身仍是有創(chuàng)性治療方式，且對乳房外形有一定的影響，故患者依從性仍然較差。

作為最常見的乳房炎癥性疾病，通過及時、合理的治療，絕大部分乳癰是可以徹底治愈的。陸師認為，乳房僵塊多因用藥治療不當引起，避免過用抗生素以及寒涼中藥可以有效降低乳房僵塊的發(fā)生幾率。另外陸師特別強調指出，回乳時機的把握也很重要，無論乳癰未潰已潰，凡乳房結塊未消者，不應過早回乳，否則不僅原有結塊難消，再加積乳留滯，加重病情，常常遺留乳房僵塊，累月難消；一旦形成乳房僵塊，短期內難以消退，治療時不急于一時，待患者徹底停止哺乳后再緩緩圖治。治療時雖需辨證施治，但應以活血散結為要。臨床陸師常使用的藥物有夏枯草、浙貝母、海藻、莪術、赤芍、白花蛇舌草等，現(xiàn)代藥理研究亦證實，夏枯草具有抗菌、抗炎、抗氧化、活血化瘀等作用，夏枯草多糖可以促進淋巴細胞轉化、清除自由基[5]；白花蛇舌草也具有抗炎、抗氧化的作用，體外研究證實白花蛇舌草血清能夠抑制淋巴細胞和混合培養(yǎng)淋巴細胞的增殖，從而促進慢性炎性包塊的消散和吸收[6]。

5 典型案例 張某，女，26歲，產后3周，右乳紅腫熱痛2天。就診時體溫38.9℃，訴頭痛乏力，右側乳房乳汁不暢，大便三日未行。查血常規(guī)白細胞11.9×109/L，中性粒細胞89.3%，右乳外上象限片狀結塊，大小約5cm×4cm，膚色紅，膚溫高，壓痛明顯，右腋下可觸及腫大淋巴結，擠壓右側乳頭乳汁分泌不暢，舌紅，苔黃膩，脈弦數。四診合參，患者屬乳癰初起，肝胃郁熱，給予內外合治。內服以瓜蔞牛蒡湯加枳實疏肝解郁、清解邪熱，外治以手法排乳結合金黃膏外敷，通絡排乳、消腫止痛。囑患者暫停哺乳，清淡飲食，局部熱敷后適量排出積乳，務必于第二天復診。次日復診時查體溫37.5℃，局部腫塊明顯縮小，疼痛明顯減輕，乳汁基本通暢，大便已行，舌苔稍化，脈弦小數。囑患者繼續(xù)內服中藥，外敷金黃膏，正常哺乳，三日后復診。三日后復診時患者體溫已平，乳房腫塊消失，乳汁通暢，囑其養(yǎng)成良好的生活習慣和哺乳習慣，未再發(fā)。

[1] 夏紅蘭,楊留才.產褥期乳腺炎的危險因素分析[J].安徽醫(yī)藥,2011,15(11):1522-1524.

[2] 楊 輝,張士云,劉馨燕.哺乳期乳腺炎膿腫期中醫(yī)治療進展[J].陜西中醫(yī),2013,34(7):930-931.

[3] 林 毅,唐漢鈞.現(xiàn)代中醫(yī)乳房病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:150.

[4] 馬小斌,惠文濤,林 帥,等.乳腺區(qū)段切除術殘端腺體改良縫合與傳統(tǒng)術式對比研究[J].陜西醫(yī)學雜志,2015,44(7):862-863.

[5] 陳 蕾,周 倩.夏枯草現(xiàn)代研究進展述要[J].海峽藥學, 2015,27(12):9-12.

[6] 紀寶玉,范崇慶,裴莉昕,等.白花蛇舌草的化學成分及藥理作用研究進展[J].中國實驗方劑學雜志,2014,20(19):235-240.

(收稿：2016-11-11)

*上海市杏林新星培養(yǎng)計劃項目(ZYSNXD011-RC-XLXX-20130028)

乳癰/中醫(yī)藥療法 陸德銘 臨床經驗

R271.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.03.050

上海市中醫(yī)藥科研基金(2012L044B)