榮玉棟，蔡林

(天津市第一中心醫(yī)院國際診療中心，天津300192)

瞬時無波形比值在冠狀動脈狹窄病變診斷與血運重建評估中的應(yīng)用進(jìn)展

榮玉棟，蔡林

(天津市第一中心醫(yī)院國際診療中心，天津300192)

血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)是穩(wěn)定性缺血性冠心病患者冠狀動脈(簡稱冠脈)狹窄病變評估的常用方法，但需要應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物后在冠脈充盈狀態(tài)下進(jìn)行檢測。瞬時無波形比值(iFR)為舒張期無波形間期狹窄病變遠(yuǎn)端冠脈平均壓力與舒張期無波形間期主動脈平均動脈壓的比值，是新的評價冠脈血管狹窄嚴(yán)重程度的指標(biāo)，檢測過程無需應(yīng)用冠狀動脈血管擴(kuò)張藥物。臨床研究顯示iFR與FFR相關(guān)性良好，對冠脈狹窄病變的診斷效能較好，但目前仍不能取代FFR，兩者聯(lián)合應(yīng)用既能減少血管擴(kuò)張藥的使用、簡化操作，又可以提高診斷準(zhǔn)確率。iFR與FFR對血運重建評估的一致性較好，iFR單用或與FFR聯(lián)用指導(dǎo)冠脈血運重建策略值得期待。

冠狀動脈狹窄；血流儲備分?jǐn)?shù)；瞬時無波形比值；冠脈血運重建

目前冠心病介入治療指導(dǎo)已經(jīng)進(jìn)入冠狀動脈(后簡稱冠脈)狹窄病變生理學(xué)評估階段，即通過生理學(xué)指標(biāo)評價冠脈病變的嚴(yán)重程度，對心肌供血情況做出更準(zhǔn)確評估，從而指導(dǎo)制訂介入治療方法。目前血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)已經(jīng)成為穩(wěn)定性缺血性冠心病患者冠脈狹窄病變評估的常用方法。FFR測量建立在冠脈內(nèi)阻力最小且相對恒定、冠脈內(nèi)壓力與血流量呈線性關(guān)系的基礎(chǔ)上[1]，而實際上冠脈內(nèi)阻力在整個心動周期中是不斷波動的[2]，為了減少其影響，需要應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物(如腺苷)在冠脈充盈狀態(tài)下進(jìn)行檢測[3]。隨著壓力導(dǎo)絲測量技術(shù)不斷的改進(jìn)和波強(qiáng)度分析的引入，研究者[4,5]發(fā)現(xiàn)在舒張期內(nèi)存在某一特定時期，在此短暫時間內(nèi)微循環(huán)波呈靜止?fàn)顟B(tài)，即所謂瞬時無波期，冠脈微循環(huán)阻力最小且相對恒定，冠脈內(nèi)壓力與血流呈線性相關(guān)[6]，通過此時冠脈內(nèi)壓力變化即可反映冠脈血流變化，進(jìn)而對冠脈狹窄病變進(jìn)行評估，這項指標(biāo)為瞬時無波形比值(iFR)。iFR為舒張期無波形間期狹窄病變遠(yuǎn)端冠脈平均壓力與舒張期無波形間期主動脈平均動脈壓的比值。iFR檢測不需應(yīng)用腺苷等血管擴(kuò)張劑，并具有與FFR相近的效能。而與FFR比較，iFR簡化了血壓檢測的操作流程，減少了檢測時間。這項新技術(shù)可能會使更多心血管病患者受益，尤其是對腺苷等血管擴(kuò)張藥物不能耐受的患者。現(xiàn)就iFR在冠脈狹窄病變診斷與血運重建評估中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 iFR在冠狀動脈狹窄病變診斷中的應(yīng)用

不需用血管擴(kuò)張劑腺苷的獨立狹窄評估試驗(ADVISE)[6,7]是第一個在人體對iFR進(jìn)行評估的研究，研究者們成功證實瞬時無波形間期的存在，并獲得評價狹窄程度的新的靜息壓力指標(biāo)iFR；隨后，研究團(tuán)隊又在大規(guī)模人群中對iFR與FFR進(jìn)行比較研究，驗證iFR評估冠脈狹窄病變的有效性及與FFR的相關(guān)性，結(jié)果顯示，iFR 與FFR 有很好的相關(guān)性 (r=0.90)，如果以0.8作為FFR截斷值來定義陽性結(jié)果，通過ROC曲線可得出iFR截斷值為0.83時診斷效率最高，陽性預(yù)測值為91%，陰性預(yù)測值為85%，敏感度和特異度分別為85%和91%。

Park等[8]針對亞洲人群進(jìn)行了iFR與FFR的比較研究，這項獨立雙盲試驗對238處冠脈病變分別進(jìn)行iFR與FFR檢測，結(jié)果顯示iFR 與 FFR 呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.77，95%CI為0.71～0.82)；FFR≤0.8時iFR曲線下面積為0.9，F(xiàn)FR最優(yōu)切點為0.9，此時對冠脈狹窄評估的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及診斷準(zhǔn)確率分別為76%、86%、82%、80%和82%。

與以上研究不同，2013年發(fā)表的一項研究[9]納入206例接受冠脈造影或PCI的冠心病患者，對比FFR與iFR的診斷價值，同時評估應(yīng)用血管擴(kuò)張劑是否對iFR產(chǎn)生影響。該研究結(jié)果顯示，與FFR相比，iFR診斷冠脈狹窄病變的總體準(zhǔn)確率是60%(95%CI為0.53～0.67)，而對FFR在0.6～0.9的狹窄病變iFR診斷準(zhǔn)確率僅為51% (95%CI為0.43～0.59)；以0.83為切點與FFR ≤0.8相比，iFR診斷的總體準(zhǔn)確率是68%(95%CI為0.61～0.75)；iFR與FFR呈中度相關(guān)(r=0.79)，無論以0.80或0.83為切點，iFR的診斷準(zhǔn)確率都很低，無法指導(dǎo)臨床決策，且iFR明顯受到血管擴(kuò)張劑誘導(dǎo)的血管充盈影響，在應(yīng)用腺苷后，iFR的診斷準(zhǔn)確性明顯高于靜息狀態(tài)下的iFR。研究[10]同樣顯示，以FFR為對照，iFR的總體診斷準(zhǔn)確率<80%，只能對64.9%的冠脈病變以90%的準(zhǔn)確度預(yù)測FFR陽性或陰性。Johnson等[11]的研究結(jié)果也顯示用iFR代替FFR不論對整體還是個體而言都存在偏倚。

研究[12]顯示，iFR、FFR與充血狹窄阻力(HSR)對冠脈狹窄病變的嚴(yán)重性分類一致性相當(dāng)；iFR測量的微血管阻力降低較FFR測量值更為穩(wěn)定；冠脈狹窄嚴(yán)重程度越高，iFR測量的微血管阻力降低越多，F(xiàn)FR測量則相反；給予腺苷后并未改善iFR與HSR對狹窄嚴(yán)重程度分類的一致性;研究者認(rèn)為iFR可準(zhǔn)確反映冠脈狹窄病變，iFR可被用作FFR的無腺苷替代方法。研究[13～16]也顯示iFR和FFR有很好的相關(guān)性。還有研究[17]評價了iFR在冠脈連續(xù)病變評估中的應(yīng)用價值，結(jié)果顯示通過壓力導(dǎo)絲持續(xù)回撤方法測得iFR可以反映整支冠脈的壓力變化。有學(xué)者[18]對彌漫性病變及嚴(yán)重病變的冠脈進(jìn)行虛擬介入治療，采用iFR評估冠脈血流動力學(xué)，結(jié)果顯示iFR不但可以反映整支冠脈的壓力變化，并且可以預(yù)測支架術(shù)后血流動力學(xué)的改善情況。

方法學(xué)異質(zhì)性可能是導(dǎo)致iFR與FFR評價冠脈狹窄嚴(yán)重性分類一致性差異的原因。為了克服這一點，研究者[19]對919處冠脈臨界病變分別在靜息狀態(tài)和用腺苷后充盈狀態(tài)下檢測iFR與FFR，從中篩選出690處(598例患者)符合標(biāo)準(zhǔn)的壓力記錄，結(jié)果顯示，以FFR為參考標(biāo)準(zhǔn)，0.89為iFR的診斷最優(yōu)切點，iFR正確分類診斷準(zhǔn)確率達(dá)82.5%，診斷的敏感度和特異度分別為73.0%和 87.8%。

前述各項研究iFR的計算結(jié)果均為床旁壓力檢測后將數(shù)據(jù)再送中心實驗室處理獲得的，為驗證iFR的實際應(yīng)用的可行性及應(yīng)用價值，Petraco等[20]的研究中iFR和FFR均由臨床醫(yī)生床旁實時檢測完成并得到結(jié)果，發(fā)現(xiàn)由臨床醫(yī)生實時檢測得到的iFR與FFR仍然保持很好的分類診斷一致性(FFR切點0.8，iFR最優(yōu)切點0.90，準(zhǔn)確匹配80%的病變；FFR切點0.75，iFR最優(yōu)切點0.85，準(zhǔn)確匹配88%的病變)。

iFR雖然測量過程簡化，總體與FFR相關(guān)性良好，但目前仍不能取代FFR。綜合FFR與iFR的優(yōu)勢，可以采取兩者聯(lián)合應(yīng)用，即先在不行團(tuán)注血管擴(kuò)張藥的情況下測量iFR，如果iFR值處于灰階范圍(可靠性差的中間范圍)，再檢測FFR，這樣既能減少血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用、簡化操作，又可以提高診斷準(zhǔn)確率。

2 iFR在冠狀動脈狹窄病變血運重建評估中的應(yīng)用

目前對冠脈狹窄病變及心肌供血的評價尚無金標(biāo)準(zhǔn)，iFR簡化了測量過程且與FFR相關(guān)性良好，但能否真正指導(dǎo)臨床血運重建還需要進(jìn)一步驗證。一項前瞻性、多中心研究[21]納入了來自歐洲、亞洲、北美和非洲47個分中心的2 500例冠脈臨界病變患者的資料，患者被隨機(jī)分為iFR(iFR <0.90行PCI治療、≥0.9延遲PCI治療)指導(dǎo)血運重建組和FFR(FFR ≤0.80行PCI治療、>0.8延遲PCI治療)指導(dǎo)血運重建組，病變包括穩(wěn)定性冠心病和急性冠脈綜合征患者的非罪犯血管，研究主要終點為術(shù)后30 d、1年、2年和5年主要心血管不良事件發(fā)生情況，次要終點包括iFR與FFR的價效比等，目前已完成病例入組。

Petraco等[22]進(jìn)行了聯(lián)合應(yīng)用iFR與FFR評估冠脈病變的研究，其中包含兩種策略[8,23]：一是單用FFR，以目前推薦的切點0.8指導(dǎo)血運重建；二是iFR與FFR聯(lián)合應(yīng)用，iFR<0.86認(rèn)為需進(jìn)行血運重建處理，iFR>0.93認(rèn)為可推遲血運重建處理，對iFR在0.86～0.93的病變(灰階范圍)進(jìn)一步行FFR檢測決定是否需接受血運重建。研究[22]結(jié)果顯示，iFR、FFR聯(lián)合應(yīng)用與FFR單用指導(dǎo)血運重建策略的一致性為95%，且57%的患者避免了血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用。有學(xué)者[20]以臨床醫(yī)生床旁實時檢測的iFR與FFR聯(lián)合應(yīng)用指導(dǎo)血運重建策略，發(fā)現(xiàn)iFR、FFR聯(lián)合應(yīng)用與單用FFR評估的一致性為94%，61%的患者避免了血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用，認(rèn)為iFR與FFR聯(lián)合應(yīng)用效能較好。

雖然FFR已成為冠脈內(nèi)生理學(xué)檢查的重要指標(biāo)，并對血運重建決策有重要指導(dǎo)意義[3]，但事實上FFR在美國的應(yīng)用也只占PCI治療總量的6%[24]，此現(xiàn)象部分與血管擴(kuò)張藥物腺苷有關(guān)，這也是開展iFR相關(guān)研究的主要原因。iFR這項新技術(shù)既不需要腺苷等血管擴(kuò)張藥物，又簡化了血管內(nèi)壓力測定的操作流程，同時減少了壓力檢測時間。iFR單獨應(yīng)用或與FFR聯(lián)合應(yīng)用可能會使更多的心血管病患者受益，但iFR能否真正應(yīng)用于臨床還有待進(jìn)一步研究。

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榮玉棟(E-mail: ydrong2001@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.15.034

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1002-266X(2017)15-0109-03

2016-11-22)