文吉秋

親屬供腎受者是否應(yīng)避免透析直接行腎移植

文吉秋

腎移植 親屬活體供腎

長(zhǎng)久以來透析是終末期腎病(ESRD)患者首選的治療方式。很多醫(yī)師和尿毒癥患者都認(rèn)為先透析一段時(shí)間再腎移植會(huì)獲得更好的效果，但是目前有人對(duì)這一問題有新的看法，有人主張不透析直接腎移植(preemptive kidney t￣r￣a￣n￣s￣p￣lant)是一個(gè)更好的選擇，尤其是對(duì)有合適供體的親屬活體腎移植受者來說，獲益更大。

之前對(duì)不透析直接移植持有疑慮的主要原因是：(1)目前沒有確切臨床證據(jù)表明不透析直接移植比透析后再移植獲得更大益處；(2)擔(dān)心過早移植將會(huì)導(dǎo)致腎移植受者過早的經(jīng)歷移植相關(guān)的并發(fā)癥以及免疫抑制帶來的一系列問題；(3)擔(dān)心原來的腎臟疾病在活動(dòng)，機(jī)體機(jī)能不在最佳狀態(tài)，會(huì)影響腎移植效果。

那從現(xiàn)實(shí)的角度看，如果一個(gè)尿毒癥患者有合適的活體親屬供者，臨床醫(yī)師和患者是怎樣選擇的呢？我國(guó)雖尚無不透析而直接移植的患者的比例資料，美國(guó)的一項(xiàng)研究表明在親屬腎移植患者中，不透析直接移植的比例在成人達(dá)到25%，這一比例在等待尸腎的患者中只有10%左右，主要原因是在漫長(zhǎng)等待的過程中很多患者需要透析維持生命。在兒童終末期患者中，親屬腎移植患者不透析直接移植的比例大概為34%，在尸腎等待者中約為14%。提示尿毒癥患者在有合適的供體前提下，會(huì)選擇不透析直接腎移植的比例會(huì)大大提高。

有人擔(dān)心尚未進(jìn)行透析的患者直接進(jìn)行腎移植不會(huì)保護(hù)原腎的殘余腎功能，美國(guó)在2000年一項(xiàng)研究表明不透析直接腎移植患者的腎移植時(shí)平均腎小球?yàn)V過率僅9.9 ml/min,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于KDOQI推薦的透析閾值(14 ml/min)。因此這種擔(dān)心是多余的。

而最近的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明不透析直接移植要比先透析再移植為患者帶來更多的益處。不透析直接移植相對(duì)于先透析再移植的一個(gè)好處就是可以避免透析帶來的多種并發(fā)癥。透析的患者會(huì)出現(xiàn)多種多樣的問題，有些問題會(huì)嚴(yán)重影響腎移植手術(shù)的效果，更有甚者將會(huì)使得外科手術(shù)(腎移植)變?yōu)榻^對(duì)禁忌。比如說透析的患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)血管通路的血栓、感染等問題而住院治療，有的透析患者會(huì)因透析不充分而導(dǎo)致嚴(yán)重的貧血、嚴(yán)重的心功能異常，增加透析患者的死亡率、提高外科手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。有數(shù)據(jù)表明，透析患者平均每年要住院1.94%～1.98次而腎移植患者每年僅需0.79次。

相對(duì)于先透析再移植患者而言，不透析直接移植的患者具有更高的生存優(yōu)勢(shì)，先透析再移植的患者的死亡率和移植物失功率更高。Meier等學(xué)者發(fā)現(xiàn)先透析再移植的成人ESRD患者的死亡率和移植物失功率更高，而且死亡率和失功率與移植前透析的年限成正相關(guān)關(guān)系。在親屬腎移植患者中，Mange等學(xué)者發(fā)現(xiàn)不透析直接移植的患者術(shù)后一年的移植物失功率要比先透析再移植患者術(shù)后一年移植物失功率降低52%。其實(shí)不光是對(duì)于親屬腎移植，對(duì)于等待尸腎移植的患者也是如此。此外，又有研究調(diào)查了尸腎供者中一側(cè)腎臟被分配給透析少于半年的患者，另一側(cè)腎臟分配給了透析超過2年的患者。研究人員發(fā)現(xiàn)分配給半年的患者5年和10年移植物存活率要大大高于透析超過2年的病人。這些研究都表明不透析直接移植的效果要好于先透析再移植的效果。

不透析直接移植的效果優(yōu)于先透析再移植的效果的原因何在呢？歸結(jié)起來可能有以下幾點(diǎn)：(1)不透析直接移植的患者一般受教育層次更高、經(jīng)濟(jì)條件更好。(2)不透析直接腎移植的患者殘存些腎功能，然而并無臨床證據(jù)表明殘存腎功能越多直接腎移植效果更好。(3)不透析直接移植的患者與先透析再移植患者相比，體內(nèi)的T淋巴細(xì)胞的功能的差異可能會(huì)導(dǎo)致前者具有更好的臨床預(yù)后。有研究表明，隨著透析時(shí)間的增加，患者體內(nèi)的T淋巴細(xì)胞功能受抑制越明顯。這些免疫系統(tǒng)的變化導(dǎo)致先透析再移植的患者發(fā)生急性排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。此外，透析能夠激活體內(nèi)的補(bǔ)體系統(tǒng)，造成對(duì)移植腎的損傷。

不透析直接移植雖更有益處，但是到具體病人還應(yīng)綜合考慮病人的實(shí)際情況。這一策略實(shí)施起來有不少的障礙，具體表現(xiàn)為：(1)腎內(nèi)科醫(yī)生和病人的觀點(diǎn)，尤其是腎內(nèi)科醫(yī)師可能并未知道不透析直接移植對(duì)患者更有益；(2)患者的經(jīng)濟(jì)情況以及患者對(duì)腎移植手術(shù)的認(rèn)識(shí)可能會(huì)有偏差，這也會(huì)妨礙患者早期進(jìn)行腎移植。

還有需要注意的是，對(duì)于一些特殊原因引起的終末期腎病患者需要區(qū)別對(duì)待，如狼瘡性腎炎，如果在狼瘡活動(dòng)期直接行腎移植，可能會(huì)導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加，還有抗腎小球基膜(GBM)腎炎患者，如果血清中抗GBM陽性直接腎移植，會(huì)導(dǎo)致抗GBM腎炎復(fù)發(fā)，增加移植腎失功風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)于膜性腎病導(dǎo)致ESRD的患者，如果血液中存在抗磷脂酶A2受體抗體，將會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這些患者也要進(jìn)行充分評(píng)估，最近才被認(rèn)識(shí)的單克隆免疫球蛋白沉積引起的增生性腎炎，在腎移植后容易復(fù)發(fā)，需要進(jìn)行充分評(píng)估后再行腎移植會(huì)降低復(fù)發(fā)率，提高腎移植效果。

總之，已有的臨床觀察和研究表明，不透析直接移植相對(duì)于先透析再移植具有更多的益處。對(duì)于終末期腎病病人來說，絕大部分只要經(jīng)濟(jì)和心理情況合適、無手術(shù)禁忌癥即可進(jìn)行腎移植而無需先透析治療，而對(duì)某些特殊情況需要根據(jù)病情來決定。

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.06.009

南京總醫(yī)院 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

(文吉秋：副主任醫(yī)師、副教授、碩士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任中國(guó)醫(yī)促會(huì)腎移植分會(huì)青年委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植分會(huì)病理學(xué)組委員、江蘇省免疫學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員)

2017-05-22

(本文編輯 逸 沐)