張玲玲, 任衛(wèi)娟, 荀生麗

(江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院, 江蘇 揚(yáng)州, 225002 )

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妊娠期及分娩期子宮不同部位破裂11例臨床特點(diǎn)及防治

張玲玲, 任衛(wèi)娟, 荀生麗

(江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院, 江蘇 揚(yáng)州, 225002 )

子宮破裂; 瘢痕子宮; 宮角妊娠; 臨床特點(diǎn)

子宮破裂是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，因?yàn)樽訉m手術(shù)及宮腔操作增多，往往癥狀不典型，增加診斷難度。為探討子宮破裂的臨床特點(diǎn)，本文將本院2003年4月—2015年1月收治的11例子宮破裂病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

回顧性分析2003年4月—2015年1月本院子宮破裂患者11例。年齡24～36歲; 孕周孕21+5～孕40+2周; 妊娠次數(shù)2～5次; 產(chǎn)次0～2次; 經(jīng)產(chǎn)婦7例，初產(chǎn)婦4例; 社會(huì)因素剖宮產(chǎn)3例，臀位剖宮產(chǎn)2例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院剖宮產(chǎn)2例，腹腔鏡下宮角切除術(shù)2例; 距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為2～11年。所有患者均經(jīng)手術(shù)明確診斷。子宮下段疤痕破裂6例: 1例孕40+2周臨產(chǎn)入院，未能做B超立即手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮下段全層破裂，出血200 mL, 新生兒評(píng)分10′-10′。1例孕32+5周，雷引術(shù)后2 d陣發(fā)性腹痛伴腹脹、嘔吐1 d入院，入院后查P: 110次/min; 血壓: 80/50 mmHg, 腹部有壓痛，反跳痛、肌衛(wèi)、移動(dòng)性濁音可疑。B超：橫位，胎心0次，提示子宮破裂可能，術(shù)中見(jiàn)子宮下段切口全層裂開(kāi)，內(nèi)出血1 800 mL。1例孕38+2周，陣發(fā)性腹痛5 h辦理住院過(guò)程中，突然一陣撕裂樣劇痛而后緩解，腹部?jī)H有壓痛，胎心逐漸聽(tīng)不到，陰道檢查先露回縮上升，宮口縮小。B超：胎心變慢，橫位，宮頸內(nèi)口上方見(jiàn)雜亂高回聲: 110×50×48 mm3。立即手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮下段疤痕處完全裂開(kāi)，前壁向上延伸裂開(kāi)4 cm, 出血400 mL, 新生兒評(píng)分0′-0′。1例孕38+6周，宮口開(kāi)全后胎心持續(xù)60次/min, 產(chǎn)鉗助娩，新生兒評(píng)分1′-3′-8′, 分娩鎮(zhèn)痛腹痛不明顯，產(chǎn)后第1天腹部壓痛不明顯; 輕反跳痛、輕肌衛(wèi)，無(wú)移動(dòng)性濁音。B超示子宮前壁下段回聲不均勻，見(jiàn)不均稍高回聲盆腹腔大量游離液區(qū)。術(shù)中子宮下段原疤痕全層裂開(kāi)，右側(cè)向下延伸約4 cm, 盆腔內(nèi)有淡紅血液800 mL。 1例孕32+5周，腹部切口疼痛1 d，恥骨上壓痛(+)，無(wú)反跳痛、肌衛(wèi)、移動(dòng)性濁音。B超：子宮下段菲薄，肌層回聲不明顯，子宮不全破裂不排除，術(shù)中子宮下段局部區(qū)域僅見(jiàn)漿膜層，出血200 mL, 新生兒評(píng)分10′-10′。1例孕39周入院待產(chǎn), B超：子宮前壁下段厚2.8 mm, 術(shù)中見(jiàn)子宮下段僅見(jiàn)漿膜層，出血200 mL, 新生兒評(píng)分10′-10′。宮角破裂3例: 1例孕21+5周，下腹劇痛伴有嘔吐四小時(shí)入院，入院后查P: 120次/min, 血壓80/40 mmHg, 腹部有壓痛、反跳痛、肌衛(wèi)、移動(dòng)性濁音。B超：腹腔大量積液，術(shù)中子宮右側(cè)角破口3×4 cm2, 于此取出胎兒并修補(bǔ)，內(nèi)出血2 400 mL。1例孕27+2周持續(xù)性下腹隱痛20 h伴胎動(dòng)消失入院于2014年09月，2013年1月右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠，腹腔鏡下右側(cè)宮角部分切除術(shù)。產(chǎn)前檢查時(shí)未聞及胎心，宮底部有壓痛, B超：子宮宮底偏右側(cè)肌層及漿膜層連續(xù)性中斷約21 mm, 可見(jiàn)胎兒下體從缺損處伸出達(dá)腹腔。提示死胎，子宮破裂。立即手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右側(cè)宮角一長(zhǎng)約4 cm橫行破口，胎兒一足及部分臍帶嵌頓在破口取出并修補(bǔ)，盆腔少量暗紅色積血約30 mL。 1例孕40+2周臨產(chǎn)入院于2015年01月, 2011年2月因“左側(cè)輸卵管異位妊娠”外院行腹腔鏡下保守治療, 2012年11月因“左側(cè)輸卵管異位妊娠”腹腔鏡下行左側(cè)輸卵管切除術(shù), 2014年1月因“左側(cè)輸卵管殘端重復(fù)異位妊娠腹腔鏡下宮角切除術(shù)。入院后產(chǎn)程進(jìn)展順利，宮口開(kāi)全后胎心持續(xù)60～70次/min, 產(chǎn)鉗助娩，新生兒Apgar評(píng)分6′-8′, 胎盤(pán)不能自娩，B超提示產(chǎn)后子宮破裂，盆腹腔大量積血，急查血紅蛋白 78.00 g/L, 術(shù)中見(jiàn)子宮底左側(cè)角有一直徑3 cm破口，胎盤(pán)于腹腔內(nèi)，取出胎盤(pán)及胎膜組織并修補(bǔ)，清理出腹腔內(nèi)積血約2 000 mL。其他部位破裂2例: 1例宮底部破裂，孕26+3周，先兆流產(chǎn)入院，入院后予保胎，保胎1周出現(xiàn)下腹隱痛伴嘔吐逐漸加劇, P: 122次/min, BP: 80/30 mmHg, 腹部有壓痛，反跳痛、肌衛(wèi)、移動(dòng)性濁音可疑。B超：胎盤(pán)前壁及后壁覆蓋整個(gè)宮頸口，腹腔大量液體，腹部穿刺不凝血，術(shù)中見(jiàn)宮底部破口8 cm, 腹腔內(nèi)出血3500 mL, 新生兒Apgar評(píng)分0-0, 征求家屬意見(jiàn)行子宮次全切除。1例子宮后壁下段破裂，孕36+5周，孕5月引產(chǎn)史，總產(chǎn)程3小時(shí)50分，產(chǎn)后經(jīng)陰道發(fā)現(xiàn)子宮后壁下段破裂約8.0 cm予修補(bǔ)，新生兒Apgar評(píng)分10′-10′。11例子宮破裂患者，經(jīng)腹子宮修補(bǔ)9例; 宮底部破裂的1例經(jīng)腹次全切除子宮; 陰道分娩發(fā)現(xiàn)子宮后壁下段破裂的1例，經(jīng)陰道子宮修補(bǔ)，均痊愈出院。

2 討 論

2.1 子宮破裂原因

2.1.1 子宮下段疤痕破裂：為本組子宮破裂的主要原因，占54.5 %。剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)(TOLAC)，文獻(xiàn)[1]報(bào)道成功率為60%～80%, 國(guó)外統(tǒng)計(jì)報(bào)道[2]TOLAC中完全子宮破裂發(fā)生率為0.5%～1%, 若發(fā)生子宮破裂往往是災(zāi)難性的，因此TOLAC者試產(chǎn)前評(píng)估很重要，目前并無(wú)可靠手段來(lái)預(yù)測(cè)是否會(huì)發(fā)生子宮破裂[3]。陳倩[4]雖闡述了TOLAC的有利因素及增加風(fēng)險(xiǎn)的因素，但本研究可提供一定的臨床資料及經(jīng)驗(yàn)。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)機(jī)選擇：本研究中7例有子宮下段剖宮產(chǎn)史, 6例子宮下段疤痕破裂, 1例距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為2年，其余距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間6～11年。 剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年，子宮瘢痕肌化達(dá)到最佳愈合狀態(tài)。此后，肌化程度越來(lái)越差，瘢痕明顯失去彈性。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年子宮切口愈合最佳[5], 再次妊娠TOLAC子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)最低，本組資料也表明隨著妊娠間隔時(shí)間延長(zhǎng)到6～11年時(shí)，子宮破裂概率反而增加，這與王云霞[6]報(bào)道術(shù)后8年尤其是10年以上妊娠者，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯增加一致，但是即使妊娠間隔時(shí)間2年，也需警防子宮破裂。前次剖宮產(chǎn)術(shù)中切口的選擇及縫合: 4例完全破裂、2例不全破裂均有1次剖宮產(chǎn)史，社會(huì)因素剖宮產(chǎn)2例，臀位剖宮產(chǎn)2例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院剖宮產(chǎn)2例。社會(huì)因素剖宮產(chǎn)孕婦無(wú)產(chǎn)兆，子宮下段未形成或形成欠佳，切口位置易在子宮體部或與下段交界處，縫合時(shí)易出現(xiàn)上下切緣解剖對(duì)合不良而影響愈合。1例子宮下段疤痕處完全裂開(kāi)，前壁中部向上延伸裂開(kāi)4 cm與前次剖宮產(chǎn)倒“T”有關(guān)，據(jù)報(bào)道[7], 古典式或倒“T”形子宮切口者TOLAC子宮破裂發(fā)生率為4%～9%。臀位子宮畸形率增高，子宮下段狹窄，再次妊娠時(shí)瘢痕會(huì)限制子宮下段形成，也易發(fā)生破裂。對(duì)于這3種前次剖宮產(chǎn)的孕婦陰道試產(chǎn)需慎重。既往剖宮產(chǎn)切口單層縫合的孕婦再次妊娠時(shí)子宮破裂的發(fā)生率為3.1%, 而采用雙層縫合的孕婦其發(fā)生率僅為0.5%[8]。由此看來(lái)切口的選擇及縫合是再次妊娠陰道試產(chǎn)的重要因素，影響手術(shù)的因素很多，這就需要醫(yī)生真實(shí)描述當(dāng)時(shí)術(shù)中情況，同時(shí)告知患者以利于再次妊娠分娩方式的選擇。

2.1.2 子宮角部破裂：為本組子宮破裂的第2大原因，占30%, 主要為宮角妊娠及宮角部手術(shù)史。宮角妊娠：由于宮角處內(nèi)膜和肌層較薄，容易出現(xiàn)胎盤(pán)植入，胎盤(pán)向輸卵管間質(zhì)部擴(kuò)展者，使宮角膨脹外突，最后導(dǎo)致宮角破裂，出現(xiàn)腹痛和腹腔內(nèi)出血征，嚴(yán)重威脅生命[8]。1例孕21+5周，宮角妊娠破裂，腹腔內(nèi)出血2 400 mL, 病情危急。宮角部腹腔鏡下手術(shù)史：腹腔鏡技術(shù)日益成熟，增加了腹腔鏡下輸卵管間質(zhì)部妊娠手術(shù)的可行性，但術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)子宮切口縫合的技術(shù)。輸卵管間質(zhì)部妊娠或?qū)m角妊娠靠近子宮肌層，術(shù)中可先切開(kāi)排胚縮小包塊后，再行輸卵管切除術(shù)及宮角創(chuàng)面縫合術(shù)，不但可減少出血量，也最大限度地保留了輸卵管及宮角的完整性，在一定程度上減少再次妊娠后宮角妊娠破裂的風(fēng)險(xiǎn)[10]。為減少輸卵管殘端妊娠的發(fā)生，首次手術(shù)治療，應(yīng)該按規(guī)范行輸卵管完全切除手術(shù)，避免輸卵管殘留和殘端瘺口的產(chǎn)生[11]。術(shù)后2～3年為最佳受孕時(shí)機(jī)，因?qū)m角肌層內(nèi)有豐富的子宮及卵巢血管，腹腔鏡術(shù)中難免會(huì)用單極或雙極電凝止血，且手術(shù)累及子宮黏膜，建議嚴(yán)格避孕6個(gè)月以上[12], 再次妊娠以剖宮產(chǎn)為宜。本研究1例輸卵管間質(zhì)部妊娠行腹腔鏡下宮角切除術(shù)15月再次妊娠，孕27+2周右側(cè)角破裂，檢查腹腔鏡下宮角切除記錄創(chuàng)面無(wú)縫合描述。1例輸卵管殘端重復(fù)異位妊娠腹腔鏡下宮角切除術(shù)后，雖然建議其避孕，但孕婦術(shù)后3月妊娠并堅(jiān)持維持妊娠，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下妊娠足月，由于分娩方式選擇錯(cuò)誤，導(dǎo)致子宮破裂。其他因素：多次妊娠及分娩可使子宮壁纖維增生，肌纖維退行性變，子宮平滑肌的彈性及擴(kuò)張性減弱，或因子宮血管有過(guò)栓塞而引起子宮肌壁變性或壞死，再次妊娠時(shí)易發(fā)生非疤痕子宮破裂。1例孕4產(chǎn)0孕36+5周，總產(chǎn)程3小時(shí)50分鐘，多次流產(chǎn)及孕5月引產(chǎn)，產(chǎn)程時(shí)間短，造成子宮后壁下段破裂。1例孕26+3周，剖宮產(chǎn)史1次，子宮破裂口在宮底部，而不在下段疤痕處，該婦有葡萄胎多次清宮史造成宮底部肌層受損，發(fā)生子宮破裂。本研究中無(wú)1例因阻塞性難產(chǎn)和濫用縮宮素造成子宮破裂。

2.2 診斷及處理

充分了解病史, 11例患者7例有1次剖宮產(chǎn)史、2例腹腔鏡下宮角切除史。子宮破裂的識(shí)別, TOLAC子宮破裂患者出現(xiàn)典型臨床癥狀者不到10%[13], 本研究多數(shù)發(fā)生在分娩期，可表現(xiàn)為腹痛腹脹、嘔吐，腹部切口疼痛，也可首先出現(xiàn)胎心率的改變，孕婦心率增快、血壓下降; 查體瘢痕部位壓痛，或全腹壓痛、反跳痛及肌緊張; B超可見(jiàn)腹腔游離液。胎心監(jiān)護(hù)異常是TOLAC子宮破裂最常見(jiàn)的臨床征象(70%)[14]。而宮角破裂及非疤痕破裂病情兇險(xiǎn)，孕周小妊娠期發(fā)生居多，腹腔大量?jī)?nèi)出血，腹膜刺激癥明顯，早期鑒別診斷有利于及時(shí)救治。B超評(píng)估子宮瘢痕厚度與陰道分娩的關(guān)系目前尚存在爭(zhēng)議, 2013年更新的歐洲指南[15]也明確指出，通過(guò)子宮瘢痕厚度預(yù)測(cè)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)還無(wú)法證實(shí)其有效性。本研究中2例急診未做B超, 4例提示大量腹腔積液, 3例提示子宮破裂, 1例提示下段厚度2.8 mm, 1例提示胎心變慢伴宮頸內(nèi)口上方雜亂高回聲。B超對(duì)已破裂的子宮有一定的臨床價(jià)值。子宮破裂的處理: TOLAC的醫(yī)院需具備產(chǎn)程持續(xù)胎心中央監(jiān)護(hù)、即刻剖宮產(chǎn)術(shù)、新生兒急救的綜合條件，需要產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科醫(yī)生以及輸血科密切配合。一旦懷疑或診斷子宮破裂，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)，從決定手術(shù)至胎兒娩出時(shí)間應(yīng)≤30 min[16]。妊娠子宮破裂的患者盡快手術(shù)治療，積極抗休克，對(duì)于年輕患者，若無(wú)感染，盡可能行子宮破裂修補(bǔ)術(shù), 11例患者僅1例行子宮次全切除，其余均行修補(bǔ)術(shù)，痊愈出院。產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)子宮破裂，目前認(rèn)為，通過(guò)徒手探查宮腔診斷子宮完全破裂和不全破裂的準(zhǔn)確性低，對(duì)無(wú)癥狀的子宮破裂常規(guī)手術(shù)修補(bǔ)并不能改善結(jié)局，僅出現(xiàn)伴隨癥狀(如出血)的子宮破裂才考慮手術(shù)修補(bǔ)[15]。1例產(chǎn)后第1天發(fā)現(xiàn)子宮破裂，生命體征穩(wěn)定，征求家屬及孕婦意見(jiàn)，其有再次妊娠的需要，再有第1例疤痕子宮試產(chǎn)子宮破裂，經(jīng)驗(yàn)不足，故經(jīng)腹行子宮修補(bǔ)，該患者病情已趨于穩(wěn)定可嘗試動(dòng)態(tài)觀察。

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2017-01-10

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A

1672-2353(2017)09-202-03

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