梁 闊 劉東斌 劉家峰 徐大華 王悅?cè)A 李 非

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科 首都醫(yī)科大學(xué)普通外科學(xué)系，北京 100053)

· 臨床研究 ·

腹腔鏡膽總管探查一期縫合在老年膽總管結(jié)石病人中的應(yīng)用

梁 闊 劉東斌 劉家峰 徐大華 王悅?cè)A 李 非*

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科 首都醫(yī)科大學(xué)普通外科學(xué)系，北京 100053)

目的 探討腹腔鏡膽總管探查一期縫合在老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人治療中的安全性和可行性。方法回顧性分析63例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石老年病人(≥65歲)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的手術(shù)資料與隨訪資料。結(jié)果本組63例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管探查取石手術(shù)均順利完成，無1例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間43～164 min，平均(79.8±20.5)min；出血量10～150 mL，平均(24.4±21.1) mL；術(shù)后住院時(shí)間3～15 d，平均(6.6±1.9) d；發(fā)生膽漏6例，再次手術(shù)1例。術(shù)后隨訪3～48個(gè)月，殘余膽總管結(jié)石1例。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查一期縫合術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，在嚴(yán)格把握手術(shù)指征、熟練掌握膽道鏡操作、鏡下精細(xì)縫合前提下，應(yīng)用于老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人是安全可行的。

腹腔鏡；膽總管探查；膽總管結(jié)石；一期縫合；老年

腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE) 最早于1991年由Stoker 等[1]首次報(bào)道，近年隨著腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的日益成熟，該術(shù)式逐漸成為治療膽總管結(jié)石的常用方法[2-5]。LCBDE術(shù)后留置T管會(huì)給病人生活帶來諸多不便，同時(shí)T管拔除時(shí)也可能出現(xiàn)一系列合并癥。有研究[6-10]顯示，腹腔鏡膽總管探查一期縫合而不放置T管不會(huì)增加術(shù)后合并癥，但老年病人常常合并高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)等疾病，這些疾病都會(huì)降低病人的手術(shù)耐受性，而術(shù)中氣腹也會(huì)對(duì)心肺功能和循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生較大影響。因此老年病人是否適合該術(shù)式值得進(jìn)一步探討。2012年7月至2016年7月，筆者對(duì)63例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的老年病人施行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石一期縫合術(shù)，現(xiàn)將臨床資料報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本組63例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的病人，均為2012年7月至2016年7月于本院住院病人，其中男性42例，女性21例。年齡65～84歲，平均年齡(72.4±5.5)歲。術(shù)前合并高血壓病者29例，冠心病11 例，2型糖尿病17例，慢性阻塞性肺病7例，慢性腎功能不全2例，陳舊腦梗死6例。病人自首次發(fā)病至入院手術(shù)的時(shí)間為3d至15年，平均4.6個(gè)月。有急性胰腺炎、梗阻性黃疸和急性膽管炎病史的病人22例。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)57～241U/L，直接膽紅素(direct bilirubin，DBil)18～61 μmol /L，總膽紅素(total bilirubin，TBil)37～83μmol /L；合并不同程度腹痛33例；發(fā)熱9例，體溫37.5℃～38.7 ℃。既往腹部手術(shù)病史7例，其中十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)1例、開腹闌尾切除2例、腹腔鏡闌尾切除2例、子宮肌瘤切除1例、腹股溝疝修補(bǔ)1例。術(shù)前除行肝、膽、胰B超檢查外，60例病人行磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，3例因體內(nèi)金屬植入物(心臟起搏器1例、宮內(nèi)節(jié)育器1例、股骨粗隆骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定1例)而行上腹部強(qiáng)化電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)。影像學(xué)測量膽總管直徑范圍為0.8～2.1 cm，平均(1.2±0.3) cm。影像學(xué)提示膽總管單發(fā)結(jié)石28例，直徑0.5～2.1 cm，多發(fā)結(jié)石35例，直徑0.3～1.8 cm。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)步驟和操作流程與本院之前2項(xiàng)研究[11-12]描述相同，即：氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，老年病人氣腹壓力較年輕者稍低，維持在10～12 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，四孔法進(jìn)行手術(shù)。腹腔常規(guī)探查后，解剖顯露膽囊三角，辨清膽囊管、肝總管、膽總管三者關(guān)系后，距膽總管0.5 cm以Hem-o-lock夾夾閉膽囊管，避免術(shù)中結(jié)石被擠入膽總管內(nèi)，膽囊管暫不離斷，以備術(shù)中牽引顯露膽總管。如膽囊動(dòng)脈影響游離膽囊管可將其夾閉切斷。穿刺證實(shí)為膽總管后，依據(jù)結(jié)石大小以腔鏡切開刀縱行切開膽總管前壁0.6～1.2 cm。將沖洗器或者膽道鏡置入膽總管加壓沖洗，可能將部分直徑小于0.8 cm的膽總管結(jié)石沖出。然后置入纖維膽道鏡向上、向下分別探查肝內(nèi)膽管和肝外膽管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石則經(jīng)膽道鏡操作孔用Cook 網(wǎng)籃取出。如結(jié)石較大網(wǎng)籃取石困難，可采用取石鉗、液電碎石等方法碎石后取石。膽總管縫合前需再次行膽道鏡檢查，確認(rèn)無結(jié)石殘留，膽管下端通暢無狹窄后再進(jìn)行縫合。4-0 Vircyle 線(美國強(qiáng)生公司)連續(xù)黏膜對(duì)黏膜全層縫合膽總管壁。于肝下Winslow孔處或右肝外緣常規(guī)放置腹腔引流管1根，自右側(cè)肋緣下鎖骨中線Trocar孔引出，待緩慢排凈CO2氣腹確認(rèn)引流管無彎折后再縫合固定引流管。

2 結(jié)果

63 例病人行腹腔鏡膽總管切開取石膽道一期縫合均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間43～164 min，平均(79.8±20.5)min。術(shù)中出血量10～150 mL，平均( 24.4±21.1) mL。術(shù)后發(fā)生膽漏6例(9.5%)，1例病人術(shù)后第4 天考慮膽汁性腹膜炎，腹部超聲提示腹腔積液，再次行腹腔鏡探查，證實(shí)膽總管切口下端1針未全層縫合出現(xiàn)膽漏，4-0 Vircyle線 “8”字縫合予以修補(bǔ)，術(shù)后病人恢復(fù)順利。另5例病人術(shù)后腹腔引流液為膽汁樣，引流量為30～170 mL，其中1例引流11d，2例引流8 d，1例引流7d，1例引流6d后自愈。其余57例腹腔引流管2～5 d拔除。無黃疸、發(fā)熱、胰腺炎、膽道感染等合并癥，術(shù)后住院4～15 d，平均 (6.6±1.9) d。1例病人術(shù)后6周出現(xiàn)腹痛、黃疸，行MRCP證實(shí)為膽總管殘余結(jié)石，急診行ERCP將結(jié)石取出。術(shù)后隨訪3～48個(gè)月，平均(18.7±9.5)個(gè)月，B超復(fù)查未見殘余結(jié)石及膽總管狹窄。

3 討論

3.1 老年病人行腹腔鏡膽總管探查一期縫合的優(yōu)勢

隨著我國人口老齡化程度日益增加，老年膽總管結(jié)石病人逐年增多，成為老年人的常見疾病。老年病人往往合并高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死等一種或多種疾病，手術(shù)耐受性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[13]。傳統(tǒng)的開腹膽總管切開取石效果確切，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、術(shù)后合并癥較多是其主要缺點(diǎn)[14]。內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)處理膽總管結(jié)石雖然微創(chuàng)，但也存在術(shù)后出血、急性胰腺炎、十二指腸穿孔等嚴(yán)重合并癥風(fēng)險(xiǎn)，更重要的是EST破壞了Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)和功能，造成反流性膽管炎，遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，而且在EST術(shù)后還需要二期或同期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，增加了病人的創(chuàng)傷和痛苦[15-16]。而LCBDE微創(chuàng)、安全，為老年膽總管結(jié)石病人的處理提供了較為理想的術(shù)式。傳統(tǒng)膽總管探查術(shù)后留置T管療效確切，能夠減壓膽道，預(yù)防膽漏，支撐膽管防止狹窄，后期又可利用竇道處理殘余結(jié)石，被認(rèn)為是處理膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但放置T管存在使膽汁大量丟失致電解質(zhì)紊亂，T管攜帶不便影響術(shù)后生活質(zhì)量，T管意外脫出或拔管不當(dāng)引起膽汁性腹膜炎等弊端。LCBDE一期縫合則避免了上述T管留置所帶來的不利因素。

3.2 老年病人腹腔鏡膽總管探查一期縫合的適應(yīng)證

許多臨床研究[17-18]證實(shí)LCBDE一期縫合安全可行，能夠一次性解決膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，但目前尚無統(tǒng)一的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合前期的臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為老年病人行LCBDE一期縫合應(yīng)遵循的適應(yīng)證為：1)術(shù)前MRCP或CT證實(shí)為膽總管結(jié)石，無肝內(nèi)膽管結(jié)石；2)膽總管直徑≥0.8 cm；3)膽總管下端通暢，Oddi括約肌功能良好、遠(yuǎn)端無狹窄；4)膽道鏡反復(fù)探查證實(shí)膽總管結(jié)石已取凈。但該術(shù)式仍有一定的局限性，如：不適于肝內(nèi)膽管結(jié)石病人，也不適于急性梗阻性膽管炎病人。因此，LCBDE一期縫合不能完全取代傳統(tǒng)的T管引流術(shù)。

3.3 老年病人的術(shù)前準(zhǔn)備

老年病人常常合并各種內(nèi)科疾病，導(dǎo)致手術(shù)合并癥的發(fā)生率和手術(shù)病死率相應(yīng)增加，因此要積極進(jìn)行圍術(shù)期準(zhǔn)備[19]。對(duì)于高血壓病人，筆者將血壓控制在160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，手術(shù)當(dāng)日清晨口服降壓藥；2型糖尿病病人空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下；對(duì)肺功能減退病人采用吹氣球訓(xùn)練等方法進(jìn)行1周以上功能鍛煉；長期口服氯吡格雷、阿司匹林等抗凝藥物病人，術(shù)前至少停藥7 d；對(duì)于慢性腎功能不全病人，術(shù)前應(yīng)避免使用腎損害藥物，糾正水電解質(zhì)紊亂，特別是及時(shí)控制高血鉀，術(shù)中、術(shù)后要控制輸液量和輸液速度并記錄尿量，避免術(shù)中、術(shù)后低血壓導(dǎo)致腎臟低灌注損傷，并監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)。對(duì)于合并癥較多，特別是心、肺、腎等重要臟器功能較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的病人，則組織多學(xué)科病例討論，邀請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸科、腎科、麻醉科等相關(guān)科室共同制訂圍術(shù)期治療方案，確保病人手術(shù)安全。

3.4 手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)

3.4.1 操作要點(diǎn)

1)Trocar位置的選擇：采用與腹腔鏡膽囊切除相同的四孔法，但劍突下Trocar位置略向下移1～2 cm，筆者體會(huì)選擇此處作為主操作孔，便于膽總管切開、縫合以及膽道鏡探查和取石操作；2)膽總管切開部位選擇：通常在膽總管第一段前壁切開，但位置應(yīng)偏向內(nèi)側(cè)，應(yīng)于術(shù)前MRCP或CT明確膽囊管與膽總管解剖關(guān)系，避免切開并行的膽囊管；3)確認(rèn)膽總管下端通暢：術(shù)中取凈膽總管可見的結(jié)石后，應(yīng)用膽道鏡上下反復(fù)探查，確認(rèn)十二指腸乳頭開閉良好、遠(yuǎn)端無結(jié)石嵌頓、膽總管下端通暢，對(duì)于可疑十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓病人，通常采用靜脈給予阿托品5～10 mg舒張Oddi括約肌進(jìn)一步明確膽總管下端情況。MRCP檢查對(duì)了解結(jié)石的大小、數(shù)量和位置很重要， 特別是對(duì)單個(gè)結(jié)石或結(jié)石數(shù)目少者， 根據(jù)術(shù)前MRCP基本上可以對(duì)術(shù)中結(jié)石是否取凈做出準(zhǔn)確判斷。本組有1例病人術(shù)前MRCP提示除膽總管有3枚結(jié)石外，十二指腸乳頭可疑小結(jié)石嵌頓，但術(shù)中膽道鏡經(jīng)多次嘗試仍然無法看清膽總管遠(yuǎn)端，因此靜脈給予阿托品10 mg舒張Oddi括約肌后發(fā)現(xiàn)嵌頓結(jié)石，用取石網(wǎng)籃將結(jié)石順利取出；4)膽總管切口縫合：腹腔鏡的清晰視野和放大效果，使得鏡下手術(shù)操作變得更為精細(xì)[20]。筆者通常采用4-0 Vircyle縫線連續(xù)縫合膽總管切口，腹腔鏡下膽總管切口連續(xù)縫合較間斷縫合簡便快捷，因?yàn)椤?”字間斷縫合每一針都需要分別打結(jié)和剪線，操作步驟相對(duì)重復(fù)繁瑣，而連續(xù)縫合僅在第一針和最后一針才需打結(jié)和剪線，明顯提高了縫合效率。而且連續(xù)縫合最后一針后收緊縫線，能夠使整體縫線的張力都較為均勻適中，減少膽汁滲漏的發(fā)生?？p合時(shí)針距和邊距約為2.0～3.0 mm，兩端縫合均應(yīng)超過切口2 mm，將第1針打結(jié)后牽引可充分顯露切口全層，有利于縫合操作和減少切口兩端膽漏。本組1例病人術(shù)后前3 d腹腔引流分別為80 mL、150 mL、110 mL，第4天引流液消失并出現(xiàn)腹膜炎癥狀，B超探查可見較多腹腔積液，再次腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)引流管被陳舊血塊堵塞，膽總管切口下端未全層縫合出現(xiàn)明顯膽漏，沖洗并吸凈腹腔后4-0 Vircyle 線“8”字縫合修補(bǔ)切口，并重新留置腹腔引流管，再次手術(shù)后第5 d出院。另外，對(duì)于部分無膽管炎急性發(fā)作，膽管壁菲薄的病人，縫合時(shí)常出現(xiàn)針孔處膽汁滲漏，此種情況對(duì)膽管壁通常不做過多分離，在膽總管前壁連續(xù)縫合后，再間斷或連續(xù)縫合膽管壁漿膜層，可減少術(shù)后膽漏的發(fā)生[21]。5)放置腹腔引流管：本組腹腔鏡膽總管一期縫合病人均放置了腹腔引流管，筆者通常將引流管置于肝臟外緣，而對(duì)于部分膽管壁較薄，縫合后出現(xiàn)針孔少量膽汁滲漏的情況，通常在肝下Winslow孔處也留置1根引流管。腹腔引流管的放置至關(guān)重要，通暢的腹腔引流為輕微膽漏的愈合創(chuàng)造了有利的條件，能夠最大限度地降低二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本組6例膽漏病人除1例因引流管堵塞出現(xiàn)腹膜炎而再次行腹腔鏡探查漏口修補(bǔ)以外，其余5例均通過通暢的腹腔引流而痊愈。

3.4.2 注意事項(xiàng)

1)膽總管應(yīng)該采用腔鏡切開刀銳性切開，遇到膽管壁出血時(shí)也應(yīng)該用Vircyle線縫扎止血，盡量避免使用電鉤，因?yàn)殡娿^的熱效應(yīng)可能造成膽管壁損傷，導(dǎo)致術(shù)后膽總管狹窄。2)術(shù)中在處理肝門部創(chuàng)面滲血時(shí)，應(yīng)該盡量避免使用醫(yī)用膠噴涂，特別是不宜在出血?jiǎng)?chuàng)面進(jìn)行反復(fù)噴涂。本科曾有1例腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查一期縫合的病人，術(shù)中膽囊床和肝門部噴涂了1支醫(yī)用膠進(jìn)行止血，術(shù)后第3天病人出現(xiàn)梗阻性黃疸，再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)膽總管前壁醫(yī)用膠噴涂處形成大膠塊，致使膽總管受壓變窄出現(xiàn)膽道梗阻。3)對(duì)于術(shù)前評(píng)估心、肺功能偏差，對(duì)CO2氣腹耐受性差的老年病人，術(shù)中氣腹壓力通?？刂圃?0～12 mmHg，盡量減少氣腹壓力對(duì)病人心、肺功能和血流動(dòng)力學(xué)的影響，保證手術(shù)的安全。

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編輯 陳瑞芳

Application of laparoscopic common bile duct exploration with primary closure in treatment of choledocholithiasis in elderly patients

Liang Kuo， Liu Dongbin， Liu Jiafeng， Xu Dahua， Wang Yuehua， Li Fei*

(DepartmentofGeneralSurgery，XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100053，China)

Objective To investigate the safety and feasibility of laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) with primary closure for management of choledocholithiasis in elderly patients. Methods The clinical data of 63 elderly patients (≥65 years ) with gallbladder stones complicated with choledocholithiasis who were undergone LCBDE and primary closure from July 2012 to July 2016 were retrospectively analyzed．Results LCBDE and primary closure of all the 63 cases were successfully completed. The operative time was 43-164 (79.8±20.5) min， the blood loss was 10-150 (24.4±21.1) mL , postoperative hospital stay was 3-15 ( 6.6±1.9) d．Six cases suffered from bile leakage and one of them received second operation. During the follow-up of 3 to 48 months , residual common bile duct stones presented in 1 case．Conclusion LCBDE with primary closure has the advantages of minimal invasion and rapid recovery. It is safe and feasible to treat the elderly patients with common bile duct stones under the premise of strict surgical indications, skilled laparoscopic procedures and accurate endoscopic suture techniques.

laparoscopy; common bile duct exploration; choledocholithiasis; primary closure; elderly patients

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才基金(2014-3-058)。This study was supported by Beijing Health System High Level Health Technical Personnel(2014-3-058).

時(shí)間：2017-01-17 23∶22

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170117.2322.020.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.01.016]

R 657.4

2016-10-25)

*Corresponding author， E-mail：feili36@ccmu.edu.cn