宋文哲 郭 萌 李 瑩

橋本氏病合并甲狀腺癌25例分析

宋文哲 郭 萌 李 瑩

目的 探討橋本氏病合并甲狀腺癌的診治特點(diǎn)。方法 回顧性分析25例橋本氏病合并甲狀腺癌行手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果 男性4例，女性21例，平均年齡43.8歲。T3、T4水平正常19例；T4和T3水平增高1例；5例T4水平降低，TSH升高5例。TPO升高22例，TG升高15例。彩超提示18例結(jié)節(jié)內(nèi)有細(xì)小鈣化。16例(64%)行術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，陽(yáng)性率為68%。結(jié)論 女性HT較男性更易合并甲狀腺癌，甲狀腺相關(guān)抗體檢查、彩超、細(xì)針穿刺檢查對(duì)HT合并甲狀腺癌的診斷具有重要作用，手術(shù)治療效果好。

橋本氏?。患谞钕侔?；外科手術(shù)

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:862～864)

橋本氏病又稱(chēng)橋本氏甲狀腺炎或慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(hashimoto’s thyroiditis，HT)，是1種自身免疫性疾病。近年來(lái)橋本氏病合并分化型甲狀腺癌的病例逐漸增多，現(xiàn)將徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2005年1月至2015年12月期間25例橋本氏病合并甲狀腺癌的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年1月至2015年12月期間徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院甲乳外科共收治橋本氏病合并甲狀腺癌而行手術(shù)治療25例，占所有橋本氏病手術(shù)病例的27.5%，其中男性4例，女性21例，男女比例為1∶5.25。年齡≤45歲18例，>45歲7例，平均43.8歲。

臨床表現(xiàn)為因頸前腫塊就診13例，頸部疼痛伴有明顯淋巴結(jié)腫大1例，壓迫癥狀就診1例，無(wú)明顯甲狀腺或淋巴結(jié)腫大癥狀、僅經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)10例。所有病例均在術(shù)前行頸部彩超檢查，16例行術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、T3(三碘甲狀腺原氨酸)、T4(甲狀腺素)、FT3(血清游離三碘甲狀腺原氨酸)、FT4(血清游離甲狀腺素)、TSH(促甲狀腺激素)、甲狀腺球蛋白(TG)、甲狀腺球蛋白抗體(TGA)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)。

1.2 手術(shù)治療

所有病例均行手術(shù)治療，對(duì)病變結(jié)節(jié)或術(shù)前已定位的部分甲狀腺組織進(jìn)行切除，標(biāo)本常規(guī)行術(shù)中快速冰凍病理檢查。根據(jù)術(shù)中快速冰凍切片的病理診斷結(jié)果，以腫瘤類(lèi)型、患者自身情況、腫瘤浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移程度以及病灶大小等確定手術(shù)方式：腫塊直徑大于1 cm和(或)浸透甲狀腺包膜者，行患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除+對(duì)側(cè)腺葉大部切除+同側(cè)頸部淋巴結(jié)(Ⅱ～Ⅳ區(qū)+Ⅵ區(qū))清掃術(shù)，共21例；腫塊直徑小于1 cm，局限于腺體內(nèi)，未浸透甲狀腺包膜者，或僅為顯微鏡下可見(jiàn)癌巢者，行患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除+Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，共4 例。術(shù)后行常規(guī)石蠟切片病理檢查，對(duì)腫瘤病理類(lèi)型進(jìn)行進(jìn)一步確診和定性。

1.3 術(shù)后處理

手術(shù)后25例患者中，有1例患者出現(xiàn)一過(guò)性手足麻木感，對(duì)其進(jìn)行鈣劑治療，效果良好。2例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮可能是由于局部水腫而壓迫患者喉返神經(jīng)所致，未對(duì)其進(jìn)行特殊處理。為防止患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，對(duì)高危患者行I131核素治療，所有患者術(shù)后均接受甲狀腺激素抑制治療。并進(jìn)行定期復(fù)查及隨訪，以使患者及時(shí)調(diào)整甲狀腺激素劑量并對(duì)患者的康復(fù)狀況進(jìn)行了解。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前診斷結(jié)果

本組T3、T4正常19例；1例T4和T3增高；5例T4降低，TSH升高5例。TPO升高12例，TG升高8例，TGA升高5例。所有患者術(shù)前均常規(guī)行頸部彩超檢查，均顯示甲狀腺增大，內(nèi)部回聲不均勻，甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，結(jié)節(jié)血流豐富。甲狀腺Ⅰ度腫大11例，Ⅱ度腫大8例，Ⅲ度腫大6例，18例甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)有微小鈣化。本組病例中有16例行術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)，占所有患者的64%，陽(yáng)性11例，可疑2例，陰性3例，總陽(yáng)性率為68%。

2.2 術(shù)中(后)病理診斷結(jié)果

術(shù)中快速冰凍切片病理檢查結(jié)果顯示：25例患者均為橋本式病合并甲狀腺癌。所有病例術(shù)后石蠟病理結(jié)果均為甲狀腺乳頭狀癌，頸部淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移8例；僅為中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移5例，其中有2例為甲狀腺微小癌；中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例；僅發(fā)生頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移3例。

2.3 預(yù)后結(jié)果

術(shù)后手足麻木和聲音嘶啞患者經(jīng)相應(yīng)治療后，均于2個(gè)月左右癥狀消失。25例術(shù)后患者接受甲狀腺激素抑制治療后，健康狀況良好。于2002年至2011年間共對(duì)17例患者進(jìn)行了定期的隨訪，2例患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，無(wú)死亡病例。

3 討論

橋本氏病是1種自身免疫性疾病，由1名叫做Hakaru Hashimoto的日本外科醫(yī)生于1912年首先報(bào)道。據(jù)估計(jì)全球每年的發(fā)病率在0.3～1.5/千人左右，其中女性的發(fā)病率明顯高于男性，大約是男性的10～15倍[1]。其典型特征表現(xiàn)為甲狀腺組織內(nèi)廣泛的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化，甲狀腺功能減退，以及甲狀腺特異性抗原的自身抗體增高(包括甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體TPO)[2]。關(guān)于橋本氏病與分化型甲狀腺癌的關(guān)系目前尚存在爭(zhēng)議，流行病學(xué)、組織學(xué)及分子生物學(xué)等方面的研究結(jié)果表明橋本氏病和分化型甲狀腺癌之間存在著明顯的相關(guān)性。Larson等報(bào)道患有HT的患者發(fā)生分化型甲狀腺癌的比例是非HT患者的3倍[3]，然而一些研究未能證實(shí)HT和PTC之間存在相關(guān)關(guān)系。在組織學(xué)水平，HT和PTC有很多相似之處，例如：二者均有增生性結(jié)節(jié)，均能見(jiàn)到由B和T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)所導(dǎo)致的細(xì)胞胞漿和細(xì)胞核的改變[4]。目前普遍認(rèn)為，由于RET/PTC基因重排所導(dǎo)致的MAPK信號(hào)激活可能在PTC和HT關(guān)系中起著重要作用[5]。

由于甲狀腺癌，特別是甲狀腺微小癌通常沒(méi)有任何癥狀，因此術(shù)前對(duì)橋本氏病合并甲狀腺癌的診斷比較困難。甲狀腺球蛋白抗體(TGA)和甲狀腺微粒體抗體(TPO)是診斷HT特異性指標(biāo)[6]，但對(duì)甲狀腺癌的診斷無(wú)特異性。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)由于簡(jiǎn)便易行、費(fèi)用低廉、準(zhǔn)確率高，被認(rèn)為是術(shù)前診斷橋本氏病合并甲狀腺癌有效的手段，據(jù)報(bào)道其敏感性可達(dá)90%以上[7]。本組有16例患者行術(shù)前FNAC，占所有病人的64%，陽(yáng)性11例，可疑2例，陰性3例，總的陽(yáng)性率68%，與報(bào)道有一定差異，而且對(duì)于橋本氏病合并甲狀腺微小癌者無(wú)一例術(shù)前FNAC結(jié)果陽(yáng)性。其原因有可能與各地診斷水平差異，以及微小甲狀腺癌癌灶較小有關(guān)，超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺可以提高診斷的準(zhǔn)確率。

我們對(duì)于橋本氏病合并甲狀腺結(jié)節(jié)行手術(shù)治療的指證包括：①彩超提示甲狀腺結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則、血流豐富以及存在微小鈣化者；②細(xì)針穿刺結(jié)果提示癌變或可疑癌變者。幾乎所有的HT病人最終會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能減退，甲狀腺切除手術(shù)必將導(dǎo)致甲狀腺功能減退加速出現(xiàn)。但考慮到HT與甲狀腺癌的密切相關(guān)性，對(duì)于HT手術(shù)治療的指征可以適當(dāng)放寬。我們認(rèn)為對(duì)于HT的手術(shù)治療指證還有以下幾點(diǎn)：①有氣管或喉返神經(jīng)壓迫癥狀者；②甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)甲狀腺激素治療后不縮小，且患者恐癌情緒較重，積極要求手術(shù)者，亦可考慮手術(shù)治療。③文獻(xiàn)報(bào)道TSH升高與分化型甲狀腺癌相關(guān)[8]，因此，對(duì)于橋本氏病合并可疑甲狀腺結(jié)節(jié)，如果TSH水平持續(xù)升高，即使細(xì)針穿刺結(jié)果為陰性，亦可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式采用甲狀腺癌改良根治術(shù)，行患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除+對(duì)側(cè)腺葉大部切除，如淋巴結(jié)陰性，行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(Ⅵ區(qū))；如淋巴結(jié)陽(yáng)性，行中央?yún)^(qū)加頸側(cè)部淋巴結(jié)清掃(Ⅱ～Ⅳ區(qū)+Ⅵ區(qū))。如病灶較小，為微小癌或隱灶癌，且淋巴結(jié)陰性，行單側(cè)腺葉加甲狀腺峽部切除，并行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(Ⅵ區(qū))清掃術(shù)。為了避免或減輕橋本氏病合并良性甲狀腺結(jié)節(jié)因手術(shù)切除所導(dǎo)致的甲狀腺功能減退，因此手術(shù)操作一定要慎重。橋本氏病的甲狀腺腺體通常體積增大，質(zhì)地較脆，易出血。同時(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)與周?chē)谞钕俳M織界限不清，且橋本氏病甲狀腺組織質(zhì)地偏硬，往往手術(shù)切除范圍過(guò)大，甚至整個(gè)甲狀腺腺葉切除。對(duì)于穿刺結(jié)果可疑或陰性的病例，我們采取先行包括甲狀腺結(jié)節(jié)在內(nèi)的甲狀腺部分或大部切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果決定最終的手術(shù)方式。本組2例橋本氏病合并微小癌患者術(shù)后常規(guī)石蠟病理結(jié)果提示Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而術(shù)中并未行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。這表明即使腫塊較小，局限于腺體內(nèi)的甲狀腺癌也有可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議對(duì)于甲狀腺微小癌，也應(yīng)對(duì)術(shù)中可疑的Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)行術(shù)中快速病理檢查，避免頸淋巴結(jié)清掃的不徹底，使治療陷于被動(dòng)。

綜上所述，盡管HT合并甲狀腺癌患者的預(yù)后比單純的甲狀腺癌較好，復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少，病人生存期較長(zhǎng)。但由于無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，且術(shù)前FNAC的準(zhǔn)確率不高，因此對(duì)懷疑合并甲狀腺癌的HT患者應(yīng)該采取積極的手術(shù)治療。

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(編輯：吳小紅)

Clinical Analysis of 25 Cases of Hashimoto’s Thyroiditis Accompanied with Thyroid Cancer

SONGWenzhe,GUOMeng,LIYing.

TheAffliatedHospitalofXuzhouMecicalUniversity，Xuzhou，221002

Objective To discuss the diagnosis and treatment for Hashimoto’s thyroiditis accompanied with thyroid cancer.Methods Retrospective analysis of clinical data of 25 cases of Hashimoto’s thyroiditis accompanied with thyroid cancer who underwent surgical procedure.Results There were 4 male patients and 21 female patients，the average age was 43.8 years.19 cases with normal serum T3,T4levels;1 case with increased serum T4and T3level;5 cases with decreased T4levels,increased TSH in 5 cases.The elevated TPO levels were found in 22 cases,and Tg increased in 15 cases.Small calcifications were found by ultrasonography in the nodules of 18 cases.There were 16 cases performed fine needle aspiration cytology before operation,accounted for 64% of all patients,the positive rate was 68%.Conclusion Female patients with Hashimoto’s thyroiditis are more likely to be accompanied with thyroid than male patients;Thyroid antibody test,ultrasound,fine needle aspiration are important for the diagnosis of Hashimoto’s thyroiditis accompanied with thyroid cancer,the results of surgical procedure are good.

Hashimoto’s thyroiditis；Thyroid cancer；Surgical procedure

221002 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.05.052

R736.1

A

1001-5930(2017)05-0862-03

2016-07-04

2017-03-10)