張 磊

（鹽城市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鹽城 224000）

急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是臨床常見(jiàn)的以頑固性低氧血癥為突出特點(diǎn)的臨床綜合征，是目前重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域面臨的最重大挑戰(zhàn)之一。俯臥位通氣（Prone position ventilation，PPV）是指改善患者氧合狀態(tài)的一種治療性體位，機(jī)械通氣過(guò)程中協(xié)助患者采取俯臥位的護(hù)理措施。俯臥位通氣逐步成為重癥ARDS的常規(guī)及規(guī)范化治療手段[1]。但ARDS俯臥位通氣會(huì)增加患者發(fā)生壓力性損傷發(fā)生率，有研究顯示患者發(fā)生率為42.7%[2]。壓力性損傷將增加患者痛苦，降低患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)繼發(fā)感染引起膿毒血癥危及生命，也反映了醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的高低，甚至成為醫(yī)療糾紛和訴訟的來(lái)源。護(hù)理人員應(yīng)了解ARDS俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生的原因，并進(jìn)行有效的、針對(duì)性的護(hù)理，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。本文就俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生的原因和預(yù)防進(jìn)展作綜述如下。

1 ARDS俯臥位通氣患者發(fā)生壓力性損傷的原因分析

1.1 俯臥位體位的安置

ARDS俯臥位通氣患者俯臥位體位的安置有些醫(yī)院是利用翻身床變換體位，翻身床方便，但床鋪鋪板較窄，無(wú)安全護(hù)欄設(shè)計(jì)，患者使用中易發(fā)生墜床，肢體滑脫等問(wèn)題。目前臨床上大都通過(guò)多名專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施體位改變。其中一人主要負(fù)責(zé)氣道、靜脈通路，其余人先將患者平移至床一側(cè)，向病床對(duì)策翻轉(zhuǎn)，使患者側(cè)臥，而后將臀部、肩部后移至俯臥位[3]。擺放體位中移動(dòng)患者，會(huì)導(dǎo)致床單不平整，并且容易拉、拽患者形成剪切力，易形成壓力性損傷[4]。有研究提示俯臥位通氣患者，晶體液輸注過(guò)多時(shí)，可導(dǎo)致面部水腫和氣道水腫，由于面部處較低位置，容易在面部發(fā)生壓力性損傷[5]。俯臥位時(shí)，身體的重心發(fā)生改變，產(chǎn)生的壓力、剪切力作用于頭面部、胸部、髂前上棘、膝關(guān)節(jié)、足趾等部位，這些部位肌肉、脂肪組織較薄，易發(fā)生壓力性損傷[6]。因此臨床壓力性損傷的護(hù)理和防治中需重點(diǎn)關(guān)注這些部位。

1.2 俯臥位的時(shí)間

ARDS俯臥位通氣患者俯臥位通氣時(shí)間無(wú)明確報(bào)道，翻身時(shí)間大多數(shù)取決予患者對(duì)俯臥位通氣的反應(yīng)、舒適度及氧合改善效果。但有研究顯示保護(hù)性機(jī)械通氣24 h PaO2/FiO2＜150 mmHg的早期重癥ARDS患者每天持續(xù)16 h俯臥位通氣降低患者的28天病死率和90天病死率[7]。壓力性損傷的發(fā)生主要受4種因素影響，分別是壓力、剪切力、摩擦力及潮濕，而壓力是壓力性損傷發(fā)生最重要的因素，并與受壓時(shí)間密切相關(guān)。當(dāng)壓力超過(guò)毛細(xì)血管平均壓4.27 kPa時(shí)皮膚及皮下局部骨質(zhì)即可發(fā)生缺血缺氧性組織壞死，一旦壓力持續(xù)2 h超過(guò)9.3 kPa則可引起不可逆的組織細(xì)胞改變。研究認(rèn)為組織受損與壓力高低和受壓時(shí)間有密切聯(lián)系的，臥位持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，局部受壓迫組織處于低灌注或缺血時(shí)間越長(zhǎng)，患者發(fā)生壓力性損傷機(jī)會(huì)越大。ARDS俯臥位通氣6 h，I級(jí)壓力性損傷發(fā)生率高于仰臥位通氣40%[8]。

1.3 機(jī)械通氣

部分研究資料顯示，特殊的治療方式（機(jī)械通氣、主動(dòng)脈球囊反搏、人工肺替代治療、俯臥位等）和ICU患者壓力性損傷的發(fā)生也存在相關(guān)性。有學(xué)者對(duì)299例內(nèi)科及外科ICU患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)短是ICU患者發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，使用機(jī)械通氣時(shí)間在7天以下的患者壓力性損傷發(fā)生率為2.8%，而機(jī)械通氣7天以上的患者壓力性損傷發(fā)生率高達(dá)35.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[9]。ARDS俯臥位通氣是在機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上俯臥體位，被動(dòng)性體位。Guerin等[10]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究發(fā)現(xiàn)，壓力性損傷的發(fā)生率較仰臥位更高，對(duì)于處在俯臥位通氣的患者來(lái)說(shuō)。

1.4 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松藥物的使用

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上聯(lián)合肌松劑，與安慰劑相比可顯著降低ARDS患者28天的病死率（23.7% vs 33.3%），可見(jiàn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜已成為影響和決定重癥ARDS患者預(yù)后的重要因素[11]。ARDS患者使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物改善ARDS人機(jī)同步性，減輕呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，降低ARDS氧耗，俯臥通氣時(shí)，為了減少體位帶來(lái)的不舒適感，選擇深鎮(zhèn)靜。但由于藥物的作用，患者處于被動(dòng)狀態(tài)，全身肌肉放松，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失，容易形成壓力性損傷[12]。

1.5 管路、線路管理不到位

ARDS俯臥位通氣患者常有深靜脈置管、人工氣道、胃管、導(dǎo)尿管管道及各管路動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)線路。安置俯臥位體位時(shí)，由于不注意會(huì)導(dǎo)致皮膚受壓，管路和線路管理不到位，會(huì)發(fā)生器械性壓力性損傷。

1.6 患者自身因素

男性俯臥位時(shí)易發(fā)生外生殖器壓力性損傷，而女性患者易發(fā)生雙側(cè)乳房皮膚壓力性損傷，根據(jù)患者具體情況，皮膚損傷部位及程度有各其特點(diǎn)。在土耳其對(duì)70例ICU患者進(jìn)型研究發(fā)現(xiàn)，成人患者中女性是患者出現(xiàn)壓力性損傷的獨(dú)立因素[13]。高齡、低蛋白血癥伴全身水腫、肥胖或極度消瘦的患者易發(fā)生壓力性損傷，且損傷程度重。有學(xué)者通過(guò)329例外科ICU患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞70歲是出現(xiàn)壓力性損傷的獨(dú)立因素[14]。年齡在70歲以上的女性ARDS俯臥位患者容易發(fā)生壓力性損傷。

2 預(yù)防ARDS俯臥位通氣患者壓力性損傷的措施

2.1 翻身安置體位

相關(guān)資料證明患者的翻身頻率也直接影響到患者的發(fā)生，有學(xué)者認(rèn)為翻身頻率與ICU患者發(fā)生壓力性損傷顯著相關(guān)[20]。而重度ARDS持續(xù)俯臥16 h可以降低病死率已明確，俯臥與仰臥交替增將影響治療效果，而且增加了護(hù)士的工作量，還會(huì)帶來(lái)其他并發(fā)癥。朱彤華等[21]采用30°側(cè)臥位翻身法來(lái)改變體位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)壓力性損傷的例數(shù)明顯下降，壓力性損傷發(fā)生的嚴(yán)重程度也明顯減輕，順序依次為平臥位-右側(cè)30°臥位-左側(cè)30°臥位循序進(jìn)行，每個(gè)體位維持2 h，移動(dòng)中避免拖拉拽等動(dòng)作。杜津[22]采用側(cè)俯臥位（30°～80°）、完全俯臥、側(cè)臥位對(duì)ARDS通氣效果的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)側(cè)俯臥位效果佳。但因?yàn)楦黧w位維持時(shí)間短，對(duì)壓力性損傷發(fā)生無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。俯臥位的角度選擇和維持體位時(shí)間在以后的研究中需進(jìn)一步探討。

2.2 減輕局部壓力

2.2.1 使用減壓裝置

預(yù)防壓力性損傷發(fā)生的最重要措施是間歇性解除和緩解局部壓力。我們可以采用減壓裝置、改變體位等方式來(lái)減輕或緩解壓力的目的。Reddy等建議[15]，凝膠床墊能夠使患者體重均勻得以分布，不宜被完全壓縮，富有彈性，高風(fēng)險(xiǎn)患者可以使用空氣床墊和凝膠床來(lái)預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，但凝膠床墊價(jià)格比較昂貴，難以在ICU普及。具有低摩擦系數(shù)、能降低骨突出壓力而有效預(yù)防壓力性損傷的敷料在臨床上應(yīng)用是非常必要的[16]。研究表明，相對(duì)于壓力性損傷昂貴的預(yù)防和治療費(fèi)用來(lái)說(shuō)，在俯臥位手術(shù)中預(yù)防壓力性損傷多使用減壓裝置[17]，在鎖骨、胸前部、髂前上棘于減壓貼或透明保護(hù)，可以預(yù)防壓力性損傷。但對(duì)于臥位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，單純運(yùn)用減壓墊不能完全達(dá)到預(yù)防Ⅰ、Ⅱ度壓力性損傷的發(fā)生[18]。

2.2.2 間隙性解除壓力

為了預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生而又不影響治療效果，需要經(jīng)常在小范圍內(nèi)挪動(dòng)患者，避免一個(gè)部位長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)受壓。常選擇將雙手伸進(jìn)患者的頭部、肩胛部、腰骶部小幅度托起5 min左右，形成局部架空，使受壓局部懸空，稱(chēng)之為“架橋法”[19]。但此法增加護(hù)士工作量和時(shí)間，依從性不高。

2.2.3 加強(qiáng)眼部、頭面部皮膚的保護(hù)

ARDS俯臥位通氣時(shí)，由于面部處較低位置，容易水腫形成壓力性損傷。雙眼瞼用輸液貼覆蓋，抬高床頭15°～30°，2 h變換頭部方向，面部水腫減輕。但增加了患者腰腹部的剪切力，從而增加了腰腹部發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)性。

2.3 加強(qiáng)觀察

在ARDS俯臥位通氣過(guò)程中，減少低血壓、低血氧飽和度的持續(xù)時(shí)間，避免灌注不足，引起的壓力性損傷，我們需維持生命體征穩(wěn)定。高熱患者，體溫下降時(shí)，出汗及時(shí)清除，保持皮膚清潔。潮濕是引起壓力性損傷的另一重要原因。俯臥位后，檢查各管路，線路，是否受壓，預(yù)防器械性壓力性損傷。

2.4 其他

對(duì)ARDS俯臥位通氣患者進(jìn)行全面評(píng)估利于預(yù)防壓力性損傷。因Braden量表的效度和信度最佳，該量表進(jìn)行評(píng)分，分值越低，壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)性越高。結(jié)合ARDS俯臥位通氣患者的時(shí)間和其他因素制定預(yù)防措施，預(yù)防ARDS俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生。

3 討 論

ARDS俯臥位通氣患者由于體位限制，擺放體位時(shí)剪切力的影響，俯臥位時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和和器械性等因素，成為ICU患者中的高危人群。在美國(guó)的醫(yī)療護(hù)理中心，壓力性損傷已經(jīng)被認(rèn)為是一種可預(yù)防的并發(fā)癥，醫(yī)院獲得性壓力性損傷所增加的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心不再賠償。因此，醫(yī)院將預(yù)防壓力性損傷作為重點(diǎn)工作。通過(guò)一些減壓裝置，減壓法，加強(qiáng)觀察等措施可以預(yù)防壓力性損傷，但會(huì)出現(xiàn)價(jià)格昂貴，耗時(shí)費(fèi)力，或影響治療效果等缺點(diǎn)。

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