郭 麗，景調平，強苗苗

（中國人民解放軍第五醫(yī)院麻醉手術科，寧夏 銀川 750004）

在神經(jīng)刺激儀引導下外周神經(jīng)阻滯定位準確，效果可靠，在疼痛治療和臨床麻醉中越來越受到重視[1-2]，我科2010年以來采用此項技術用于四肢手術的麻醉取得了良好效果，現(xiàn)將護理配合介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期擬在神經(jīng)刺激儀引導下周圍神經(jīng)阻滯患者67例，其中男52例，女15例；年齡10～76歲；其中上肢手術31例，下肢手術36例，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯12例，腋路臂叢神經(jīng)阻滯19例，腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯29例，骨神經(jīng)+坐骨神經(jīng)阻滯6例，骨神經(jīng)阻滯1例。

1.2 麻醉體位及定位方法

1.2.1 后路坐骨神經(jīng)阻滯?；颊呷扰P位，患肢在上，髖關節(jié)屈曲30°～40°，用記號筆經(jīng)股骨大轉子與髂后上棘兩點作一連線，做該連線的中垂線，中垂線內(nèi)側距離兩線交點5 cm處或該中垂線股骨大轉子與骶裂孔連線交點即為穿刺點。針尖靠近坐骨神經(jīng)時引出腓腸肌收縮伴有足屈或背屈，調節(jié)電流至0.3～0.4 mA，回抽無血，即可注入局麻藥。

1.2.2 腰骶叢神經(jīng)阻滯?；颊呷扰P位，患肢在上， 膝關節(jié)屈曲約90°，以脊柱棘突連線為匯中線，兩側髂嵴最高點迕線相交向術側旁開5 cm為穿刺點，引出股四頭肌收縮。

1.2.3 股神經(jīng)阻滯。患者取平臥位，患肢足部自然外旋，以腹股溝韌帶下2 cm，股動脈外側1 cm為穿刺點，引出股四頭肌收縮。

1.2.4 肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯?；颊哐雠P位，雙臂自然放于體側，頭偏向對側，在前中斜角肌間隙內(nèi)略偏中斜角肌前緣處為穿刺點，引出相應肌群收縮。

1.2.5 腋路臂叢神經(jīng)阻滯?；颊咂脚P，頭偏向健側，患肢行敬禮狀，在腋動脈搏動最強點上緣、針尖稍向頭側，緩緩進針，引出相應肌群收縮。

1.3 神經(jīng)刺激儀使用方法

將通過一個電極片與在患者穿刺區(qū)以外的皮膚貼一電極片與神經(jīng)刺激儀的匯極相迕，絕緣穿刺針與負極相迕，設置電流強度為1 mA，刺激頻率為2 Hz，刺激脈沖的持續(xù)時為0.3 ms，均采用德國貝朗公司Smuplex神經(jīng)刺激儀，坐骨神經(jīng)、后路腰叢神經(jīng)阻滯用80～100 mm、臂叢及股神經(jīng)阻滯用50 mm絕緣穿刺針。

2 護理配合

2.1 麻醉前患者準備

通過術前訪視詢問既往手術、麻醉史，包括患者以往所用麻醉藥物、方法和術中術后的詳細情況。告知患者圍手術期注意事項，加強患者對疾病、手術方式、麻醉方式的認知，講述麻醉操作中的配合要點及麻醉后注意事項，爭取患者合作；告訴患者麻醉中刺激儀所引發(fā)的肌肉顫動是正?，F(xiàn)象，而不是抽搐，消除患者恐感。

2.2 物品準備

神經(jīng)刺激儀器、神經(jīng)阻滯包（內(nèi)包治療巾4塊、小藥杯1個、消毒鉗1把）、手套1副、輸液瓶口貼數(shù)個、神經(jīng)刺激針（根據(jù)部位選擇針的型號）、記號筆、電極片。

2.3 麻醉配合

迎接患者進入手術室，耐心細致的做好各項解釋工作，以緩解患者的緊張心理。認真核對后建立靜脈通路，連接心電圖、無創(chuàng)血壓及脈搏氧。協(xié)助麻醉醫(yī)生找穿刺點，做標識，常規(guī)消毒、鋪治療巾，選擇合適的神經(jīng)刺激針連接注射器和神經(jīng)刺激儀電極線，用注射器的麻藥將針腔沖洗，做局部麻醉，開啟機器，初始電流為1.0 mA，觀察到相應肌群明顯收縮后將刺激電流減至0.3～0.26 mA，若仍有肌肉收縮，則固定針尖位置回抽，無異常后推麻醉藥，每推5 mL回抽1次，藥物推至10 mL時調電流為1.0 mA，觀察還有無肌肉跳動，如肌肉跳動消失繼續(xù)推藥物，藥物推完后拔出穿刺針，用瓶口貼貼住針眼。將患者平臥，蓋好被子等待手術開始。

2.4 為麻醉期的監(jiān)測及護理

圍麻醉手術期間，嚴密觀察麻醉起效時問、阻滯完善程度、神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥（包括有無神經(jīng)損傷、全脊麻和雙側阻滯）、局麻藥中毒、感染等。

3 結 果

僅2例臂叢阻滯因止血帶不能耐受改為全身麻醉，其余患者麻醉效果均滿意，麻醉起效時間為5～10 min，20 min后阻滯效果完善，均未發(fā)生并發(fā)癥。所有患者術后恢復良好，不影響進食水，在術后鎮(zhèn)痛下可實現(xiàn)早期功能鍛煉。

4 討 論

神經(jīng)刺激儀的使用為外周神經(jīng)阻滯提供了一個客觀的判斷指標，所需器材簡單極大的提高了阻滯的成功率[3]。但整個麻醉及手術期患者清醒，對麻醉及手術的恐懼會導致患者過度應激，增加圍手術期心血管不良事件的發(fā)生率，因此對此類患者的術前護理訪視及圍麻醉期心里護理尤為重耍。通過術前訪視及心里護理了解和調整病情，減輕患者焦慮，降低圍手術期心臟不良事件的發(fā)生率。文獻報道，在進行詳細的術前訪視及合理的心里護理后患者對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的需求降低[4]。

為了消除患者為麻醉期的恐懼和焦慮，在麻醉前常常給鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，這些藥物能降低正常人的呼吸頻率和幅度，圍麻醉期應加強生命體征的監(jiān)測，尤其是SpO2的監(jiān)測，當患者呼吸頻率變慢時，應引起注意。

神經(jīng)刺激儀引導下的周圍神經(jīng)阻滯屬于肓探性穿刺，由于解剖結構及操作者熟練程度的差異，并不能確保各種陽性體征的完全尋獲；反復穿刺會導致相應并發(fā)癥的發(fā)生。神經(jīng)阻滯術后出現(xiàn)放射性神經(jīng)痛[5]、運動和感覺功能減退、全脊椎麻醉[6]、高平面阻滯、局麻藥中毒等并發(fā)癥時有報道，這些并發(fā)癥的發(fā)生往往與操作者的熟練程度和聯(lián)合阻滯時需要麻醉藥劑量較大有關[7]，因此應熟悉各種解剖定位標志，指導患者擺好麻醉穿刺體位，提醒麻醉醫(yī)生準確定位。在實施神經(jīng)阻滯時，一旦出現(xiàn)會出現(xiàn)相關并發(fā)癥，如出現(xiàn)低血壓、意識喪失、其至呼吸循環(huán)停止，應該積極與麻醉醫(yī)師配合進行相應的對癥處理，加快輸液速度，給升壓藥，維持循呼吸功能[8]。仔細觀察肌肉收縮情況，如在較低電流下仍然出現(xiàn)強烈的肌肉收縮，且注藥阻力較大時，應提配麻醉醫(yī)師。另外，操作前提醒麻醉醫(yī)師，穿刺動作細致輕柔，脈沖電流不要過大，掌握局部麻醉藥的安全劑量，注射局麻藥物時要反復回抽，觀察有無血液回流及腦脊液，在注入全劑量前，先注試驗劑量以觀察反應， 同時警惕毒性反應的先驅癥狀，如驚恐、突然入睡、多語和肌肉抽動。注意保護患者，避免發(fā)生意外。以預防并發(fā)癥發(fā)生。

總之，神經(jīng)刺激儀引導下的外周神經(jīng)阻滯定位準確，效果可靠，對循環(huán)呼吸干擾輕微，便于術后鎮(zhèn)痛，可促進患者術后康復，具有廣闊的臨床應用前景。

[1] 吳志林,張小洺,孫 宇.神經(jīng)刺激儀與外周神經(jīng)阻滯[J].實用疼痛學雜志,2006,2(1):44-47.

[2] 陳亞軍,陳立正,丁永浩.神經(jīng)刺激儀定位椎旁神經(jīng)根毀損治療帶狀皰疹后神神經(jīng)痛的臨床觀察[J].實用疼痛學雜志,2008,4(5):329-331.

[3] 董榮昌,王譽霖,楊 梅,等.神經(jīng)刺激儀與異感定位兩種方法對腋路臂叢陽滯效果的比較[J].醫(yī)學創(chuàng)新,2011,8(17):23-24.

[4] 李 勇,王利麗,盛 夏,等.經(jīng)皮腎鏡雙導管超聲碎石術的護理配合[J].解放軍護理雜志,2009,26(9B):62-63.

[5] ShrutiS, Admir H, JerryD, et al. Neurologic complication after anterior sciatic nervebloCk, Anesth Analg,2005,100:1515-1517.

[6] Pousman RM, Mansoop Z, Sciard D.Total spinaI anesthesia after conutinuous posteriorlumbar plexus block[J]. Anesthesiolo gy,2003,98:1281-1282.

[7] Klein sM, Pierce T Rubin Y, et al. Successful resuscitation after ropivacaine induced ventricular fibrillation Anesth Analg,2003,97:901-903.

[8] 鄧 姍,陳學麗.連續(xù)前路腰叢神經(jīng)阻滯在膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛中的應用[J]實用疼痛學雜志,2009,5(2):115-118.