羅 薇，余慧英，陳錦秀*

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430030）

兒童重癥肺部疾患一直都是兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatric intensive car unit，PICU）前五種危重疾病之一，呼吸道的護(hù)理管理直接影響到患兒的治療效果和預(yù)后。由于兒童氣道解剖特點(diǎn)，容易造成痰液粘稠不易排出，堵塞氣道而進(jìn)一步加重肺部感染[1]。胸部物理治療（chest physiotherapy，CPT）是采取霧化濕化、振動(dòng)排痰、呼吸道吸引、俯臥位體位引流和胸部理療等護(hù)理方法，促使患兒細(xì)小支氣管內(nèi)黏稠的分泌物排入較大的支氣管內(nèi)，并及時(shí)清除和改善通氣的一種有效手段。近年來，CPT在PICU重癥肺部疾患治療中應(yīng)用越來越廣泛，在一定程度上減少了患兒機(jī)械通氣、肺部感染等幾率，但臨床上使用胸部物理治療方法尚未規(guī)范化，只根據(jù)患兒需要提供。我科由呼吸道專職護(hù)士，對(duì)PICU重度肺部感染患兒的呼吸道采取了胸部物理治療集束化呼吸道管理，取得較好的效果?，F(xiàn)將我院應(yīng)用CPT治療和護(hù)理278例患兒的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2016年12月入住我科的重癥肺部疾病患兒278例作為研究對(duì)象，其中包括需要呼吸機(jī)輔助通氣者69例，男154例，女124例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1個(gè)月～14歲；②嚴(yán)重肺部疾病包括：肺炎、肺不張、急性肺損傷、呼吸窘迫綜合癥合并感染等患兒；③非氣管切開患兒；④無肺部手術(shù)及肺部慢性疾??；⑤住PICU時(shí)間＞72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部外傷；②胸廓畸形；③肺部感染；④無法配合胸部物理治療操作；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥腹腔出血；⑦先天性肺葉缺失。

1.2 實(shí)施方法

對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒每天由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)照護(hù)，嚴(yán)格按照胸部物理治療集束化管理方法實(shí)施呼吸道的護(hù)理，即按照順序?yàn)榛純禾峁╈F化濕化、排痰儀振動(dòng)排痰、呼吸道吸引、根據(jù)肺部病變位置采取體位引流以及胸部超短波理療，具體時(shí)間和頻次根據(jù)醫(yī)囑和患兒病情決定，加強(qiáng)觀察和監(jiān)護(hù)，防止發(fā)生并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 霧化濕化

采用氧氣霧化吸入方法，非機(jī)械通氣治療的患兒，根據(jù)醫(yī)囑配置相應(yīng)霧化藥物后，直接行霧化治療。10～15 min/次，2～8次/d，并隨時(shí)根據(jù)病情、分泌物的性狀增減霧化次數(shù)。對(duì)于行機(jī)械通氣治療的患兒，在不間斷機(jī)械通氣治療時(shí)，使用呼吸機(jī)配套的霧化管路，實(shí)施霧化治療，霧化藥物和頻率根據(jù)醫(yī)囑和病情執(zhí)行。行機(jī)械通氣治療期間，酌情給予相應(yīng)的濕化治療，防止氣道內(nèi)分泌物干結(jié)，堵塞氣道。霧化吸入能夠顯著稀釋痰液，促進(jìn)氣道內(nèi)痰液排出，減輕氣道黏膜炎癥，改善通氣，解除支氣管痙攣。和超聲霧化相比較，氧氣霧化吸入療法時(shí)霧化藥物在高壓純氧下碰撞成細(xì)微顆粒，在霧化同時(shí)氣霧粒表面攜帶藥液，同時(shí)吸入高濃度氧，既能起到稀釋痰液作用，又能改善由支氣管痙攣造成的低氧血癥，改善肺內(nèi)氧的有效彌散，促進(jìn)肺泡血流的氧合效率[2]。

2.2 振動(dòng)排痰

給予排痰儀振動(dòng)排痰，轉(zhuǎn)速設(shè)置為15 Hz，2次/d，10 min/次，操作均在進(jìn)食前進(jìn)行。振動(dòng)排痰儀使用時(shí)需平穩(wěn)握住叩擊頭，由上而下，由外向內(nèi)叩擊。根據(jù)患兒年齡和病情選擇合適的叩擊力度，叩擊過程中注意觀察患兒是否舒適耐受，若有病情變化，應(yīng)立即停止使用震動(dòng)排痰操作。

2.3 呼吸道吸引

行呼吸道吸引時(shí)嚴(yán)格遵循無菌原則和手衛(wèi)生制度，使用一次性用物，動(dòng)作輕柔，防止損傷呼吸道黏膜而并發(fā)感染，每次吸痰時(shí)間不應(yīng)超過15 s。注意觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量，機(jī)械通氣患兒采用密閉式吸痰管進(jìn)行氣道吸引。

2.4 體位引流

體位引流是根據(jù)重力的原理，通過變換體位，使病變所在部位輪流處于高位，利于氣道內(nèi)的分泌物排出。根據(jù)胸片提示的病變，按肺段支氣管走行方向確定體位，對(duì)患兒分別采取左側(cè)、右側(cè)、仰臥和俯臥位。俯臥位通氣是安全、經(jīng)濟(jì)、有效的通氣方法，而且簡便易行。1967年P(guān)iehl等首次報(bào)道俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）在呼吸衰竭患者中的療效[3]，臨床上逐漸將其應(yīng)用于肺部疾病患兒。采取俯臥位通氣時(shí)，應(yīng)在進(jìn)食30～60 min后開始進(jìn)行，避免體位轉(zhuǎn)變導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嘔吐、誤吸。同時(shí)需做好皮膚黏膜的保護(hù)，防止壓傷。確保氣管導(dǎo)管和其他管路通暢、牢固，防止脫管，體位引流期間，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察引流效果，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，確?；純菏孢m。一般每2 h體位變動(dòng)一次，也可根據(jù)病情和醫(yī)囑調(diào)整體位引流時(shí)間。

2.5 超短波理療

超短波能夠促進(jìn)肺部組織的血液循環(huán)和淋巴回流，有利于水腫的消散，滲出物的吸收，炎癥產(chǎn)物和細(xì)菌毒素的排泄和消除，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和吞噬細(xì)胞功能，激活機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，提高機(jī)體免疫力，有利于炎癥的控制和消散，加速病變支氣管和周圍肺組織的修復(fù)等。每次行超短波理療10～20 min，2～3次/d，在體位引流的時(shí)候同時(shí)進(jìn)行，效果更好。

3 討 論

兒童胸部物理治療集束化呼吸道管理護(hù)理在臨床上已受到越來越多醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，這是一種按照循證護(hù)理的證據(jù)和指南，將一系列主要關(guān)注兒童呼吸道護(hù)理管理的方法，有效結(jié)合指南框架，將相關(guān)的主要治療護(hù)理措施逐步實(shí)施的過程[3]。通過在臨床實(shí)施這五種兒童胸部物理治療集束化護(hù)理管理，簡化了臨床護(hù)理操作流程，便于護(hù)士掌握操作要領(lǐng)；根據(jù)患兒病情特點(diǎn)和年齡特點(diǎn)，科學(xué)的將五種方法有效、有序的結(jié)合在臨床實(shí)施，符合兒童的生理需求和呼吸道特點(diǎn)，對(duì)促進(jìn)患兒呼吸道分泌物的排出有很好的促進(jìn)作用，加速了患兒肺部炎癥的消散，縮短了患兒的住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用。集束化呼吸道護(hù)理管理是以預(yù)防為主，臨床護(hù)士通過了解患兒的病情和護(hù)理措施，有針對(duì)性的對(duì)重度肺部感染患兒的呼吸道進(jìn)行個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，可有效預(yù)防不良事件或并發(fā)癥的發(fā)生[4]。在實(shí)施集束化呼吸道管路的同時(shí)，我們也應(yīng)注意：胸部物理治療過程中可能對(duì)重癥患兒會(huì)產(chǎn)生一定的影響，因此應(yīng)對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)培訓(xùn)，在實(shí)施胸部物理治療過程中應(yīng)注意：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒血壓、脈搏、呼吸及SpO2變化等生命體征的變化，一旦發(fā)生生命體征不穩(wěn)定時(shí)立即停止治療；②觀察患兒的反應(yīng)，有否出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸困難等癥狀，確保患兒舒適，如癥狀嚴(yán)重要停止治療；③確?；純焊鞣N引流管通暢，避免異位和脫落；④年齡較小的患兒注意振動(dòng)排痰時(shí)力度的控制和時(shí)間。綜上所述，兒童胸部物理治療集束化呼吸道護(hù)理管理在PICU重癥肺炎患兒呼吸道管理中的應(yīng)用取得滿意效果，能有效促進(jìn)分泌物的排出、降低肺不張和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、縮短患兒的住院時(shí)間，提高了家屬滿意度。

[1] 魯繼榮,劉 麗.兒童肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)和診斷[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2008,23(16):1225-1227.

[2] 李 碩.氧氣霧化吸入療法治療小兒肺炎臨床觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2012,10(16):3695-3696.

[3] Piehl MA,Brown Bs.Use of extreme position changes in acute respiratory failure[J].Crit Care Med,1976,4:13-14.

[4] 何 英,李曉娟,羅映紅.機(jī)械通氣患者人工氣道的集束化護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(15):98-100.

[5] 高明榕,成守珍,張妙音,等.集束化綜合護(hù)理方案預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究[J].中國護(hù)理管理,2010,10(1):12-14.