劉建新

（包頭市中心醫(yī)院心胸血管外科，內(nèi)蒙古 包頭 014000）

危險(xiǎn)因素

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指機(jī)械通氣48小時(shí)后及停用機(jī)械通氣48小時(shí)之內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎。它是機(jī)械通氣中最常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者一旦發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，則易造成脫機(jī)困難、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重者甚至威脅生命。良好的治療與護(hù)理方式對(duì)患者疾病歸轉(zhuǎn)起到重要作用，本研究對(duì)呼吸通氣患者應(yīng)用臨床護(hù)理干預(yù)，取得了良好的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科2013～2016 四年之內(nèi)使用呼吸機(jī)治療765人次，呼吸機(jī)使用1008患者日。發(fā)生7例次呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，患者最小年齡1歲，最大年齡75歲，在全麻術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸2～5天發(fā)生肺部感染，胸片示肺部有炎性浸潤(rùn)陰影；化驗(yàn)檢查血白細(xì)胞水平升高，中性粒細(xì)胞比例升高；痰多，粘稠，痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性。7例患者中，5例患者經(jīng)過積極治療及護(hù)理干預(yù)干預(yù)痊愈，占總數(shù)的71%；2例患者死亡，占總數(shù)的29%。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理預(yù)防：做好人工氣道的護(hù)理，減少外源性污染，嚴(yán)格無菌操作及管路管理，非嚴(yán)格無菌操作是引起病原菌入侵的主要途徑，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生；大量資料顯示，呼吸機(jī)治療時(shí)間是導(dǎo)致VAP最重要的誘發(fā)因素，時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生率越高，因此，盡可能縮短呼吸機(jī)治療時(shí)間，是最有效的預(yù)防VAP的措施；同一病人如果長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)，最長(zhǎng)7天更換一次呼吸機(jī)管路;充分氣道濕化，將管路上的集水瓶放在呼吸管路的最低位，及時(shí)排空，防止污染的冷凝水流至患者的肺部，在接近插管處的冷凝水中平均細(xì)菌濃度可高達(dá)2×105cfu/ml,是引發(fā)VAP的重要污染源；氣管導(dǎo)管套囊合理的密閉可以防止呼吸道或胃內(nèi)容物反流入氣管，減少VAP的發(fā)生并保證機(jī)械通氣時(shí)不漏氣；患者病情許可時(shí)，床頭搖高形成30-45°，VAP發(fā)生率仰臥23%，半臥5%;加強(qiáng)體療，體位引流，清醒患者鼓勵(lì)自己咳嗽，把痰液咳到大氣道，容易吸出；氣管切開者切口周圍每日換藥，每日口腔護(hù)理二次，及時(shí)清除口腔分泌物，避免口咽部及胃內(nèi)容物的誤吸。

1.2.2 治療：抗感染治療，正確有效使用抗生素，抗生素的使用以痰培養(yǎng)及藥敏為指導(dǎo)，及時(shí)根據(jù)結(jié)果更換敏感抗生素及聯(lián)合用藥尤其重要；積極治療原發(fā)病并維護(hù)全身其他重要臟器的功能，如果原發(fā)病不能去除，一切工作都是徒勞，只有原發(fā)病得以解除，治療才能有效進(jìn)行。監(jiān)測(cè)肝腎功能，糖尿病患者要積極控制血糖在正常范圍內(nèi)；免疫治療，為了提高宿主抵御疾病的能力，可以給予人血白蛋白、丙種球蛋白、胸腺肽等；營養(yǎng)支持治療，使用呼吸機(jī)超過二天的患者均應(yīng)通過鼻胃管和深靜脈給予營養(yǎng)支持包括全胃腸外營養(yǎng)、胃腸外營養(yǎng)和胃腸內(nèi)營養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行或單純的胃腸內(nèi)營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；導(dǎo)致VAP的危險(xiǎn)因素治療；脫機(jī)困難者，逐漸降低呼吸機(jī)條件，我科使用SIMV+PS方式脫機(jī)，因患者的耐受程度逐漸減少呼吸次數(shù)及壓力支持參數(shù)，監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)指標(biāo)符合脫機(jī)指征后試停機(jī)，視患者情況逐漸延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間，直至完全脫離呼吸機(jī)[1]。

2 結(jié) 果

本科2013～2016 四年之內(nèi)使用呼吸機(jī)治療765人次，呼吸機(jī)使用1008患者日，發(fā)生7例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，7例患者中，5例患者經(jīng)過積極治療干預(yù)痊愈，占總數(shù)的71%；2例患者死亡，占總數(shù)的29%。

3 討 論

引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素多，常為幾種因素共同作用所致。主要?dú)w納為以下三方面：第一，接受呼吸機(jī)治療的時(shí)間，大量資料顯示，呼吸機(jī)治療時(shí)間是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要原因。使用呼吸機(jī)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生率越高。所以要盡可能地縮短呼吸機(jī)治療時(shí)間[2]。第二，患者自身的年齡、意識(shí)、身體營養(yǎng)狀況也與VAP的發(fā)生密切相關(guān)。使用呼吸機(jī)治療前，一定要嚴(yán)格評(píng)估患者，對(duì)老年人、嬰幼兒、長(zhǎng)期臥床、意識(shí)障礙、原發(fā)病較重、營養(yǎng)不良者一定要加強(qiáng)防護(hù)，積極預(yù)防VAP的發(fā)生。在諸多患者本身因素中，是否具有有效咳嗽和排痰能力是最重要的因素，如果患者不能將下呼吸道的分泌物主動(dòng)排到大氣道，依靠吸引無法清除。下呼吸道分泌物不能有效清除，不但VAP的發(fā)生率高，而且不容易控制。胃腸道反流與誤吸也易增加VAP的感染機(jī)會(huì)，接受呼吸機(jī)治療的患者，由于疾病、意識(shí)障礙、體位、留置胃管等，反流和誤吸的可能性很大。盡可能保持頭高或半臥位，能有效預(yù)防誤吸。此外，接受呼吸機(jī)治療的患者人工氣道的建立破壞了患者自身的防御機(jī)制，使患者免疫力下降，成為易感人群。激素和廣譜抗生素的應(yīng)用導(dǎo)致菌群失調(diào)和腸道病原菌易位的可能性極大，也成為VAP的誘發(fā)因素[3]。第三，醫(yī)源性因素，醫(yī)護(hù)人員的手和各種醫(yī)療器械、侵入性操作也是VAP的誘發(fā)因素。使用呼吸機(jī)治療過程中，吸痰操作嚴(yán)格無菌，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)手衛(wèi)生，用物嚴(yán)格清洗，消毒也能有效地預(yù)防VAP。針對(duì)危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的診療、護(hù)理計(jì)劃，往往可以事半功倍。

綜上所述，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用高，通過積極的、有效的治療與護(hù)理手段，可提高患者的生存率。

[1] 宋志芳.現(xiàn)代呼吸機(jī)治療學(xué)第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.10.

[2] 樊方雷.集束化護(hù)理在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志.2017(15):45-47.

[3] 李熙照,周艷紅,李九紅,.全程護(hù)理管理防控機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理(中英文).2017(07):49-52.