蔡曉梅，李清芳，藍(lán)水秀(上猶縣人民醫(yī)院內(nèi)三科，江西 上猶 341200)

高血壓腦出血是臨床上常見內(nèi)科急危重癥，具有起病急驟、病情進(jìn)展迅速、高致殘率和高死亡率的特點。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)其創(chuàng)傷小、血腫清除率高且快、患者痛苦小，恢復(fù)快，病殘率低，療效確切。近年上猶縣人民醫(yī)院在運(yùn)用YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺引流技術(shù)治療腦出血患者的基礎(chǔ)上，采用低溫地塞米松沖洗液(20～25 ℃生理鹽水500 mL+地塞米松5 mg)持續(xù)沖洗血腫腔的方法治療高血壓腦出血，在縮短治療時間、減輕術(shù)后腦水腫、減少并發(fā)癥和提高患者生存質(zhì)量等方面均有較好效果。低溫持續(xù)沖洗血腫腔的技術(shù)開展，增加了護(hù)理觀察內(nèi)容和相關(guān)的技能操作。筆者對2013年1月至2016年12月本院收治的43例高血壓腦出血接受顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)，并行低溫沖洗液持續(xù)沖洗血腫腔患者的護(hù)理經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組43例，其中男25例，女18例，年齡47～87歲，平均(65.4±10.5)歲，全部符合全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在病后24 h內(nèi)行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后均用低溫沖洗液持續(xù)沖洗血腫腔，并予嚴(yán)密觀察及護(hù)理；按穿剌前意識狀態(tài)分級：嗜睡(Ⅱ級)15例，淺昏迷(Ⅲ級)19例，中度昏迷不伴有腦疝(Ⅳa)6例，中度昏迷伴有腦疝(Ⅳb)3例，深度昏迷(Ⅴ級)2例。頭顱CT檢查：基底節(jié)區(qū)出血25例，大腦皮質(zhì)下出血12例，小腦出血3例，腦室出血3例；出血量按多田氏公式計算，為30～120 mL，平均59.3 mL；中線移位0～2.5 cm，平均0.8 cm。行單針穿刺引流沖洗術(shù)33例(單針血腫穿刺引流29例，腦室穿刺4例)；雙針穿刺引流沖洗10例(雙針血腫穿刺的有5例，血腫+側(cè)腦室穿刺3例，雙側(cè)腦室穿刺2例)。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)操作

使用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，根據(jù)CT定位片中血腫層面確定穿刺點和穿刺針長度。在局部麻醉下鉆顱，將穿刺針置入血腫中心。用注射器通過側(cè)孔引流管輕力抽吸出部分液態(tài)瘀血后，用生理鹽水和血腫腔內(nèi)液體等量置換，然后插入針型粉碎器，利用射流作用沖擊膠狀血凝塊，直到引流液由暗紅色轉(zhuǎn)變成淡紅色[1]。

1.2.2 低溫液持續(xù)沖洗方法

術(shù)后仍將針型沖洗器一直保留在穿刺針內(nèi)，外接三通閥與低溫沖洗液(20～25 ℃生理鹽水500 mL+地塞米松5 mg)的點滴管相連接，側(cè)孔引流管外接引流袋，然后開放持續(xù)沖洗，沖洗速度為以每小時400～500 mL為宜。術(shù)后8 h通過三通閥注入血腫液化劑(生理鹽水10 mL+尿激酶10萬U)4～5 mL至血腫腔中心，夾管保留3～4 h開放引流后，繼續(xù)沖洗到下一次注入血腫液化劑；每天液化血腫操作兩次。若術(shù)后早期有新鮮出血者或滲血較嚴(yán)重者可以短時間用低于15 ℃沖洗液沖洗到流液明顯變淡時改用20～25 ℃沖洗液持續(xù)沖洗[2]。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

保持頭高腳低位，一般在30°～45°之間，監(jiān)測血壓、呼吸、體溫、神志、瞳孔等體征和血氧飽和度，給予吸氧，建立靜脈通道、置胃管、留置導(dǎo)尿，氣墊床，抽血完善相關(guān)術(shù)前檢查，遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓、鎮(zhèn)靜止痛、痰多者給予吸痰等處理。控制血壓目標(biāo)在160/90 mmBg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。

2.2 術(shù)前有效溝通

詳細(xì)告之患者家屬，病情、治療方法及預(yù)后情況，得到家屬的理解、配合和支持，以利于手術(shù)進(jìn)行和術(shù)后的護(hù)理工作。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

患者術(shù)后返回病房后，除按腦出血術(shù)后常規(guī)護(hù)理外，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度,瞳孔的監(jiān)測每2 h測1次；血壓維持在160/90 mmHg左右，減少血腫清除術(shù)后再出血的風(fēng)險。對深昏迷者取側(cè)臥位，以利口腔分泌物排出和防止窒息。保持床單位整潔、干燥，每2 h翻身拍背1次，按摩受壓部位的皮膚，每天定時溫水擦浴，防止壓瘡發(fā)生。不能正常進(jìn)食者24 h內(nèi)留置胃管。

2.3.2 持續(xù)沖洗引流觀察及護(hù)理

1)保持血腫沖洗管道通暢，檢查沖洗管道是否受壓、扭曲、折疊，連接口是否牢固，防止因患者翻身及護(hù)理操作時牽拉而導(dǎo)致引流管脫落。保持手術(shù)部位周圍皮膚清潔干燥，減少感染機(jī)會，必要時用約束帶約束患者雙手，防止患者自行拔除管道，造成顱內(nèi)感染的發(fā)生。2)保持沖洗壓力：引流袋掛于床頭，破入腦室系統(tǒng)者，調(diào)節(jié)引流袋至以兩耳虛擬連線上10～15 cm位置固定，以維持正常顱內(nèi)壓;未破入腦室系統(tǒng)者引流袋在虛擬連線上0～5 cm位置固定，可加快引流。3)確保持續(xù)沖洗：低溫地塞米松沖洗液通過輸液器和三通器持續(xù)滴入，通過血腫內(nèi)針型粉碎器在血腫腔實現(xiàn)液體交換后，經(jīng)過穿刺針側(cè)孔引流出沖洗液至引流袋的一個血腫腔沖洗過程。通過沖洗瓶的高度與輸液調(diào)節(jié)器控制沖洗速度，以20～30 滴·min-1持續(xù)沖洗，密切觀察引流的液體流量及顏色。在持續(xù)沖洗過程中，必須觀察引流管引流是否通暢，可間斷擠壓引流管，使引流管及血腫腔壓力輕微波動，可清理引流管道上的沉淀物及增加血腫腔液體間的充分置換；若一旦出現(xiàn)梗阻，應(yīng)立即停止沖洗，并及時疏通引流管。定時排空引流袋液體，防止因引流袋的液體裝滿而引起顱內(nèi)高壓。4)每日2次通過三通器注入3～4 mL血腫液化劑入血腫腔,夾管3～4 h開放引流沖洗。在腔內(nèi)保留血腫液化劑過程中，一定要沖洗管及輸液器的調(diào)節(jié)器同時關(guān)閉，防止在引流管夾閉的情況下，沖洗液大量滴入引起醫(yī)療事故。三通器用無菌紗塊包裹并用膠布固定，防止污染。

2.3.3 血腫局部亞低溫的控制及監(jiān)測

持續(xù)用低溫沖洗液沖洗血腫腔的重要技術(shù)指標(biāo)是要求血腫腔周圍腦細(xì)胞達(dá)到一個局部的亞低溫狀態(tài)，起到保護(hù)腦細(xì)胞的目的。通過特定部位的溫度監(jiān)測，來證實局部亞低溫的數(shù)據(jù)指標(biāo)[3]。低溫液體夏季使用前先放入冰箱冷藏，使用時取出配制好后在22 ℃左右的空調(diào)房使用，冬季提前放置在空調(diào)房升溫后使用。持續(xù)沖洗是1 h后，用非接觸式電子體溫計(倍樂康JXB-180)，選擇“液體溫度模式”，在停止沖洗血腫腔3 min后，監(jiān)測血腫腔流出液體溫度，控制在(28±2)℃左右；同時選擇“表面溫度模式”，對患者手術(shù)側(cè)鼓膜溫度或穿刺針旁3～5 cm(顳肌溫度檢測點)的溫度，較非手術(shù)側(cè)相同部位低3～5 ℃[3]。若溫度未達(dá)標(biāo)，可加快沖洗速度和改用較低溫度的沖洗液沖洗血腫腔。每2 h 1次，并做好相關(guān)記錄。

2.3.4 呼吸道護(hù)理

由于患者術(shù)后仍存在意識障礙，咳嗽反射都比較弱，容易引起肺部感染，出現(xiàn)呼吸道阻塞，因此需及時吸出口腔及氣管分泌物，有效吸痰，保持呼吸道通暢。

2.3.5 維持營養(yǎng)及液體平衡

血腫穿刺引流術(shù)后患者，病情相對較嚴(yán)重，處于高分解代謝應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)給予足夠的營養(yǎng)支持。對無胃腸禁忌證者，盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)。多數(shù)患者在微創(chuàng)術(shù)后仍要運(yùn)用甘露醇、甘油果糖、呋塞咪等脫水劑，易引起水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)定時檢查保持水電解質(zhì)平衡。

2.3.6 康復(fù)指導(dǎo)

生命體征平穩(wěn)后24 h開始行肢體功能鍛煉，數(shù)量由少到多，由被動到主動。術(shù)后1～2周，意識清醒，生命體征平穩(wěn)者，鼓勵自行翻身及肢體的主動訓(xùn)練，逐步過渡到站立；下床活動鍛煉時由兩人攙扶，以防跌倒，活動時以不疲勞為度；失語者從單字單詞開始逐漸到多字多詞進(jìn)行訓(xùn)練；吞咽困難者，先通過鼻飼，以后用冷白開水配合吞咽治療儀治療；減輕患者的焦慮和孤獨感，增強(qiáng)康復(fù)信心，保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動增加再出血的可能。

3 結(jié)果

本組43例高血壓腦出血患者，經(jīng)過低溫地塞米松沖洗液持續(xù)沖洗血腫腔后，取得了良好的效果。治愈39例(90.7%)，死亡4例(9.3%)。治愈的患者運(yùn)用生活能力分類法評定(ADL)術(shù)后兩個月生活能力,按日常生活能力分五級：完全恢復(fù)社會生活(ADL1)19例,部分恢復(fù)社會生活或可獨立進(jìn)行家庭生活(ADL2)10例,家庭生活需人幫助并拄拐行(ADL3)7例,臥床不起保持意識(ADL4)2例,植物狀態(tài)(ADL5)1例。未出現(xiàn)一例繼發(fā)性顱內(nèi)感染的患者。

4 討論

本院在顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)的基礎(chǔ)上，采用低溫地塞米松沖洗液持續(xù)沖洗血腫腔的方法，使整個沖洗過程在一個完全封閉的環(huán)境內(nèi)實現(xiàn)，減少了顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。這種低溫液體交換，稀釋了血腫腔內(nèi)血小板及凝血因子，阻斷血液凝固中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白的過程；同時低溫沖洗增強(qiáng)了腔壁毛細(xì)血管的收縮，使?jié)B血毛細(xì)血管產(chǎn)生堅固的微血栓，可減輕血腫腔滲血和增強(qiáng)止血效果。在用地塞米松沖洗液持續(xù)沖洗過程中，地塞米松在血腫腔內(nèi)形成穩(wěn)定的濃度，降低許多細(xì)胞因子的產(chǎn)生，可減少血管內(nèi)皮細(xì)胞上的粘附和聚集，減輕了腦細(xì)胞水腫和細(xì)胞凋亡的進(jìn)展[4]。經(jīng)過低溫沖洗液沖洗交換，形成一個以血腫腔為中心的局部腦組織28～35 ℃梯度差式改變的亞低溫治療圈，使亞低溫下“冬眠”或“半冬眠”的腦細(xì)胞得到有效的保護(hù)，減少了水腫細(xì)胞自溶和凋亡[5]。而地塞米松的局部應(yīng)用，可使其直接作用于術(shù)后水腫區(qū)，增強(qiáng)損傷局部血流量，穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶體酶的活性，減輕氧自由基對局部組織的損害，使損傷周圍的處于可逆狀態(tài)的細(xì)胞恢復(fù)正常；抑制卵磷脂，使炎性介質(zhì)、血管活性物質(zhì)生成減少等作用，并且還有抗細(xì)胞毒、抗炎、降低血腦屏障的通透性，從而減輕腦水腫的作用[6]。術(shù)后持續(xù)沖洗血腫腔的護(hù)理措施是整個治療的重要步驟，而且持續(xù)時間長，要經(jīng)過數(shù)天到1周的時間。所以臨床護(hù)理的重點是對血腫腔的沖洗與引流。應(yīng)注意觀察沖洗液的滴速、引流液是否通暢、引流液的顏色、引流出液體的溫度及基礎(chǔ)護(hù)理等。

綜上所述，低溫地塞米松沖洗液持續(xù)沖洗顱內(nèi)血腫腔的治療方法，是一種創(chuàng)新的治療方法，改良的沖洗技術(shù)很巧妙地利用現(xiàn)有的材料，在沖洗過程中同時實現(xiàn)了排出瘀血、中和和減少炎性介質(zhì)、形成亞低溫的治療環(huán)境和減少了細(xì)胞凋亡等多重作用，可同步協(xié)調(diào)地保護(hù)了腦細(xì)胞。本院這種方法的實施取得了良好的效果，是醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬綜合作用的結(jié)果[7]。充分的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后密切觀察病情及采取有效的護(hù)理措施是提高搶救成功率，降低病死率，提高患者的生存質(zhì)量的重要保證[7]。

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