賈瑛，李瀟

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院骨科，陜西 西安 710032)

護理園地

快速康復護理在膝關節(jié)置換術患者圍術期應用的護理研究

賈瑛，李瀟

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院骨科，陜西 西安 710032)

目的 評價快速康復護理模式在單側人工膝關節(jié)置換術患者圍術期護理的應用效果。方法 隨機選取2016年1至2016年6月骨關節(jié)外科收治的行單側人工膝關節(jié)置換術患者200例，其中100例采用骨科快速康復護理模式，100例采用常規(guī)護理模式，兩組患者進行康復相關指標比較。結果 圍手術期應用快速康復護理模式，可以縮短患者住院時間，提前術后進食、進水時間，降低術后疼痛程度，提前引流管、尿管拔除時間，增強術后下地活動和膝關節(jié)活動能力，改善睡眠、便秘情況，降低跌倒、深靜脈血栓發(fā)生率，提高患者滿意度。結論 圍手術期應用快速康復護理模式保證了患者圍術期安全，縮短了住院時間，提高了患者滿意度，臨床護理效果明顯，安全有效。

快速康復；人工膝關節(jié)置換；安全性；護理

快速康復外科(Fast-track surgery，FTS)，又稱術后快速康復(enhanced recovery after surgery，ERAS)，是指為了減少手術應激和術后并發(fā)癥、降低病死率、加快患者恢復而采取的一系列圍術期多學科綜合運用措施[1-2]。近幾年快速康復越來越受到廣泛關注[3]，快速康復護理可更好地促進膝關節(jié)置換患者術后早期下地行走，盡早恢復功能，幫助患者安全快速的康復?，F將我科快速康復在膝關節(jié)置換患者圍術期的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1至2016年6月在硬腰聯(lián)合麻醉下行單側人工膝關節(jié)置換術的患者200例，其中采用骨科快速康復護理模式進行護理的患者100例，男35例，女65例；年齡65.0～75.0歲，平均年齡70.6歲；合并高血壓38例，糖尿病10例。采取常規(guī)護理模式的患者100例，男38例，女62例；年齡63.0～76.0歲，平均年齡71.1歲；合并高血壓35 例，糖尿病12 例。兩組患者在年齡、性別、合并基礎疾病方面進行比較，具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 常規(guī)護理模式組依據傳統(tǒng)護理理念應用常規(guī)護理措施進行護理。骨科快速康復護理模式在常規(guī)護理模式基礎上依據快速康復護理理念應用綜合護理措施進行護理，具體如下。

1.2.1 術前護理措施 a)實施病情評估：醫(yī)生、麻醉、護理團隊之間團結協(xié)作、有效溝通，術前對患者實施全面評估。認真采集病史，對高血壓、糖尿病、肥胖、口服抗凝藥物、既往有血栓病史者應高度重視，積極治療基礎疾病，使血壓、血糖等各項指標控制在能耐受手術的數值范圍內。b)快速康復理念宣教：宣教重點是詳細告知患者及家屬快速康復的內容及其意義，包括麻醉方式、手術方法及預期效果，術前、術后的飲食計劃，預防術后惡心嘔吐、多模式疼痛管理、血栓預防、功能鍛煉等方案。解除患者顧慮，調動患者及家屬的積極性，取得理解和配合。c)自理能力評估：護士需對患者的生活自理能力、跌倒、墜床等風險因素進行評估，同時做好患者及家屬安全知識宣教，積極采取防護措施，預防不良事件發(fā)生。d)適應性訓煉：護士床旁示教，讓患者預先掌握床上翻身、床上大小便、咳嗽訓練、踝泵運動、直腿抬高、助行器的正確使用等方法。有利于患者術后盡早進行主動功能鍛煉，有效避免下肢深靜脈血栓、便秘、尿潴留的發(fā)生，促進患者術后康復。e)飲食與睡眠：快速康復外科從根本上打破了術前飲食管理的傳統(tǒng)觀念?；颊呓硶r間縮短為術前6 h，術前2 h可以進行最后一次飲水，飲水量不超過200 mL，這可以增加患者的舒適度，降低低血糖及術后惡心、嘔吐的發(fā)生率，有利于患者承受手術打擊帶來的各種應激反應。因此，責任護士需要與麻醉師及手術室充分溝通，明確麻醉開始時間，特別是對于接臺手術的患者應盡量避免空腹等待時間，保證術前6 h禁食、術前2 h禁水的有效性。術前當晚難以入睡者，口服地西泮5 mg，以保證充足的睡眠。f)疼痛知識宣教：讓患者了解快速康復外科提倡在傷害性刺激發(fā)生前即給予鎮(zhèn)痛治療，即預防性鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛理念[4]，取得患者及家屬對術后疼痛的認知、理解、配合。最終目標是確保鎮(zhèn)痛效果滿意，同時，盡可能減少阿片類藥物使用量。

1.2.2 術后護理措施 a)早期進食：快速康復外科理念要求患者術后盡早恢復正常飲食。在維持患者生命體征正常的情況下，責任護士與臨床醫(yī)生及麻醉師充分溝通，術后2 h即循序漸進地給予患者腸內營養(yǎng)支持。b)多模式預防性鎮(zhèn)痛：采取多方案、多藥物、多途徑鎮(zhèn)痛，提高鎮(zhèn)痛效果的同時減少鎮(zhèn)痛藥物的副作用，同時采取傷口冰敷、加強心理疏導等護理措施。c)預防下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)：DVT是髖部及膝部手術常見的并發(fā)癥[5]。統(tǒng)計資料顯示：DVT中肺栓塞發(fā)病率高達39%～41%[6]。因此，圍手術期的預防和護理尤為重要?？焖倏祻妥o理模式要求術后重視護理及康復訓練，實施基本預防、物理預防、藥物預防的DVT標準預防措施，如術后采取合理體位、預防性使用抗凝藥物、指導患者術后早期功能鍛煉、合理飲食、預防便秘等護理措施。d)管道的護理：術后傷口引流管及導尿管的留置限制了患者術后早期運動，增加了患者的心理障礙，不利于術后早日康復。快速康復外科要求根據術后情況及早拔除引流管及導尿管。傷口引流管應該于術后24 h內拔除，術中麻醉狀態(tài)下留置尿管要求手術當天拔除[7]。e)預防跌倒：術后初次下床活動容易發(fā)生體位性低血壓，引起暈厥、跌倒?？焖倏祻妥o理模式要求護士對術后患者進行跌倒風險因素評估，教授患者正確下地方法，預見性采取相應防護措施，避免跌倒等不良事件的發(fā)生。

1.2.3 康復期的護理措施 快速康復護理模式要求護士根據患者術后病情，制定具體的康復鍛煉計劃。術后18～24 h內拔出引流管后即行患肢彩色多普勒超聲，排除了DVT發(fā)生的患者可下地行走。術后患肢下墊軟枕抬高以促進靜脈回流；患肢放置于中立位，嚴禁長時間外旋壓迫腓總神經；患側膝關節(jié)處間斷冰敷，具有止血、止痛、消腫的作用[8]。麻醉作用消失后即可鼓勵患者坐起活動，指導患者進行踝關節(jié)屈伸，內外翻鍛煉以增加腓腸肌泵的作用；分次完成直腿抬高鍛煉20～30次。術后第1天繼續(xù)進行踝關節(jié)主動背伸和跖屈活動，另外輔以足底靜脈泵治療2次/ d，30 min/次，同時分多次完成直腿抬高鍛煉100次/d。手術后第2～5天：膝關節(jié)屈曲達到90°以上，繼續(xù)分多次完成直腿抬高鍛煉200次/d。在整個康復鍛煉期間，護士每日應指導患者按要求完成康復鍛煉內容，隨時調整訓練方法和計劃，及時糾正不正確的方法，防止無效運動。

1.2.4 恢復期的營養(yǎng)支持 快速康復護理模式指導患者多食高維生素、高蛋白、低脂、易消化飲食，保證營養(yǎng)供給，鼓勵多飲水，保持大便通暢，提高機體抵抗力，減少術后并發(fā)癥[9]。

1.2.5 出院指導 快速康復模式的應用，縮短了患者在院時間，患者的康復需要在社區(qū)或家庭繼續(xù)進行。因此，快速康復護理模式要求護士重視出院宣教，強調循序漸進的全程鍛煉，并做好出院后的風險提示，告訴患者及家屬發(fā)現傷口紅腫、疼痛等問題要及時來院就診，講清楚DVT在術后3個月仍可發(fā)生，應嚴格遵醫(yī)囑服抗凝藥物、定期復查，不適隨診。

1.3 康復相關指標 康復相關指標包括住院時間、進水時間、進食時間、術后疼痛情況、下地活動情況、膝關節(jié)活動情況、引流管拔除時間、睡眠、便秘、跌倒、下肢血栓發(fā)生率、患者滿意度。

2 結 果

2.1 兩組患者住院時間，進水、進食時間，引流管、尿管拔除時間比較 快速康復護理模式組患者住院時間為(7.3±1.3)d，常規(guī)護理模式組患者住院時間為(10.8±2.1)d，兩組進行比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？焖倏祻妥o理模式組患者術后2 h未發(fā)生胃腸道反應即可少量飲水，無惡心、嘔吐等并發(fā)癥時開始進食少量易消化半流食或軟食，第2天恢復正常飲食。常規(guī)護理模式組患者術后6 h給予少量溫水，無不適可進少量半流食，第2天進食易消化軟食或恢復正常飲食。快速康復護理模式組患者和常規(guī)護理模式組患者術后引流管拔除時間分別為18～24 h內和48 h，尿管拔除時間分別為6～20 h內和24～30 h。

2.2 兩組患者術后疼痛程度比較 快速康復護理模式組術后90%的患者為輕、中度疼痛，10%的患者為重度疼痛。常規(guī)護理模式組術后60%的患者為輕、中度疼痛，40%的患者為重度疼痛。

2.3 兩組患者術后下地活動和膝關節(jié)活動情況比較 快速康復護理模式組患者術后18～24 h內拔除引流管后即行患肢彩色多普勒超聲，排除DVT發(fā)生后可下地行走，術后第2～5天，患者下地活動情況為步行100米/次，2次/d，15～30 min/次。常規(guī)護理模式組患者術后48 h拔管后下地活動，手術后第3～7天，下地活動情況為步行50～100 m/次，2次/d，30 min/次?？焖倏祻妥o理模式組患者術后第1天膝關節(jié)可以屈伸0°～80°；術后第2天可以屈伸0°～100°；術后第3～5天可以屈伸0°～120°。常規(guī)護理模式組術后第1天患者膝關節(jié)屈伸0°；術后第2天可以屈伸0°～30°；術后第3天可以屈伸0°～60°；術后第4天可以屈伸0°～90°；術后第5～10天可以屈伸0°～120°。

2.4 兩組患者睡眠、便秘情況比較 快速康復護理模式組患者和常規(guī)護理模式組患者術后發(fā)生入睡困難分別為5例和15例?？焖倏祻妥o理模式組3例患者發(fā)生術后便秘，均外用開塞露即解決便秘問題。常規(guī)護理模式組28例患者發(fā)生術后便秘，20例患者外用開塞露，8例患者采用灌腸法解決便秘問題。

2.5 兩組患者發(fā)生跌倒及DVT情況比較 快速康復護理模式組患者未發(fā)生跌倒。常規(guī)護理模式組3例患者發(fā)生跌倒，其中1名患者跌倒原因為體位性低血壓，2名患者跌倒原因為術后虛弱無力。快速康復護理模式組5例患者發(fā)生DVT，其中1名患者放置下肢靜脈濾網。常規(guī)護理模式組25例患者發(fā)生DVT，其中5名患者放置下肢靜脈濾網。

2.6 兩組患者患者滿意度比較 快速康復護理模式組患者和常規(guī)護理模式組患者滿意度分別為98%和91%。常規(guī)護理模式組患者滿意度低的主要原因為術后疼痛、惡心、失眠。

3 討 論

快速康復護理模式通過一系列圍術期護理措施，旨在降低術后疼痛，降低應激反應，提前下地活動時間、關節(jié)功能恢復時間，提前進食、進水時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，加速患者康復[10]。術前快速康復理念宣教可以緩解患者的緊張和恐懼心理，使患者安全平穩(wěn)地度過圍術期，減少術后并發(fā)癥。有效的術后疼痛管理可以降低患者不適度，促使患者積極地配合早期康復功能鍛煉[11]。針對行膝關節(jié)置換術患者的特點，通過術前充分的快速康復理念知識宣教、安全評估和準備，術中、術后有效鎮(zhèn)痛，術后密切觀察病情、早期拔除引流管、早期進食、積極預防并發(fā)癥，指導患者正確的鍛煉方法，將快速康復理念貫穿始終，控制了患者圍術期病理生理反應，使患者安全、快速地康復，既可以縮短住院時間，又能降低住院費用，最終使患者受益。隨著對快速康復護理模式理念的進一步認識，我們相信，在不遠的將來，快速康復護理模式一定會廣泛應用于相關科室，使更多患者受益。

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1008-5572(2017)04-0382-03

R473.6

B

2016-06-23

賈瑛(1971- )，女，副主任護師，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院骨科，710032。

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