詹梅香，李立夫，劉素英，孔偉芳，彭桂芳，李清峰，聶旺平，岳 輝*

（南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

?腫瘤科護理?

內鏡隧道黏膜下剝離切除術治療大面積早期食管癌的護理配合研究

詹梅香，李立夫，劉素英，孔偉芳，彭桂芳，李清峰，聶旺平，岳 輝*

（南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

目的總結內鏡隧道黏膜下剝離切除術（STER）治療大面積早期食管癌護理方法。方法選取2012年6月～2015年11月在本院內鏡中心經STER治療食管早癌患者5例作為研究對象，術前對患者進行病情評估，術中觀察病變的位置、范圍、浸潤深度、是否完整切除、并發(fā)癥，術后進行相關治療護理及追蹤隨訪工作。結果5例食管早癌患者均采用經口內鏡隧道技術剝離切除，一次性完整切除率100%，病變大小為3.5 cm～7.0 cm，平均4.6 cm，術后無遲發(fā)性出血及穿孔，所有患者術后均有不同程度的胸骨后疼痛，對癥治療緩解。術后復查食管狹窄1例，經內鏡下球囊擴張2次后改善。所有病例隨訪l～12個月術后復查創(chuàng)面恢復良好，無殘留及復發(fā)。結論STER治療食管早癌提供了一種新方法，而圍手術期護理人員對術前術后有效的針對性護理是STER手術成功的重要保證。

食管早癌；經內鏡隧道黏膜下剝離切除術；治療；護理

早期食管癌患者常常沒有特異性癥狀，其就診時大多已屬中晚期，因而患者的生存率較低。文獻報道早期食管癌術后的5年生存率高達90%[1]，可見食管癌的早診斷、早治療對提高患者生活質量具有重要意義。近幾年來，對于較大面積食管病變，采用內鏡黏膜下剝離切除術（endoscopic submucosal dissection，ESD）剝離速度慢，有時剝離層次及術野不清晰，有發(fā)生損傷肌層甚至穿孔可能[2]。近期，文獻報道經內鏡隧道黏膜下剝離術（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）治療上消化道黏膜下腫瘤及食管病變,具有創(chuàng)面深度可控、恢復快等優(yōu)點。該技術可以提前分離腫瘤，避免因腫瘤浸潤深度過深導致手術失敗，而且減少了食管穿孔并發(fā)癥的出現(xiàn)[3]。由于在國內隧道相關技術治療早期食管癌的研究仍較少，而大面積的早期食管癌治療研究更少，增加了護理配合的難度。本文擬通過應用STER技術治療大面積食管早癌的研究,總結手術及護理經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2015年11月在本院內鏡中心經STER治療食管早癌患者5例作為研究對象，其中，男4例，女1例，年齡53～67歲，平均年齡55歲。所有患者術前均有病理證實為高級別上皮內瘤變或黏膜內癌。術前經I-SCAN染色及盧戈氏液染色明確病變范圍。超聲內鏡初步了解腫瘤侵犯深度，并CT檢查排除壁外淋巴結及遠處轉移。

1.2 方法

1.2.1 術前護理

心理護理：STER是近年新發(fā)展的技術，絕大部分患者對此不了解，再加上對腫瘤的恐懼心理，往往對治療持懷疑態(tài)度。對此，我們根據(jù)患者的個體接受情況，在術前48～24 h對患者及家屬詳細講解STER手術的相關知識及我院內鏡中心治療經驗，制定相關的手術宣傳手冊，讓患者更加了解該手術的特點：痛苦輕、創(chuàng)傷小、恢復快。同時獲得患者及家屬的信任，建立了良好的醫(yī)患、護患關系，患者的依從性也得到了保證。

術前評估與準備：評估患者病情，協(xié)助做好各項術前檢查，排除麻醉和內鏡手術禁忌證（嚴重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙）的患者，口服抗血小板藥物或抗凝劑者，術前1周停用；術前告知手術的獲益及風險（內鏡手術不能完整切除或術中有嚴重并發(fā)癥，需補外科手術的可能），患者及家屬均簽署知情同意書。術前48h開始進少渣半流質飲食，12h內禁食、禁水。

1.2.2 術中護理

（1）準備器械，包括心電監(jiān)護儀、氧氣裝置、搶救物品、藥品。熟悉患者的病情、手術過程、手術時間及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。（2）給予患者溝通、解釋及安慰，消除患者焦慮、緊張心理；（3）協(xié)助患者保持左側臥位，給予吸氧4～5 L/min，及時清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，經鼻氣管插管全身復合麻醉，麻醉后予導尿。（4）術中以CO2氣泵充氣，壓力0.5 MPa,安裝透明帽于內鏡前端后；（5）協(xié)助術者進行內鏡操作，并保持術野清晰，同時觀察患者生命體征變化；（6）術中觀察患者有無皮下氣腫、氣胸、氣腹等表現(xiàn)。

1.2.3 STER配合方法

兩名熟悉內鏡護理操作的內鏡護士進行配合：（1）定位標記：配制合適濃度的染色液，配合術者內鏡尋找到病變；（2）黏膜下注射并建立黏膜下隧道；選擇距離食管病變近口側直線距離1.0 cm處食管黏膜作弧形切口，予靛胭脂生理鹽水混合液（250 mL生理鹽水+2 mL靛胭脂+2 mg腎上腺素）進行多點黏膜下注射，形成黏膜下水墊，剝離過程中應用電凝止血鉗或TT刀止血及預防出血；切割過程護士配合盡量避免食管外膜的損傷，并及時進行沖洗，保證良好內鏡視野；（3）完整剝離并切除病變：貫通黏膜下隧道，并完整架空黏膜病變，逐步沿標記切除病變；護士協(xié)助記錄隧道方式及麻醉、手術時間；（4）創(chuàng)面及標本處理：取出腫瘤，立刻用碘液染色，確定病變是否完整切除，4%甲醛液固定送病理檢查；最后予APC噴凝處理創(chuàng)面及可見的小血管，防止術后遲發(fā)性出血。

1.2.4 術后護理及處理

術后禁食水72～96 h，常規(guī)補液，應用質子泵抑制劑、抗生素和止血藥物等；24 h內行心電監(jiān)護，48 h內嚴密觀察生命體征的變化，觀察患者術后有無發(fā)熱、胸骨后疼痛、出血及穿孔等并發(fā)癥。遲發(fā)性出血和穿孔通常發(fā)生于術后的24～48 h之內，因而在此時間段內是護理工作的重點。禁食期間監(jiān)測血糖，防止低血糖反應，尤其是夜間，應加強巡視；本組患者術后發(fā)生2例夜間低血糖，經予50%葡萄糖靜推后緩解?；謴惋嬍澈髲牧魇持饾u過渡至半流質、軟食、普食。

1.2.5 出院指導

患者出院時根據(jù)具體情況給予針對性的指導，告知出院一周內避免劇烈活動；飲食宜清淡，易消化飲食，忌堅硬、辛辣刺激及酒等食物，生活應規(guī)律，囑咐患者1個月、3個月、6個月及12個月復查，觀察創(chuàng)面愈合情況，有無病變殘留及復發(fā)等情況，另外根據(jù)患者術后進食情況、術后癥狀進行記錄。

2 結 果

5例食管早癌手術剝離切除病變大小為3.5 cm～7.0 cm，平均4.6 cm，剝離面積占食管腔1/2～3/4周，手術時間為90～120 min，平均110 min；所有患者術中均有少量出血，均即時止血，術后均有不同程度的胸骨后疼痛，對癥治療緩解，無遲發(fā)性出血及穿孔。術后病理：鱗狀細胞癌5例（3例中分化，2例高分化），病變均局限于黏膜及黏膜肌層。所有切除的標本基底部及切緣未見病變累及?；颊咝g后住院時間5～9天，平均6.6天。術后復查食管狹窄1例，經內鏡下球囊擴張2次后改善。所有病例術后1、3、6個月及12個月復查經碘染色及超聲內鏡、CT檢查未見復發(fā)。

3 討 論

早期食管癌是指癌組織局限于食管黏膜層或黏膜下層而未達到肌層者。由于早期食管癌癥狀常不典型，大多數(shù)患者就診時已發(fā)展至中、晚期食管癌,其綜合治療5年生存率低于10%～20%，而早期食管癌患者5年生存率高達90%以上[1]。可見，早診斷早治療對降低死亡率，提高患者存活率及生存質量至關重要。近年來,隨著內鏡技術的不斷進步，EMR及ESD等內鏡治療新技術在消化道早癌中得到廣泛應用[4]。令狐恩強[5]等報道應用內鏡隧道技術治療食管病變，優(yōu)化了傳統(tǒng)ESD切除速度慢，易造成出血、穿孔等不足。本組5例食管早癌均應用內鏡隧道技術剝離切除，術中少量即時出血，均可控、可治，不影響術程。但1例發(fā)生術后食管狹窄，考慮病變范圍大，隧道下剝離切除面積占食管腔3/4周所致，予內鏡下球囊擴張2次恢復。因此，在護理方面需密切監(jiān)測患者術后進食情況，進行相關隨訪，若出現(xiàn)相關癥狀應及時匯報醫(yī)生，進行術后處理。Lewis[6]等研究發(fā)現(xiàn)67%患者切除環(huán)1/2周食管黏膜可有吞咽不暢表現(xiàn)。日本食管癌治療指南指出食管黏膜剝離超過2/3周可能會發(fā)生狹窄，超過3/4周會發(fā)生嚴重狹窄[7]。對于食管狹窄的治療，常用的方法有擴張?zhí)綏l、擴張球囊或者支架植入等，但均為狹窄發(fā)生后的補救措施。

本研究患者術后住院時間5～9天，平均6.6天，術后常規(guī)監(jiān)測生命體征，因切割深度控制性較好，可以更好地防止術后食管穿孔的發(fā)生。但患者術后住院時間相比其他內鏡技術研究并無明顯區(qū)別[3]，這可能是因為開展本研究例數(shù)不多，需要更嚴密的術后監(jiān)測。以及本研究食管病變面積偏大，術后護理時間延長。

總之，內鏡隧道黏膜下剝離切除術治療食管早癌，在清晰可視的術野中能較好的處理黏膜下血管防止隧道內出血，有效地的防治了出血及穿孔發(fā)生，并且可完整的剝離切除病變，有望成為治療早期食管癌的新方法。而有效地針對性護理是內鏡治療成功及患者術后康復的重要保障。本研究病例數(shù)尚較少，操作治療上仍有較多不足之處，有望以后工作中改進。

[1] 王貴齊,張月明,賀 舜.中國早期食管癌和癌前病變的診治現(xiàn)狀與展望[J].中國腫瘤,2009,18(9):690-694.

[2] 徐國良,羅廣裕,林世永,等.內鏡下黏膜切除術及內鏡黏膜下剝離術治療上消化道早期癌及癌前病變[J].中國內鏡雜志,2010,16(10):1013-16.

[3] 彭滸萍,岳 輝,何鋒堅,等.內鏡黏膜下剝離術和內鏡隧道技術對胃異位胰腺的診治價值[J].中華消化內鏡雜志,2013,30(7):376-379.

[4] Aoki T,Nakajima T,Saito Y.et al.Assessment of the validity of the clinical pathway for colon endoscopic submucosal dissection[J].World J Gastroenterol,2012,18(28):3721-3726.

[5] 令狐恩強,王向東,孟江云,等,利用經口隧道技術切除食管大面積病變的體會[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2011,4(5):497-498.

[6] Lewis JJ,Rubenstein JH,Singal AG,et al.Factors associated with esophageal stricture formation after endoscopic mucosal resection for neoplastic Barrett’s esophagus[J].Gastrointest Endosc,2011,74:753-760.

[7] Hashimoto,Kobayashi,Takeuchi,et al.The efficacy of endoscopic triamcinolone injection for the prevention of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection[J].World J Gastrointest Endosc,2011,74(6):1393-1389.

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ISSN.2096-2479.2017.50.146.02

劉欣悅

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