李 潔

（溧陽市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213300）

一例擴張型心肌病合并肺部感染、感染性休克患者的護理

李 潔

（溧陽市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213300）

擴張型心肌病合并肺部感染；感染性休克；護理

擴張型心肌病是臨床心肌病最常見的一種類型，常并發(fā)心力衰竭，極易導(dǎo)致肺部感染[1-2]。肺部感染是心力衰竭發(fā)生和加重的常見誘因，容易加重擴張型心肌病病情[3]。而肺部感染并發(fā)感染性休克明顯增加患者的死亡率[4]。我科于2016年2月收治了1例擴張型心肌病合并肺部感染、感染性休克患者，通過治療和護理，患者轉(zhuǎn)危為安，轉(zhuǎn)呼吸科繼續(xù)治療，現(xiàn)匯報如下。

1 病例介紹

患者郭某，女，66歲，50 Kg，住院號16002166，因“肺部感染、擴張型心肌病、感染性休克、心功能Ⅲ級”于2016年2月14日14：30收治于ICU。入科病情：神志呈淺昏迷，GCS6T（E2VTM4）；體溫35℃，心率158次/min（房顫律），呼吸26次/min，血壓133/67 mmHg，SPO2：98%(呼吸機條件：模式SIMV+PS，VT：400 mL，F(xiàn)：16次/分，PS：12 cmH2O，PEEP：8 cmH2O，F(xiàn)iO2：40%)；白細(xì)胞計數(shù)11.39×109/L，乳酸4.5 mmol/L。頭胸部CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗；雙下肺炎癥；心影增大，心包積液；雙側(cè)胸腔積液；腹腔積液?；颊哂袛U張型心肌病病史十三年，房顫病史十二年。APACHEⅡ評分22分，Wells評分2分?；颊呷肟坪蠹从铏C械通氣，又抗感染性休克治療，2月21日拔出經(jīng)口氣管插管，改無創(chuàng)呼吸機序貫治療，2月23日病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)呼吸科繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 感染性休克護理

入科后半小時，測量血壓84/39 mmHg，考慮患者因肺部感染導(dǎo)致感染性休克，立即改患者體位為中凹臥位，即上身抬高20～30°，下肢抬高15～20°。同時開放靜脈通道，留置右頸內(nèi)雙腔深靜脈置管，予晶體溶液1000 mL擴容，60 min滴完。休克發(fā)生40 min時，留好痰、血、尿等標(biāo)本送檢后，行經(jīng)驗性抗生素治療。晶體擴容結(jié)束后患者血壓仍低（90/43 mmHg），又予500 mL膠體液繼續(xù)擴容，同時遵醫(yī)囑使用去甲腎上腺素維持血壓（控制范圍：收縮壓120～130 mmHg，舒張壓70～80 mmHg）。去甲腎上腺素使用1 h后，患者血壓121/69 mmHg，尿量35 ml/h，休克得到糾正。6 h后復(fù)查血氣示血乳酸2.9 mmol/L，達(dá)到治療效果。

2.2 容量管理

患者全心擴張，心功能Ⅲ級。予微量泵及輸液泵準(zhǔn)確控制每小時入量，同時記錄每小時尿量。密切觀察患者的神志、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、體溫的變化，監(jiān)測中心靜脈壓，準(zhǔn)確記錄24 h出入量?？紤]患者心功能不全，初始CVP目標(biāo)定為12～14 mmHg，目標(biāo)尿量為0.5ml/h/kg。通過以上措施，前四天患者尿量＞0.5 ml/h/kg，CVP逐漸下調(diào)至7mmHg，去甲腎上腺素用量逐漸減少。入科第五天10:00，患者在去甲腎上腺素2 μg/min作用下，血壓為104/65 mmHg,此時CVP為5 mmHg，患者尿量為23 ml/h，予加快輸液速度，調(diào)節(jié)CVP至7 mmHg，1 h后患者尿量增加至35 ml/h，此后穩(wěn)定CVP在7～8 mmHg。通過以上措施，入科后第六日停用去甲腎上腺素，此時平均動脈壓維持在85 mmHg左右，CVP維持在7～8 mmHg，尿量≥40 ml/h。整個過程中患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生心衰。

2.3 氣道管理

保持有效引流?；颊呷肟剖視r大量黃粘痰，痰液為Ⅲ度，雙肺濕羅音明顯，胸片示雙肺斑片狀陰影。首先我們加強氣道濕化，稀釋痰液，促進痰液排除。我們采用恒溫濕化呼吸管路系統(tǒng)。當(dāng)氣道內(nèi)痰液比較粘稠時，我們還利用呼吸機自帶的振動網(wǎng)孔霧化器進行濕化，使痰液變稀，易于排出。由于措施得當(dāng)，患者痰液保持Ⅰ度～Ⅱ度，氣道通暢。

為了促進氣道分泌物排出，我們對患者加強肺部叩擊，4次/d，叩擊前暫停鼻飼1 h，治療前予鹽酸氨溴索30 mg進行15 min霧化治療。每側(cè)肺葉每次叩擊5 min，治療后立即予氣道內(nèi)吸痰。叩擊時，采取側(cè)臥位，先叩一側(cè)肺葉，然后給患者翻身，再做另外一側(cè)。治療時三人配合，一人固定體位，一人扶住經(jīng)口氣管導(dǎo)管，一人站在對側(cè)進行肺部叩擊。雙手手指并攏，手背隆起手指關(guān)節(jié)微屈，指腹與大小魚際著落，腕關(guān)節(jié)用力，迅速而規(guī)律的叩擊背部，頻率50～60次/min，順序從肺下葉開始，慢慢向上叩擊，方向為自下向上，由外向內(nèi)，在聽診有干濕啰音增多部位延長叩擊時間。肺部叩擊前準(zhǔn)備好吸痰設(shè)備，操作時隨時觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)嗆咳、氧飽和度低于90%，立刻停止叩擊，并進行對癥處理。經(jīng)過叩擊治療，患者痰液得到充分引流，入科第一天為大量Ⅲ度黃粘痰，到第二天中等量Ⅱ度黃痰（體溫38.7℃，白細(xì)胞計數(shù)11.39×109/L），第四天起雙肺呼吸音逐漸變細(xì)，痰鳴音及哮鳴音范圍變小，治療后第七天白細(xì)胞計數(shù)11.39×109/L，體溫控制在37.2℃，此時痰液為少量白稀痰，肺部未及痰鳴音。

在患者行機械通氣第三天，常規(guī)吸痰壓力（-200 mmHg）下，吸出中等量鮮紅色血性痰，協(xié)助醫(yī)生行纖維支氣管鏡檢查，可見大片支氣管黏膜充血、出血。為減少氣道黏膜損傷，吸痰時調(diào)節(jié)壓力至-100 mmHg[5]。同時調(diào)節(jié)吸痰深度為吸痰管頭端插至氣管插管長度后再插入1 cm[6](本科室使用的氣管插管長35 cm，即吸痰管插入總深度為36 cm)。同時為了有效止血，每次吸痰后將1ml的1:200000腎上腺素沿氣管插管壁環(huán)繞一周往氣管內(nèi)滴入。氣管內(nèi)滴液時密切觀察病情變化，患者的心率、血壓、呼吸及血氧飽和度的變化。一天后吸出的血性痰顏色明顯變暗，三天后吸出白色痰略微帶血絲，行纖維支氣管鏡檢查，見氣道黏膜不出血，充血情況大大改善。

2.4 DVT預(yù)防

患者房顫病史十二年，現(xiàn)下肢水腫明顯，且臥床不動，其Wells評分2分，發(fā)生深靜脈血栓的可能性為中度。入科后第二天開始予低分子肝素鈣0.4 mlqd皮下注射，使用過程中注意觀察患者身上有無瘀血點，有無牙齦出血，有無血尿等。

2月20日遵醫(yī)囑停用低分子肝素鈣，整個使用過程中患者未出現(xiàn)皮膚瘀血、牙齦出血情況。行下肢血管彩超檢查排除已形成的血栓后，入科第二天予雙下肢肢體氣壓治療(每天兩次，每次30 min),預(yù)防深靜脈血栓形成。入科第四天，患者神智轉(zhuǎn)清，指導(dǎo)其行踝泵運動，足背跖屈5 s，背伸5 s，內(nèi)外踝各環(huán)繞一周為一組動作，每1～2小時運動一次，每次15組動作，每天三次。通過以上措施，患者在ICU治療期間，未發(fā)現(xiàn)有下肢深靜脈血栓形成。

2.5 營養(yǎng)支持

考慮患者入院初，病情危重，暫予全腸外營養(yǎng)補充全身能量所需。入科后第二天，評估胃腸道功能，聽診腸鳴音5次/min，確認(rèn)胃腸道功能良好，可以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，予留置胃管，先予5%GNS250 mL以30ml/h緩慢鼻飼，觀察患者未發(fā)生腹脹、腹瀉、嘔吐不適。第三天予百普力500 mL鼻飼，鼻飼前確認(rèn)胃管在位，且回抽無胃潴留，速度從50 ml/h開始。第四天予百普力1000 mL鼻飼，速度為100 ml/h，鼻飼過程中患者訴腹脹不適，調(diào)慢速度至80 ml/h，并利用加溫器在鼻飼過程中給鼻飼液加溫，同時遵醫(yī)囑予胃復(fù)安10 mg qd肌肉注射促進胃腸蠕動?；颊咦杂X腹脹較前緩解。第六天起每天鼻飼百普力1500 mL，速度為150 ml/h。在腸內(nèi)營養(yǎng)期間，靜脈補充腸外營養(yǎng)，保證每日30 kcal/kg的熱能供給?；颊咝墓δ懿睿c內(nèi)營養(yǎng)量屬于液體平衡的一部分，腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度增減的同時靜脈輸液速度要相應(yīng)減增。經(jīng)過護理，患者在整個鼻飼過程中未發(fā)生因胃潴留暫停鼻飼情況，未出現(xiàn)腹瀉、誤吸，且于第六天達(dá)到了治療量。入科第七天拔除經(jīng)口氣管插管后，行洼田飲水試驗，為1級，患者能經(jīng)口進食，鼓勵患者進食，如稀飯、面條及燉蛋等半流質(zhì)，食用低鹽、低脂、高蛋白和維生素豐富的B族、C族類食物，少量多餐，防止腸道負(fù)荷過重，加重心肌耗氧，保持大便通暢。該患者每日所供熱量滿足所需。

3 經(jīng)驗教訓(xùn)

該患者病情危重，護理難度較大，給護理工作提出了較高的要求。通過感染性休克護理、容量管理、促進痰液有效引流等措施，患者休克得到糾正、感染得到控制，在整個護理過程中患者未發(fā)生心衰，患者預(yù)后較好。但我們?nèi)杂胁蛔悖瑱C械通氣第三天，吸出痰液為中等量鮮血性痰，當(dāng)時吸痰壓力為-200 mmHg，符合吸痰護理常規(guī)，但對當(dāng)時患者來說壓力過大，調(diào)小吸痰壓力后，氣道出血情況好轉(zhuǎn)，這提示我們以后吸痰前要做好氣道評估，選擇合適吸痰壓力。

[1] 葉任高.內(nèi)科學(xué)第5版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:345-347.

[2] 陳藝娜,張曉萍.慢性心力衰竭伴肺部感染患者血清膽堿酯酶水平與預(yù)后的關(guān)系[J].臨床醫(yī)學(xué),2015,35(8):67-68.

[3] 李榮成.慢性心衰合并肺部感染患者的感染原探討[J].安徽醫(yī)學(xué),2010,31(6):586-588.

[4] Gutierrez F，Masia M.Improving outcomes of elderly patients with commun- ityacquired pneumonia [J].Drugs Aging,2008,25(7):585-610.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸治療學(xué)組.成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2014,37(11):809-811.

[6] 胡亞燕,王海燕.不同吸痰深度對重型顱腦損傷機械通氣患者顱內(nèi)壓的影響[J].中華護理雜志,2012,47(1):37-39.

本文編輯：蘇日力嘎

R472.2

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ISSN.2096-2479.2017.28.126.02