李 偉，苗銀鳳

（曹縣婦幼保健計(jì)劃生育中心婦產(chǎn)科，山東 菏澤 274400）

剖宮產(chǎn)子宮疤痕部位妊娠的防治

李 偉，苗銀鳳

（曹縣婦幼保健計(jì)劃生育中心婦產(chǎn)科，山東 菏澤 274400）

剖宮產(chǎn)子宮疤痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產(chǎn)后的并發(fā)癥之一，很容易使患者引起大出血和子宮破裂，危及患者的生命。因此對(duì)于剖宮產(chǎn)疤痕部分妊娠的治療和預(yù)防就尤為重要，本文就剖宮產(chǎn)子宮疤痕部位妊娠的治療也預(yù)防進(jìn)行簡(jiǎn)要分析，提出質(zhì)量的常見(jiàn)手段和預(yù)防的方法。

剖宮產(chǎn)；子宮疤痕；防治

1 剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠的定義及發(fā)生機(jī)制

1.1 剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠的定義

剖宮產(chǎn)子宮疤痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）屬于異位妊娠的一種特殊情況，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種長(zhǎng)期并發(fā)癥，孕囊著床于既往剖宮產(chǎn)手術(shù)后所遺留的子宮瘢痕部位，妊娠組織被子宮的瘢痕纖維組織和子宮的肌層所包繞，不能在子宮腔內(nèi)正常生長(zhǎng)發(fā)育。該病發(fā)生的概率比較低，并不是一種常見(jiàn)的婦科疾病，但是如果診斷和治療不及時(shí)，會(huì)帶來(lái)大出血、子宮破裂甚至危及患者生命等嚴(yán)重后果。

1.2 剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠的發(fā)生機(jī)制

目前，子宮瘢痕部位妊娠的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制并沒(méi)有完全清楚，Maymon等對(duì)子宮瘢痕部位妊娠患者進(jìn)行研究認(rèn)為多次剖宮產(chǎn)、病理胎盤(pán)、臀位剖宮產(chǎn)、異位妊娠等因素是致病的危險(xiǎn)因子，又對(duì)全子宮切除術(shù)后的子宮標(biāo)本進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)妊娠組織侵入到子宮下段的肌層內(nèi)，并且子宮肌纖維包繞著妊娠組織。子宮瘢痕部位妊娠的胎盤(pán)種植方式和宮腔內(nèi)妊娠有著顯著的區(qū)別，CSP患者的妊娠沒(méi)有正常的蛻膜組織，子宮的肌層會(huì)受到妊娠絨毛組織和滋養(yǎng)細(xì)胞會(huì)不同程度的侵入，并且妊娠囊在宮腔外被子宮瘢痕組織和子宮肌纖維所包繞。子宮瘢痕部位妊娠也有成功妊娠的可能性，根據(jù)妊娠組織的生長(zhǎng)方式的不同可能會(huì)出現(xiàn)不同的妊娠結(jié)局，如果孕囊著床位置在子宮的瘢痕部位，但是其生長(zhǎng)方向是朝向?qū)m腔內(nèi)有可能正常生長(zhǎng)發(fā)育并成活下來(lái)，然而在妊娠的后期依然有可能出現(xiàn)大出血危及母體和胎兒的生命健康的可能；如果孕囊種植的位置在子宮瘢痕的薄弱處，并且妊娠組織朝向子宮肌層和腹腔方向不斷滲透，則有在妊娠早期發(fā)生子宮穿孔、出血、破裂的可能性，處理不及時(shí)恰當(dāng)?shù)脑捝醵邪l(fā)生大出血的危險(xiǎn)。

2 剖宮產(chǎn)子宮疤痕部位妊娠的防治

2.1 剖宮產(chǎn)子宮疤痕部位妊娠的治療

2.1.1 藥物保守治療

若患者病情穩(wěn)定，妊娠囊尚未破裂，肝腎功能正常且無(wú)嚴(yán)重的凝血功能障礙，并要求保留生育功能，可以給予藥物進(jìn)行保守治療。

最常應(yīng)用的藥物為甲氨蝶呤（MTX）。甲氨蝶呤與二氫葉酸還原酶結(jié)合后能使四氫葉酸的不能合成，從而干擾滋養(yǎng)細(xì)胞DNA的合成，從而抑制了滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖，破壞活的胚胎組織，提高保守治療的成功率。局部用藥方案為在超聲引導(dǎo)下，向妊娠囊內(nèi)注射劑量為1mg/kg的甲氨蝶呤。作為孕激素拮抗劑的米非司酮，能夠減弱孕酮活性，使蛻膜組織萎縮性壞死，絨毛組織退變，最終致胚胎死亡，臨床上往往與上述藥物聯(lián)合用藥治療。

由于疤痕部位纖維組織的形成，藥物治療的有效性難以保證。纖維疤痕血運(yùn)差造成藥物滲透性差，雖然有可能成功，但治療時(shí)間較長(zhǎng)，血β-HCG值降至正常一般需要4～16周，疤痕部位的包塊要完全消失通常也需要2月到1年的時(shí)間。在此過(guò)程中仍然有陰道大出血的可能，用藥期間應(yīng)充分與患者溝通，此種治療方法若是成功，對(duì)患者創(chuàng)傷最小，若是治療失敗需改用其他方法來(lái)終止妊娠，清除妊娠組織，控制大出血。

2.1.2 放射介入治療

對(duì)于剖宮產(chǎn)子宮疤痕部位妊娠的患者而言，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種安全可靠的治療方法，其既可治療CSP引起的大出血，又可作為高?；颊叽蟪鲅念A(yù)防性治療，特別是陰道大出血并要求保留生育功能的患者[1]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、流血量少、迅速切斷病灶蔓延的優(yōu)點(diǎn)。迅速減少或停止出血可以切斷胚胎和子宮間的血液交換，使胚胎因缺血而壞死并于子宮壁分離，也達(dá)到了終止妊娠的目的；另一方面，由于子宮供血減少，子宮平滑肌纖維缺氧導(dǎo)致收縮加強(qiáng)，出血也同時(shí)得到控制。通過(guò)子宮動(dòng)脈灌注化療藥物[2]，可使子宮峽部獲得較高的藥物濃度，直接促使滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死，達(dá)到殺死胚胎的目的。從理論上子宮動(dòng)脈栓塞應(yīng)該會(huì)影響到卵巢血供，進(jìn)而影響卵巢功能，但栓塞子宮動(dòng)脈后仍有卵巢動(dòng)脈供血，若選用的栓塞劑為明膠海綿顆粒，栓塞劑在2～4周后即可被溶解吸收，動(dòng)脈可再?gòu)?fù)通，不會(huì)破壞卵巢血管床。

2.1.3 手術(shù)治療

對(duì)于選擇清宮手術(shù)的時(shí)間，特別是進(jìn)行介入治療，應(yīng)在術(shù)后3至7天內(nèi)最為合適，原因是在使用栓塞劑明膠海綿栓塞血管后會(huì)使血小板聚集，從而引發(fā)繼發(fā)性血栓栓塞，栓塞在72小時(shí)后完全形成，而MTX在3至4天的作用會(huì)充分發(fā)揮，因此在此時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，血管尚在栓塞階段，出血量會(huì)大大減少，妊娠物可清除的較為干凈。

2.2 剖宮產(chǎn)子宮疤痕部位妊娠的防治

剖宮產(chǎn)子宮疤痕部位妊娠重在預(yù)防。第一是要嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)的各項(xiàng)指征，從而將剖宮產(chǎn)率降至最低。剖宮產(chǎn)是獲得母嬰最安全的手段，因此選擇剖宮產(chǎn)的人越來(lái)越多。想要將剖宮產(chǎn)降到最低，臨床醫(yī)生應(yīng)重視低剖宮產(chǎn)率，更新治療觀點(diǎn)，落實(shí)人性化服務(wù)，最大限度發(fā)揮產(chǎn)科技術(shù)，使生產(chǎn)成為安全幸福的過(guò)程。同時(shí)，要對(duì)孕婦及家屬進(jìn)行生產(chǎn)健康教育，讓其充分了解懷孕生產(chǎn)的基本知識(shí)，正確了解自然分娩與剖宮產(chǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)，從而達(dá)到正確且知情的情況選擇生產(chǎn)方式。

第二是剖宮產(chǎn)時(shí)選擇合適的切開(kāi)子宮方法。子宮下段橫切口延長(zhǎng)時(shí)有兩種方法：剪開(kāi)和撕開(kāi)。選擇剪開(kāi)時(shí)，能夠控制子宮切口的方向和長(zhǎng)度，但切口處的血管被剪斷，會(huì)影響切口處的血供，進(jìn)而影響子宮切口的愈合。選擇鈍性延長(zhǎng)子宮下段切口，能夠保留大部分切口處血管的功能，有利于子宮切口的愈合，但是鈍性延長(zhǎng)切口會(huì)使切口兩端積聚肌纖維和結(jié)締組織，切口在愈合時(shí)會(huì)產(chǎn)生缺陷，呈囊袋狀。有學(xué)者主張切開(kāi)子宮下段后，先鈍性分離，遇到有阻力的情況下，再選擇剪開(kāi)切口，這樣有利于切口的愈合。

第三是要提高剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切口的縫合技巧?？p合子宮切口時(shí)要考慮子宮血管向外分支多、向內(nèi)分支較少的血供特點(diǎn)，采用兩層縫合方式?？p合時(shí)，為防止切口組織缺血壞死，縫合內(nèi)層時(shí)針距應(yīng)稍寬，外層則采用稍密的縫合方式來(lái)預(yù)防出血和血腫的形成，而且還能牢實(shí)地縫合切口兩側(cè)。

第四是選擇反應(yīng)輕的縫線來(lái)促進(jìn)子宮切口的愈合。手術(shù)中常用的腸線不是縫合子宮切口的理想選擇。因?yàn)槟c線需要通過(guò)細(xì)胞的吞噬溶解作用來(lái)崩解，細(xì)胞反應(yīng)比較重，影響切口愈合；且腸線僅能維持4～5天的強(qiáng)度及開(kāi)始崩解，而此時(shí)子宮切口愈合尚未完成，切口容易裂開(kāi)。

第五是要注意產(chǎn)后避孕，并給予指導(dǎo)。剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，對(duì)于非此期間內(nèi)妊娠的婦女，尤其術(shù)后1年內(nèi)處于哺育期的婦女，需更加提高警惕，早期診斷和正確處理至關(guān)重要，一經(jīng)確診應(yīng)告知患者風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的治療方案。

[1] 呂冰清,謝 熙,劉超斌.176例剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠治療方式選擇及預(yù)后分析[J].生殖與避孕,2016(03):240-244.

[2] 焦麗敏.子宮疤痕妊娠28例臨床診治分析[J].中國(guó)校醫(yī),2017(02):128-129.

[3] 楊芳訊.新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)指征及妊娠結(jié)局的影響[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2017(02):101-103,111

[4] 郭艷霞.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠在基層醫(yī)院診治中的體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2017(03):128-129.

本文編輯：王 琦

The prevention and control of pregnancy in caesarean section

LI Wei,MIAO Yin-feng
(Cao county maternity and child care family planning center maternity department, Shandong Heze 274400,China)

R714.22

A

ISSN.2095-8803.2017.04.012.02

李偉（1972-），女，山東曹縣人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科苗銀鳳（1974-），女，山東定陶人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科