張悅翎，李惠芬

（蘇州科技城醫(yī)院，江蘇 蘇州 215153）

護(hù)士工作站需關(guān)注醫(yī)囑助力醫(yī)囑系統(tǒng)的閉環(huán)管理

張悅翎，李惠芬

（蘇州科技城醫(yī)院，江蘇 蘇州 215153）

目的在整個(gè)住院信息系統(tǒng)護(hù)士工作站中，護(hù)士通過(guò)每班對(duì)需關(guān)注醫(yī)囑的審核及處理，從而使醫(yī)囑過(guò)程形成一個(gè)閉環(huán)管理模式。方法通過(guò)信息技術(shù)對(duì)醫(yī)囑從開(kāi)立、審核、一直到執(zhí)行、執(zhí)行結(jié)果在需關(guān)注醫(yī)囑中進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控及反饋。結(jié)果通過(guò)住院護(hù)士工作站，將需關(guān)注醫(yī)囑作為整個(gè)住院醫(yī)囑系統(tǒng)的最后一道關(guān)卡，將醫(yī)囑過(guò)程形成一個(gè)閉環(huán)鏈路。結(jié)論通過(guò)需關(guān)注醫(yī)囑的實(shí)時(shí)反饋將整個(gè)醫(yī)療過(guò)程形成一個(gè)閉環(huán)管理模式，這種模式對(duì)患者的全生命過(guò)程實(shí)現(xiàn)可追溯管理，對(duì)護(hù)理質(zhì)量的控制有著積極的意義，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、工作效率和管理效益等方面產(chǎn)生重大影響。

需關(guān)注醫(yī)囑；護(hù)士工作站；閉環(huán)管理

在患者住院過(guò)程中，醫(yī)囑處理流程是業(yè)務(wù)流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，現(xiàn)如今數(shù)字化醫(yī)院對(duì)醫(yī)囑的管理模式要求是閉環(huán)管理，在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑到護(hù)士核對(duì)再到藥房擺藥，通過(guò)電子化管理，將醫(yī)囑形成一個(gè)閉環(huán)鏈路，成為數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)普遍關(guān)注的問(wèn)題。通過(guò)在需關(guān)注醫(yī)囑中可以查詢醫(yī)囑的審核、執(zhí)行、擺藥、檢查等環(huán)節(jié)哪項(xiàng)出現(xiàn)漏缺，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)囑環(huán)節(jié)實(shí)時(shí)監(jiān)控和反饋，提高護(hù)理安全質(zhì)量和工作效率。

1 需關(guān)注醫(yī)囑的整合及功能

1.1 需關(guān)注醫(yī)囑的整合方法

在患者住院期間對(duì)醫(yī)生開(kāi)立的醫(yī)囑，在處理過(guò)程中，所出現(xiàn)的漏缺狀態(tài)給予提示，由護(hù)士去關(guān)注這些提示，進(jìn)行下一步正確處理。目的是對(duì)醫(yī)囑全過(guò)程進(jìn)行把控，更安全更準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)護(hù)互動(dòng)是信息系統(tǒng)的中心點(diǎn)，確保醫(yī)生和護(hù)士的操作可以同步和規(guī)范。

1.2 需關(guān)注醫(yī)囑的配置功能

1.2.1 必須要提醒的醫(yī)囑

我院HIS系統(tǒng)將醫(yī)囑的處理狀態(tài)，在需關(guān)注醫(yī)囑中分為以下七種情況進(jìn)行配置提醒功能：

1.2.1.1 未執(zhí)行。即醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑，護(hù)士沒(méi)有執(zhí)行。

1.2.1.2 未領(lǐng)藥。即護(hù)士審核醫(yī)囑后，將藥品提交至藥房，藥師審核藥品醫(yī)囑后，未完成發(fā)藥流程。

1.2.1.3 藥房未退藥。即醫(yī)生停醫(yī)囑，有藥品需要退回藥房，并將藥品費(fèi)用結(jié)清，該流程未完成。

1.2.1.4 停止后未處理。即停止的醫(yī)囑，有財(cái)務(wù)未做結(jié)算。

1.2.1.5 未停長(zhǎng)囑。即住院患者在辦理出院結(jié)算之前，有長(zhǎng)期醫(yī)囑未停止。

1.2.1.6 未做檢驗(yàn)。即醫(yī)生開(kāi)立檢驗(yàn)醫(yī)囑，有未出的檢驗(yàn)結(jié)果，以及有檢驗(yàn)項(xiàng)目未記賬。

1.2.1.7 未做檢查。即醫(yī)生開(kāi)立檢查醫(yī)囑，有未出的檢查報(bào)告，以及有檢查項(xiàng)目未記賬。

醫(yī)囑一旦開(kāi)立，出現(xiàn)未完成，或有漏缺的過(guò)程，就會(huì)在需關(guān)注醫(yī)囑中提示并控制。責(zé)任護(hù)士每班對(duì)自己分管的患者，進(jìn)行關(guān)注這些提示，然后及時(shí)處理掉這些需關(guān)注醫(yī)囑，做到日結(jié)日清。

1.2.2 不需要提醒的醫(yī)囑

不需要提示的醫(yī)囑項(xiàng)，即一些與治療無(wú)關(guān)，非本科室的醫(yī)囑，以及下醫(yī)囑就直接計(jì)費(fèi)的醫(yī)囑項(xiàng)，可以在需關(guān)注醫(yī)囑中屏蔽不提示。

1.2.2.1 不提示的科室。即各病區(qū)由護(hù)士補(bǔ)錄的一些耗材收費(fèi)，以及麻醉科、病理科，等科室補(bǔ)錄的費(fèi)用，這些科室病區(qū)開(kāi)出的耗材收費(fèi)是不在需關(guān)注醫(yī)囑中出現(xiàn)提醒的。

1.2.2.2 不提示的醫(yī)囑子類(lèi)。即床位費(fèi)、診療費(fèi)、普通耗材等子類(lèi)醫(yī)囑，根據(jù)患者住院天數(shù)，每天固定要收費(fèi)的子類(lèi)醫(yī)囑。

1.2.2.3 不提示的醫(yī)囑項(xiàng)。靜脈采血、防褥瘡墊加收、各種級(jí)別護(hù)理等，即下醫(yī)囑就直接收費(fèi)的醫(yī)囑項(xiàng)。

1.2.2.4 不提示的醫(yī)囑大類(lèi)。即可以根據(jù)需求對(duì)大類(lèi)醫(yī)囑中的具體項(xiàng)目進(jìn)行設(shè)置，在需關(guān)注醫(yī)囑中屏蔽不提示。

對(duì)不需要提示的醫(yī)囑進(jìn)行梳理和配置，這樣既可以避免增加護(hù)士工作量，又能減少護(hù)士審核醫(yī)囑的人力物力，把節(jié)省的時(shí)間還給患者。

1.2.3 一些特殊提醒的醫(yī)囑項(xiàng)

1.2.3.1 有提示不能出院。即在需關(guān)注醫(yī)囑出現(xiàn)的提示，未做處理，患者不能辦理出院結(jié)算，必須完成提示的醫(yī)囑項(xiàng)目，才能出院。

1.2.3.2 出院帶藥需要在最終結(jié)算前取藥。即醫(yī)生開(kāi)立的出院帶藥醫(yī)囑，必須完成領(lǐng)藥流程，患者才能辦理出院結(jié)算。

1.2.3.3 出院前必須開(kāi)的診斷類(lèi)型。即醫(yī)生未開(kāi)“出院診斷”，護(hù)士站做最終結(jié)算會(huì)在需關(guān)注醫(yī)囑中有提示，由護(hù)士去提醒醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)“出院診斷”。

2 需關(guān)注醫(yī)囑關(guān)于處理藥品醫(yī)囑流程的提示

患者辦理入院后，在護(hù)士工作站安排患者入科，分配床位的操作。醫(yī)生開(kāi)立新醫(yī)囑，護(hù)士站床位圖界面彈出“新醫(yī)囑提醒”對(duì)話框，選中某一個(gè)當(dāng)前在院患者，然后雙擊，彈出醫(yī)囑核對(duì)界面，主班護(hù)士處理醫(yī)囑。醫(yī)囑只有被核對(duì)以后才可以提交藥品，醫(yī)囑被發(fā)送至藥房，根據(jù)下醫(yī)囑的時(shí)間節(jié)點(diǎn)、頻次，系統(tǒng)會(huì)判斷發(fā)送至急診藥房、中心藥房。

藥師審核醫(yī)囑是否合理，合理醫(yī)囑藥師會(huì)進(jìn)行發(fā)藥操作，如果發(fā)藥操作未完成，那么在需關(guān)注醫(yī)囑中就會(huì)出現(xiàn)“未領(lǐng)藥”的提示。醫(yī)囑在發(fā)送后自動(dòng)產(chǎn)生相關(guān)費(fèi)用，當(dāng)天的醫(yī)囑不能重復(fù)發(fā)送，所以不會(huì)造成重復(fù)記費(fèi)的問(wèn)題。由藥師審核醫(yī)囑，發(fā)藥。護(hù)士通過(guò)工作站HIS系統(tǒng)進(jìn)行藥品核對(duì)。由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，醫(yī)生站的醫(yī)囑狀態(tài)顯示已執(zhí)行。

對(duì)于不合理醫(yī)囑，藥師審核后會(huì)點(diǎn)擊“藥品拒絕”，同時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通聯(lián)系，藥品拒絕的圖標(biāo)會(huì)在住院護(hù)士站，床位圖界面清晰顯示，護(hù)士雙擊該圖標(biāo)，會(huì)有藥品拒絕的明細(xì)顯示，醫(yī)生已知該藥品醫(yī)囑被“拒絕”，若未做任何處理，則會(huì)在需關(guān)注醫(yī)囑有“未領(lǐng)藥”的提示。這個(gè)時(shí)候就必需由床位醫(yī)生處理完該條醫(yī)囑，患者才能辦理出院結(jié)算。整個(gè)藥品醫(yī)囑從開(kāi)立、審核、請(qǐng)領(lǐng)、審方、計(jì)費(fèi)、執(zhí)行，形成一個(gè)閉環(huán)管理模式。

3 需關(guān)注醫(yī)囑關(guān)于審核收費(fèi)的各種提示

為規(guī)范收費(fèi)行為，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，審核有無(wú)不合理收費(fèi)、重復(fù)記費(fèi)等等，以前這項(xiàng)工作都是由醫(yī)生開(kāi)具出院醫(yī)囑，主班護(hù)士開(kāi)始審核費(fèi)用，包括：住院患者所有費(fèi)用出院還要再?gòu)?fù)查；一些藥品、檢驗(yàn)、檢查、特殊治療等有醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行記錄，會(huì)重點(diǎn)進(jìn)行審查；對(duì)于與時(shí)間、頻次有關(guān)的護(hù)理及治療項(xiàng)目，還要審查收費(fèi)與醫(yī)囑是否一致，對(duì)少收或多收項(xiàng)目應(yīng)及時(shí)補(bǔ)收或退費(fèi)；對(duì)于一次性材料應(yīng)審查收費(fèi)主項(xiàng)除外內(nèi)容是否包含該材料；患者出院時(shí)，病區(qū)應(yīng)審查醫(yī)技檢查項(xiàng)目是否有收費(fèi)確實(shí)未做檢查的應(yīng)及時(shí)辦理退費(fèi)。而現(xiàn)在這項(xiàng)復(fù)雜又繁瑣的工作都將在護(hù)士工作站需關(guān)注醫(yī)囑中一一提示。我院HIS系統(tǒng)關(guān)于醫(yī)囑產(chǎn)生費(fèi)用的賬單狀態(tài)有：需要計(jì)費(fèi)、計(jì)費(fèi)、已退費(fèi)、停止后未做賬單，這四種模式。需關(guān)注醫(yī)囑根據(jù)系統(tǒng)后臺(tái)配置來(lái)完成對(duì)醫(yī)囑賬單狀態(tài)的關(guān)聯(lián)提示，根據(jù)醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，該條醫(yī)囑有未執(zhí)行、未領(lǐng)藥、未出檢驗(yàn)結(jié)果、未出檢查報(bào)告、未計(jì)費(fèi)等，在需關(guān)注醫(yī)囑中都有動(dòng)態(tài)更新提示。根本目的是為了提高住院患者費(fèi)用安全，減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)，規(guī)范醫(yī)療行為。由系統(tǒng)審核醫(yī)囑，大大減輕了這項(xiàng)人工操作的時(shí)間，而且還解決了醫(yī)院人手不夠或者忙不過(guò)來(lái)，產(chǎn)生的人為因素造成的漏審、審錯(cuò)等現(xiàn)象發(fā)生，真正做到了“及時(shí)、完整、合理、合乎邏輯”達(dá)到了規(guī)范的要求。替患者更替醫(yī)院把好關(guān)。從而大大提高工作效率，減輕護(hù)士工作強(qiáng)度，減少主觀隨意性。把護(hù)士從繁忙的工作中解放出來(lái)，為患者提供更多的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

4 討 論

在住院護(hù)士工作站的系統(tǒng)中，需關(guān)注醫(yī)囑是作為整個(gè)醫(yī)療流程閉環(huán)管理的核心點(diǎn)把控，鑄成了堅(jiān)固的閉環(huán)管理模式。這種管理模式不僅使患者的安全保障得到了進(jìn)一步的提升，而且對(duì)護(hù)理工作的全過(guò)程、每個(gè)環(huán)節(jié)、都有實(shí)時(shí)反饋，既保障了醫(yī)囑流程的規(guī)范，又節(jié)省了護(hù)士審核醫(yī)囑的時(shí)間。標(biāo)志著護(hù)理管理模式的提升，即從傳統(tǒng)的末端管理、事后管理，走向過(guò)程管理，并最終實(shí)現(xiàn)提高護(hù)理安全管理的目標(biāo)。

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ISSN.2096-2479.2017.50.224.02

劉欣悅