杜 穎

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院心胸外科，湖北 荊州 434020）

開(kāi)胸術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的原因分析及護(hù)理對(duì)策

杜 穎

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院心胸外科，湖北 荊州 434020）

通過(guò)對(duì)開(kāi)胸術(shù)后發(fā)生DVT的患者進(jìn)行原因分析及采取針對(duì)性的護(hù)理措施，降低開(kāi)胸術(shù)后患者深靜脈血栓發(fā)生率，提升護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿(mǎn)意度。

開(kāi)胸術(shù)后；深靜脈血栓；原因分析；護(hù)理對(duì)策

靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）通常用來(lái)描述血凝塊（血栓）形成從而導(dǎo)致血管堵塞的術(shù)語(yǔ)。這種癥狀可能出現(xiàn)在靜脈系統(tǒng)的任何一部分，但普遍表現(xiàn)為深靜脈血栓（Deep venous thrombosis，DVT）[1]。

深靜脈血栓多發(fā)部位為下肢靜脈，可發(fā)生在下肢的近端和遠(yuǎn)端。由于長(zhǎng)期臥床、血管出現(xiàn)損傷和( 或) 血液高度凝聚等原因，是深靜脈血栓形成的高發(fā)人群，如不及時(shí)治療或治療不當(dāng)，可導(dǎo)致患者下肢功能障礙加重，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)肺栓塞而危及生命[2]。

我科2016年1月～2017年6月開(kāi)胸手術(shù)患者680例，發(fā)生DVT 5例，經(jīng)治療及護(hù)理均痊愈出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

我科2016年1月～2017年6月開(kāi)胸手術(shù)患者680例，其中心臟手術(shù)126例，食管手術(shù)88例，縱隔手術(shù)24例，肺手術(shù)442例，發(fā)生DVT 5例，心臟手術(shù)1例，食管手術(shù)3例，肺手術(shù)1例，男4例，女1例，年齡52～74歲?；颊咝g(shù)前均無(wú)靜脈血栓病史。

2 原因分析

2.1 一般原因

2.1.1 血管壁的損傷：創(chuàng)傷、外科手術(shù)、介入治療等引起的血管壁損傷，高齡性血管退行性變等。

2.1.2 血流淤滯：長(zhǎng)期臥床、約束帶固定、活動(dòng)能力障礙、肥胖等。

2.1.3 血液高凝狀態(tài)：惡性腫瘤、感染、雌激素升高（如妊娠，口服避孕藥）等[3]。

2.2 開(kāi)胸術(shù)后危險(xiǎn)因素

2.2.1 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)：患者手術(shù)及麻醉時(shí)間長(zhǎng)，固定手術(shù)體位時(shí)間長(zhǎng)，局部壓迫及血流緩慢，以上5例患者中，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)最短者為肺手術(shù)，3.2 h，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)最長(zhǎng)者為食管手術(shù)，6.2 h。

2.2.2 手術(shù)傷口大：開(kāi)胸術(shù)后患者傷口大，疼痛劇烈。據(jù)報(bào)道，在各種術(shù)后疼痛中，尤以開(kāi)胸術(shù)后疼痛程度最為嚴(yán)重[4]，尤其是食管術(shù)后，患者傷口多，見(jiàn)于胸腹兩切口及頸胸腹三切口手術(shù)患者。然而，術(shù)后疼痛嚴(yán)重地阻礙患者康復(fù)，并可能導(dǎo)致痰液儲(chǔ)留 ，深靜脈血栓形成，應(yīng)激反應(yīng)增加，傷口愈合延遲等[5]。

2.2.3 疼痛劇烈：開(kāi)胸術(shù)后急性疼痛是由于手術(shù)傷口長(zhǎng)，創(chuàng)面大，常伴有肋骨、肋間神經(jīng)損傷 以及術(shù)后各種管道的刺激等所致，特別是留置胸腔引流管對(duì)胸膜的刺激[6]，鎮(zhèn)痛后反復(fù)疼痛發(fā)作頻率高、患者因疼痛刺激活動(dòng)少等諸多因素，都是DVT發(fā)生的高危因素。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 規(guī)范的動(dòng)態(tài)評(píng)估

3.1.1 對(duì)于開(kāi)胸術(shù)后患者，責(zé)任護(hù)士每班床頭交接班，詢(xún)問(wèn)患者主觀感受，有無(wú)肢體疼痛、腫脹、麻木等不適感，護(hù)士長(zhǎng)及交接班護(hù)士共同觀察下肢肢情況，對(duì)腫脹者每班重點(diǎn)交接，測(cè)量雙下肢同一平面周徑，作好記錄，并及時(shí)參與醫(yī)師查房，與主管醫(yī)生溝通。

3.1.2 采用Caprini評(píng)估表對(duì)患者的下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，高危患者每天進(jìn)行評(píng)估，中低?；颊呙?天評(píng)估1次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果分別對(duì)低危、中危、高危、極高?；颊卟扇♂槍?duì)性的預(yù)防護(hù)理措施[7]。

3.1.3 觀察要點(diǎn)：患者發(fā)生肢體腫脹時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察皮膚顏色、溫度及患肢腫脹程度的變化，并雙側(cè)進(jìn)行對(duì)比；如果患者感覺(jué)患肢腫脹、疼痛、皮膚溫度變化，表明可能發(fā)生了DVT；對(duì)肢體腫脹的患者（觀察測(cè)量及記錄的方法為：測(cè)量腿圍，小腿圍測(cè)量髕骨下緣10 cm處，大腿圍測(cè)量髕骨上緣15 cm處）。

3.2 健康教育

3.2.1 告知患者DVT的主要癥狀及形成因素，便于自我觀察。

3.2.2 告知患者合理飲食，選擇低鹽、低脂、高纖維易于消化的食物，多吃新鮮水果蔬菜，病情允許者適當(dāng)多飲水，防止血液濃縮并降低血液黏稠度，促進(jìn)血液循環(huán)；高血糖及高血脂患者患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖及血脂。

3.2.3 告知患者早期活動(dòng)的重要性，定時(shí)翻身。

3.3 合理有效預(yù)防

3.3.1 基本預(yù)防：規(guī)范使用止血帶；避免反復(fù)穿刺引起的靜脈內(nèi)膜損傷；盡量避免下肢穿刺進(jìn)行輸液；應(yīng)用梯度彈力襪、間歇式充氣壓力系統(tǒng)泵及足底靜脈泵。

3.3.2 藥物預(yù)防：對(duì)于DVT高危人群，如無(wú)出血傾向或其他特殊病情，術(shù)后可遵醫(yī)囑預(yù)防性使用皮下注射低分子量肝素或口服抗凝藥物。

3.3.3 加強(qiáng)功能鍛煉：根據(jù)患者病情，協(xié)助或指導(dǎo)患者進(jìn)行床上主被動(dòng)活動(dòng)；病情允許者，鼓勵(lì)患者早起下床活動(dòng)。早期活動(dòng)應(yīng)盡早開(kāi)始，手術(shù)日當(dāng)天，患者手術(shù)完畢即可進(jìn)行，由醫(yī)護(hù)人員幫助完成，主要內(nèi)容為：按摩腿部肌肉，促進(jìn)下肢血液循環(huán)；患者麻醉清醒，有活動(dòng)能力后，由護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，主要內(nèi)容為：踝泵運(yùn)動(dòng)（最大限度的向上勾腳、向下踩、及踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作保持5 s/個(gè)，20～30下/次，2～3次/d）；并逐漸增加床上主動(dòng)翻身側(cè)臥、直腿抬高和吹氣球訓(xùn)練等。

3.3.4 鎮(zhèn)痛：囑患者通過(guò)家屬陪同聊天、聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸等方式分散注意力，減輕疼痛；無(wú)效者可遵醫(yī)囑使用口服或注射鎮(zhèn)痛藥物等減輕疼痛。

3.4 科室重點(diǎn)管理

將DVT的預(yù)防管理列入科室晨午晚間護(hù)理及護(hù)士長(zhǎng)五查房的重要工作內(nèi)容。責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士每班對(duì)患者進(jìn)行健康教育及功能鍛煉指導(dǎo)及檢查；科室質(zhì)控小組成員每天檢查責(zé)任護(hù)士對(duì)患者健康教育及功能鍛煉執(zhí)行效果；護(hù)士長(zhǎng)下病房、床邊檢查患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況。每月對(duì)DVT高?；颊哌\(yùn)用PDCA的管理方法進(jìn)行總結(jié)、分析及效果評(píng)價(jià)，并定期組織科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。

開(kāi)胸術(shù)后患者，如食管手術(shù)、肺手術(shù)、心臟手術(shù)等患者常因手術(shù)創(chuàng)傷大，疼痛劇烈，恢復(fù)慢，臥床時(shí)間長(zhǎng)，更易發(fā)生深靜脈血栓DVT，是DVT的高發(fā)人群，進(jìn)行合理有效的預(yù)防，減少DVT等并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)，最終提高患者滿(mǎn)意度。

[1] 景抗震,韓光曙.高度重視靜脈血栓的防治與管理[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,2(24):22-23.

[2] 林燕妹.深靜脈血栓防治儀在骨科下肢癱瘓患者中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士,2017,(8):23-24.

[3] 楊 茜,楊 青,曹樹(shù)斌.術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的原因預(yù)防及護(hù)理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2013,3(17):1155-1157.

[4] Gerner P. Postthoracolomy pain management problems[J].Anesthesiol Clin,2008,26(2):355-367.

[5] Cousins A, Marwick C. Management pain after thoracotomy surgery[J]. Nurs Times,2006,102(20):53-55.

[6] 陳 雯,吳蘭笛,韓衛(wèi)麗.開(kāi)胸術(shù)后疼痛護(hù)理的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理教育,2013,4(10):181-183.

[7] 陳玉香,魏志華,翟清華.應(yīng)用改良Caprini評(píng)估表降低老年病人深靜脈血栓發(fā)生率的效果觀察[J].護(hù)理研究,2017,6(31):2149-2151.

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ISSN.2096-2479.2017.50.215.02

張 鈺