李 琴

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

快速康復(fù)理念在口腔頜面部惡性腫瘤行皮瓣移植術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)用

李 琴

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

快速康復(fù)理念；口腔頜面部惡性腫瘤；皮瓣移植術(shù)；圍手術(shù)期

口腔頜面部惡性腫瘤多以舌癌、口底癌、頰癌、下頜牙齦癌為最多見，并多向頦下區(qū)、頜下區(qū)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前最有效的辦法就是癌腫瘤切除配合頸部淋巴結(jié)清掃，然后取下肢腓骨肌皮瓣移植，修補(bǔ)術(shù)區(qū)大范圍組織缺失，以達(dá)到術(shù)后患者在外貌、語(yǔ)音、咀嚼、吞咽等功能上的最大完善和恢復(fù)。這樣的手術(shù)費(fèi)用大，時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)危險(xiǎn)性與術(shù)后并發(fā)癥較多。因此，圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量會(huì)對(duì)患者的預(yù)后直接造成較大影響。

隨著護(hù)理理念的不斷改進(jìn)，如何有效提高擇期手術(shù)患者康復(fù)效果，縮短患者住院時(shí)間也成為當(dāng)前關(guān)注的重點(diǎn)，同時(shí)也是衡量醫(yī)院護(hù)理水平和醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。速康復(fù)外科（Fast track surgery，F(xiàn)TS）理念一經(jīng)提出就受到了人們的廣泛關(guān)注，該理念主要通過改良和優(yōu)化圍手術(shù)期各種常規(guī)治療措施，從而減少對(duì)患者的刺激，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到降低患者病死率，加速患者康復(fù)的效果。通過在圍術(shù)期對(duì)患者實(shí)施特色護(hù)理，能夠有效改善患者的睡眠、營(yíng)養(yǎng)以及精神狀態(tài)等，從而提高患者康復(fù)效果[1]。

我科應(yīng)用FTS理念對(duì)2015年1月～2016年12月收治的48例口腔頜面惡性腫瘤行皮瓣移植術(shù)患者圍術(shù)期進(jìn)行各種有效護(hù)理干預(yù)，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，從而有效減少患者并發(fā)癥和應(yīng)激反應(yīng)，提升護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年12月收治的口腔癌行皮瓣移植術(shù)患者48例，其中男30例，女18例，平均年齡62歲。

1.2 實(shí)施方法

入院后按照常規(guī)完善術(shù)前相關(guān)檢查，并在快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，主要包括術(shù)前健康宣教、常規(guī)準(zhǔn)備、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、術(shù)中護(hù)理以及術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、基礎(chǔ)護(hù)理、及早活動(dòng)和早期拔管等。

1.3 結(jié)果

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，本組48例患者的平均住院時(shí)間為18天，且患者均治愈，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，患者恢復(fù)良好。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理。皮瓣移植術(shù)患者通常心理壓力極大，術(shù)前良好精神狀態(tài)對(duì)減輕患者應(yīng)激反應(yīng)極為重要，醫(yī)務(wù)人員要與其建立良好的溝通方式，了解患者的擔(dān)憂及需求，安撫患者情緒。

2.1.2 健康宣教。在手術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，給患者詳細(xì)介紹快速康復(fù)相關(guān)知識(shí)及應(yīng)注意的事項(xiàng)，術(shù)前3日開始，通過口頭講解及親自示范，指導(dǎo)其術(shù)前適應(yīng)性功能訓(xùn)練，包括床上大小便、正確咳嗽咳痰、軸線翻身、肢體手勢(shì)、需求卡的使用、頭頸部制動(dòng)、吞咽運(yùn)動(dòng)、唇舌訓(xùn)練等。

2.1.3 術(shù)前飲食?？s短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間是FTS的重要內(nèi)容，傳統(tǒng)要求患者術(shù)前禁水4 h和禁食12 h，以免患者出現(xiàn)Mendelson綜合征，但是術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食，很容易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)胰島素抵抗的情況，造成血糖水平過高。所以，有學(xué)者主張患者可在術(shù)前進(jìn)食一定量的流食，不僅可以緩解患者的饑渴感和焦慮情緒，還可以緩解患者的術(shù)后胰島素抵抗，減輕患者麻醉時(shí)誤吸風(fēng)險(xiǎn)。本科在術(shù)前禁食指南指導(dǎo)下，提倡患者在術(shù)前晚清淡流質(zhì)飲食，禁晨5:00給予5%葡萄糖200～300 mL口服，增強(qiáng)患者舒適感，保障手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 保溫護(hù)理.合理控制手術(shù)室溫度，將氣控制在22～26℃，在手術(shù)過程中，給予患者主動(dòng)保溫措施，對(duì)于輸入液體應(yīng)使用加溫夾進(jìn)行加溫處理。注意觀察患者的體溫、皮溫變化情況，從而合理調(diào)節(jié)手術(shù)室室溫，必要時(shí)應(yīng)給予保溫毯。

2.2.2 輸液護(hù)理。術(shù)中根據(jù)患者各項(xiàng)指標(biāo)及失血量確定輸入量，限制性輸血輸液，常規(guī)控制入量為1500～2000 mL，對(duì)出血量在400 mL以下的患者可不實(shí)施輸血。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 體位管理。手術(shù)當(dāng)日去枕平臥，頸正中位，軸線翻身。術(shù)后第2～3日適當(dāng)搖高床頭15～20°，術(shù)后第4～5日搖高床頭30～45°，以促進(jìn)頭頸部血液回流，減輕腫脹。

2.3.2 氣道管理。氣管插管及氣管切開者，均給予沐舒坦微泵持續(xù)濕化稀釋痰液，每小時(shí)充分吸痰，保證管道暢通。插管者一般于術(shù)后3天術(shù)區(qū)無(wú)明顯腫脹時(shí)拔管。氣管切開者至少留置7天，更換氣管內(nèi)套管4次/d，7天后待氣管切開瘺道形成后考慮拔管[2-3]。

2.3.3 術(shù)后進(jìn)食。由于口腔癌手術(shù)均在口內(nèi)進(jìn)行，術(shù)后移植皮瓣區(qū)域腫脹明顯，為了防止傷口感染，早期留置胃管。我科參考營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)知識(shí)，根據(jù)患者身高體重，計(jì)算出其BMI以及每日所需要的能量，推薦患者進(jìn)食能全素，根據(jù)需要攝入，最大限度地利用胃腸道功能，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，以逐漸減少靜脈輸液量。

2.3.4 超前鎮(zhèn)痛：根據(jù)患者主訴及體征，術(shù)后常規(guī)給鎮(zhèn)痛藥，避免疼痛帶來(lái)的不適。

2.3.6 口腔護(hù)理。加強(qiáng)對(duì)患者的口腔沖洗和護(hù)理，至少2次/d，在護(hù)理過程中應(yīng)注意對(duì)口角黏膜做好保護(hù)。

2.3.7 功能鍛煉。根據(jù)FTS理念，鼓勵(lì)患者早期床上行功能鍛煉。術(shù)后3天：患側(cè)手握拳或捏彈力球；術(shù)后5天：患側(cè)上肢被動(dòng)屈肘舉高練習(xí)及吞咽功能訓(xùn)練；術(shù)后7天：左下肢功能訓(xùn)練；術(shù)后12天：咀嚼功能訓(xùn)練、張口訓(xùn)練、舌體功能訓(xùn)練、患側(cè)上肢舉高及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、頭頸部運(yùn)動(dòng)；術(shù)后3～4周：語(yǔ)音功能訓(xùn)練；術(shù)后3個(gè)月：增大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和增加肌力訓(xùn)練。

3 討 論

由于口腔頜面部惡性腫瘤行皮瓣移植術(shù)手術(shù)較大，患者術(shù)后容易出現(xiàn)感染、出血以及面部腫脹等并發(fā)癥，所以在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)應(yīng)對(duì)其引起足夠重視?？焖倏祻?fù)理念的一系列措施，能夠有效減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷，從而減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，更有利于提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[4]。

我科從2015年1月將這一理念用在口腔頜面部惡性腫瘤行皮瓣移植術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理中，能夠有效減少患者并發(fā)癥發(fā)生，加速患者術(shù)后康復(fù)，提升患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，如術(shù)前禁食禁水時(shí)間的縮短，能夠增加患者的能量?jī)?chǔ)備，減少機(jī)體不良應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后早進(jìn)食、早期康復(fù)訓(xùn)練等措施，也為患者的術(shù)后康復(fù)提供了重要條件，極大地降低了患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

就目前來(lái)看，快速康復(fù)外科技術(shù)的實(shí)施尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在具體應(yīng)用過程中還應(yīng)根據(jù)具體情況，采取有針對(duì)性的治療護(hù)理方案，不斷總結(jié)和推廣各種有效療法，使口腔頜面外科術(shù)后護(hù)理措施更加規(guī)范化、系統(tǒng)化和科學(xué)化。

[1] 徐慧萍,趙 暉,劉延錦.老年髖部骨折患者快速康復(fù)方案的臨床實(shí)施[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(10):29-32.

[2] 廖春容.快速康復(fù)外科理念結(jié)合中醫(yī)特色護(hù)理在老年人工髖關(guān)節(jié)置換病人圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2016,30(7):2516-2518.

[3] 嚴(yán) 錦,王瑞蘭.基于快速康復(fù)外科理念的肝癌患者圍手術(shù)期護(hù)理流程應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(16):32-34.

[4] 馮 緩,王菊梅,許瑞華.肝葉切除術(shù)不常規(guī)留置胃管及術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食的安全性及可行性研究[J].護(hù)理研究,2015,29(6):2166-2168.

R739.8

A

ISSN.2096-2479.2017.50.152.02

張 鈺