楊 柳，楊 微

（佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 佳木斯 154003）

侵蝕性葡萄胎化療后重癥口腔頜面感染1例

楊 柳，楊 微

（佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 佳木斯 154003）

侵蝕性葡萄胎；骨髓抑制；口腔頜面感染

1 病例摘要

患者，女，37歲，孕2產(chǎn)1，于 2015年9月2日因“葡萄胎”外院行清宮術(shù)，術(shù)前血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）：100000 mIU/mL，清宮病理回報(bào)：水腫變性的胎盤絨毛，部分絨毛伴中央池形成考慮水泡狀胎塊。術(shù)后2周后血β-HCG：18459 mIU/mL，彩超示：子宮增大并后壁結(jié)節(jié)性占位。術(shù)后3周血β-HCG：64000 mIU/mL，彩超：子宮增大并宮腔異?；芈?，考慮惡葡。患者出現(xiàn)胸悶、咳嗽、惡心癥狀，無咯血、嘔吐、發(fā)熱等，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT示：右肺結(jié)節(jié)。血β-HCG：86550 mIU/mL。于9月2日患者以“侵蝕性葡萄胎”收入我院，婦檢：外陰發(fā)育正常，陰道暢，粘膜略紅，少量棕色分泌物，穹隆部光滑，宮頸常大，質(zhì)中，宮頸舉痛（-），搖擺痛（-），宮體增大如手拳，質(zhì)軟，輕壓痛；雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。入院診斷：侵蝕性葡萄胎。入院后于9月30日、10月20日給予5-FU 2100 mg連續(xù)8日化療2療程。11月11日予5-FU 1960 mg+放線菌素D（Act-D）0.4 mg聯(lián)合化療1療程，化療過程順利。第1療程血β-HCG下降不理想，彩超提示宮腔殘留，10月8日行清宮術(shù)，術(shù)中吸出機(jī)化壞死組織約10 g，清宮病理：送檢組織為蛻膜組織，僅見幾個(gè)形態(tài)不規(guī)則的大絨毛伴水腫，小區(qū)滋養(yǎng)細(xì)胞增生，傾向于泡狀胎塊，侵蝕性葡萄胎。3療程后復(fù)查血β-HCG：9569 mIU/mL，患者化療過程中血HCG下降緩慢且血HCG未轉(zhuǎn)陰，建議患者繼續(xù)化療、嚴(yán)密監(jiān)測血HCG及警惕化療毒副反應(yīng)?；颊哂?1月19日出院，院外未定期復(fù)查血常規(guī)及生化，出現(xiàn)間斷發(fā)熱、口腔黏膜嚴(yán)重破損、臉面部色素沉著、每日排稀便2-4次、四肢乏力、飲食睡眠欠佳等不適。于11月30返院后查：血β-HCG：114.7 mIU/mL，血常規(guī)：白細(xì)胞：1.74×109/L，紅細(xì)胞：3.85×109/L；血小板：181×109/L；血紅蛋白：123g/L；中性粒細(xì)胞百分比：5.24%，考慮化療后致重度骨髓抑制，立即給予注射重組人粒細(xì)胞刺激因子對癥治療。入院當(dāng)天夜間患者出現(xiàn)心悸、胸悶、寒戰(zhàn)、高熱、血壓急劇下降等，以“感染性休克”轉(zhuǎn)入ICU治療。3d后返回病房，復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞：7.4×109/L，紅細(xì)胞：4.5×109/L；血小板：140×109/L；血紅蛋白：123 g/L；中性粒細(xì)胞百分比：78%。12月5日患者自訴上唇腫脹加重波及面部伴夜間牙痛。查體：右側(cè)面頰部質(zhì)硬，雙側(cè)眼眶下區(qū)及上唇彌漫性腫脹，皮溫略高，觸痛明顯，張口輕度受限，上唇前牙區(qū)左上3至右上3唇側(cè)前庭溝處黏膜見大量壞死白色假膜組織，觸之出血?？谇火つど⒃诎咨邏K及多處潰瘍。咽拭子檢到少量G+球菌及真菌樣孢子，真菌培養(yǎng)：無名假絲酵母菌，血培養(yǎng)：銅綠假單孢菌。請口腔科會診后給予抗感染、補(bǔ)液、加強(qiáng)口腔護(hù)理、牙髓開髓引流、提高免疫力等對癥治療。約10d后面部紅腫明顯緩解，皮溫正常，面部色素沉著較前減輕，上唇紅腫消失，口腔黏膜散在斑塊消失，復(fù)查咽拭子未見真菌樣孢子及菌絲，血β-HCG：38 mIU/mL，血常規(guī)及生化正常，病情穩(wěn)定后于12月24日出院，出院診斷：侵蝕性葡萄胎、化療后重度骨髓抑制、感染性休克、急性牙周間隙感染、頜面間隙感染、雙側(cè)眶下間隙感染、急性根尖炎、唇黏膜外傷、間隙感染、敗血癥、真菌感染。出院后隨訪至今復(fù)查β-HCG均陰性。

2 討 論

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎妊娠，30%繼發(fā)于流產(chǎn)，10%繼發(fā)于足月妊娠或者異位妊娠，其中侵蝕性葡萄胎全部繼發(fā)于葡萄胎妊娠。該患者葡萄胎妊娠，清宮術(shù)后血HCG仍呈高水平狀態(tài)，持續(xù)時(shí)間長且復(fù)升，彩超示：子宮增大并宮腔異?；芈?，考慮惡葡。故侵蝕性葡萄胎診斷明確。治療主要采用化療為主，手術(shù)及放療為輔助的綜合治療，由于腫瘤化療的進(jìn)步，侵葡屬于根治性化療可以治愈的疾病。目前國外大多數(shù)采用MTX單藥、聯(lián)合方案，國內(nèi)則多采用宋鴻釗教授創(chuàng)立的單藥5-FU，5-FU+Act-D的治療方案[1]。但5-Fu及Act-D為周期特異性細(xì)胞毒藥物，毒副作用常為靜脈炎、口腔黏膜炎及潰瘍、色素沉著、輕一中度骨髓抑制，大劑量連續(xù)使用亦可致重度腹瀉、骨髓抑制、偽膜性腸炎等，如處理不及時(shí)可危及生命。頜面部間隙感染亦稱頜周蜂窩織炎，是頜面和口咽區(qū)潛在間隙中化膿性炎癥的總稱。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低，細(xì)菌毒力增強(qiáng)時(shí)易于發(fā)生口腔頜面部各間隙感染，若不及時(shí)、正規(guī)治療，化膿性炎癥可波及相鄰的幾個(gè)間隙，形成彌散性蜂窩織炎或膿腫；甚至可沿血管、神經(jīng)擴(kuò)散，引起海綿竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。該患者化療3療程后出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制、感染性休克及重癥口腔頜面部間隙感染，病情危重，較為少見?，F(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)分享如下：（1）重度骨髓抑制的治療：①給予粒細(xì)胞集落刺激因子5～7μg／kg 皮下注射。②胸腺五肽提高機(jī)體免疫力。③成分血糾正貧血及血小板減少。（2）感染性休克的治療：①厄他培南控制感染。②多巴胺泵入維持血壓。③補(bǔ)充血容量、糾正糾正脫水及電解質(zhì)紊亂。④早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。（3）口腔頜面間隙感染：①加強(qiáng)口腔護(hù)理，棉簽沾生理鹽水清潔牙齒牙齦。②鹽水漱口、碘甘油局涂、康復(fù)新液日三次含漱，口腔霉菌感染用3%碳酸氫鈉溶液漱口，并

含服氟康唑。③牙髓開髓引流、口腔黏膜膿腫切開引流、預(yù)防感染。④面部雷夫諾爾濕敷。（3）腹瀉的治療：①適量進(jìn)食，避免胃腸道刺激加重腹瀉，同時(shí)給予補(bǔ)充水、鹽、電解質(zhì)及能量，糾正電解質(zhì)紊亂。②給予整腸生糾正胃腸道菌群紊亂。（4）護(hù)理：①病房定時(shí)紫外線消毒、隔離。②心里疏導(dǎo)、消除心中顧慮。

總之，此例患者化療術(shù)后就出現(xiàn)了重度骨髓抑制，這與個(gè)體差異有一定關(guān)聯(lián)，及早發(fā)現(xiàn)、積極有效治療對于改善預(yù)后極其重要。針對重癥口腔頜面感染，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教及預(yù)防保健是降低間隙感染發(fā)病率的關(guān)鍵。多個(gè)學(xué)科的聯(lián)合治療對化療后嚴(yán)重毒副反應(yīng)的治愈有重要意義。

[1] 萬希潤,楊秀玉.惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤化療方法[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,17:398-400.

[2] 姜孟修.259例頜面部間隙感染的保守治療總結(jié)[J].口腔醫(yī)學(xué),1985,5(3):151-152.

R782.3

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ISSN.2095-8803.2017.26.014.02

楊微（1966-），女，滿族，黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科。