劉亮

[摘要] 目的 探討CT引導下Hook-wire定位在胸腔鏡肺小結節(jié)切除術中的應用價值。方法 以2015年3月—2016年9月該院收治的26例 肺小結節(jié)患者為研究對象，全部患者均行胸腔鏡下肺楔形切除術，術前CT引導下Hook-wire定位。觀察定位成功率、定位相關并發(fā)癥、手術中轉開胸率等指標。 結果 26例患者共計肺小結節(jié)30個，結節(jié)定位成功率100.0%，定位相關并發(fā)癥7.7%，中轉開胸率3.8%，手術成功率96.2%。結論 CT引導下Hook-wire可精確定位肺小結節(jié)具體位置，有利于提高治療準確性，降低意外風險，具備良好微小病變診斷價值，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 肺小結節(jié)切除；胸腔鏡手術；CT；Hook-wire定位

[中圖分類號] R655 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）01（c）-0080-03

Clinical Application of CT-guided Hook-wire Orientation before the Small Pulmonary Nodules

LIU Liang

Department of Radiology， Jiangning Hospital of Nanjing， Nanjing， Jiangsu Province， 211100 China

[Abstract] Objective To discuss the application value of CT-guided Hook-wire orientation in the thoracoscope small pulmonary nodules resection. Methods 26 cases of patients with small pulmonary nodules admitted and treated in our hospital from March 2015 to September 2016 were selected as the research objects and were treated with CT-guided Hook-wire orientation before wedge resection of lung under thoracoscopy， and the success rate of orientation， orientation related complications， conversion to thoracotomy were observed. Results There were 30 small pulmonary nodules in the 26 cases of patients， and the nodules orientation success rate was 100.0%， orientation related complications incidence rate was 7.7%， conversion to thoracotomy rate was 3.8% and the operative success rate was 96.2%. Conclusion CT-guided Hook-wire can precisely orientate the specific locations of small pulmonary nodules， which is conducive to improve the treatment accuracy and reduce the accidental risks， which is of good minute lesion diagnosis value， and it is worth clinical promotion and application.

[Key words] Pulmonary nodules resection； Thoracoscope operation； CT； Hook-wire orientation

肺結節(jié)是一種壞死性上皮細胞肉芽腫炎癥性疾病，早期常無明顯癥狀和體征，易被忽視[1]。近年來，隨著CT技術的推廣使用，肺結節(jié)早期診斷率和檢出率有所提高，CT引導下穿刺活檢已經(jīng)成為獲取結節(jié)組織病理學依據(jù)的重要手段。但實踐發(fā)現(xiàn)，對于直徑過小、位置過深、質地較軟的結節(jié)，穿刺活檢時的定位準確性并不十分理想，這無疑增加了手術難度，導致微創(chuàng)手術中轉開胸率的增加[2]。該院近年來于術前CT引導下Hook-wire定位肺小結節(jié)取得滿意效果，文章現(xiàn)對2015年3月—2016年9月該院收治的26例肺小結節(jié)患者為研究對象進行分析和探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院收治的26例肺小結節(jié)患者為研究對象。入選病例中，男14例，女12例，患者年齡25～67歲，平均年齡（42.2±6.3）歲。全部患者CT圖像測量結果顯示，病灶直徑均<2 cm，病灶距臟層胸膜0～26 mm，平均（12.2±5.1）mm。其中，單發(fā)小結節(jié)23例（左肺12例，右肺11例），多發(fā)結節(jié)3例，共計小結節(jié)30個。該研究中，患者術前未得到病理確診，均簽署知情同意書表示同意配合該研究工作。

1.2 方法

全部患者均以胸腔鏡肺楔形切除術進行治療，術前CT引導下Hook-wire定位。穿刺定位方法：患者術前先行CT掃描，掌握病灶位置、形態(tài)及與周邊組織的關系；結合立體重建技術，在三維坐標上準確標記進針角度和距離，明確穿刺點和進針通道；穿刺點消毒、局部麻醉后，CT引導下將內含鋼絲的穿刺針緩慢穿入胸壁和肺組織，操作盡量穿過病灶或靠近相近肺組織；撤出套管針，釋放Hook-wire，復查CT確認鉤端固定位置滿意，無氣胸、出血等并發(fā)癥后，剪斷金屬線，準備手術。手術方法：患者術中全麻，單肺通氣，依病變位置和手術需要于胸壁適當處作操作孔和觀察孔，分別置入胸腔鏡和手術器械；術中探查胸腔，結合CT影像和Hook-wire充分明確病灶位置后，抓鉗提起定位鋼絲，以腔鏡直線型切割縫合器楔形切除病灶，取出標本，行快速病理檢查，以確定后續(xù)手術方案。如病理提示惡性，則依手術實際行肺葉切除聯(lián)合淋巴清掃、肺楔形切除或終止手術，由多學科商討進一步明確治療方案。

1.3 觀察指標

觀察術前CT引導下Hook-wire定位成功率、并發(fā)癥發(fā)生率和手術中轉開胸率。

2 結果

26例患者共計肺小結節(jié)30個，結節(jié)定位時間6～22 min，平均（13.3±2.7）min。全部小結節(jié)均一次定位成功（定位針穿過結節(jié)13個，定位針穿過結節(jié)旁相近肺組織17個），定位成功率100.0%。定位后CT復查提示1例患者無癥狀氣胸，術中1例患者脫鉤，并發(fā)癥發(fā)生率7.7%（2/26）。結節(jié)胸腔鏡楔形切除術中，1例患者因結節(jié)與胸壁粘連嚴重轉為開胸手術，中轉開胸率3.8%，余下患者均順利完成手術，無定位針殘留，標本緣距病灶≥2 cm，術中定位針脫鉤患者是通過腔鏡下觀察到穿刺點臟層胸膜下血腫來準確定位并成功切除的，手術成功率96.2%（25/26）。病灶切除時間14～32 min，平均（20.2±3.7）min。術后病理結果提示，良性病變者6例，肺原發(fā)癌等惡性病變者20例。

3 討論

既往行胸腔鏡下肺小結切除術時，醫(yī)師多采用手指觸診定位法來對肺小結進行定位，其操作簡單、安全、無額外醫(yī)療費用，十分適用于距胸膜較淺的典型性肺結節(jié)[3]。但是，該項定位技術也存在明顯缺陷：①觸診操作對醫(yī)師的經(jīng)驗和技術依賴性高；②觸診無法明確分辨深部結節(jié)，也無法準確定位一些淺表微小結節(jié)，會加大誤診、漏診、中轉開胸的風險，影響預后和醫(yī)患和諧[4]。

為提高肺小結節(jié)定位的準確性與科學性，臨床研發(fā)并應用了多種定位技術，從性質來看，這些定位技術可分為術前有創(chuàng)和術中無創(chuàng)兩大類。Hook-wire定位技術是在CT引導下將定位鋼絲插入腫塊或腫塊鄰近部位來進行定位的一種術前有創(chuàng)定位技術，與其它定位技術比較，其應用優(yōu)勢主要包括以下幾點：①Hook-wire定位利用CT來確定鋼絲至病變的最佳路徑， 對鋼絲植入和手術操作的時間銜接要求不高，臨床一般于術前1～2 h左右行Hook-wire定位，但也有手術前日植入鋼絲的文獻報道，患者仍未見嚴重并發(fā)癥，定位功能良好[5]。這能夠為病灶定位、病人轉送、手術實施的銜接提供寬裕時間，可有效避免美藍染色、熒光劑顯像等定位技術存在的試劑彌散問題，有助于手術的順利開展和術中安全性的提高。②Hook-wire定位不僅適用于一般肺結節(jié)，也適用于CT顯示密度不高、體積不大、位置過深的微小結節(jié)和病變質地軟、手指觸診無法明確具體位置的結節(jié)，擴展了手術適應癥，有利于癌變的早期診斷和鑒別，對改善肺癌預后、提高患者生存率具有積極意義。③Hook-wire采用鋼絲標識，于肺表面存留明顯，便于探查，能有效縮短肺小結節(jié)定位時間。不僅如此，鋼絲穿刺肺組織還可用于將深處結節(jié)提至淺表位置，有助于提高切除準確性。該次臨床研究中，肺小結節(jié)楔形切除平均（20.2±3.7）min，低于洪鳳鳴等[6]報道的未行Hook-wire定位的肺小結節(jié)楔形切除時間（35.65±9.3）min，提示Hook-wire定位能有效縮短手術時間，利于患者預后和早期康復。④Hook-wire定位準確，能有效降低因位置不明而導致的“誤切”或中轉開腹，對于一些不易診斷或定位的微小結節(jié)而言具有很高的價值。

該次臨床研究中，26例患者共計30個肺小結節(jié)，全部結節(jié)均準確定位成功，成功率100.0%。但有一例患者鋼絲脫鉤，發(fā)生率3.8%。李方坤等人[7]在報道中指出，脫鉤是Hook-wire定位常見并發(fā)癥，與患者轉運、切除操作、肺萎陷等因素有關，發(fā)生率約為7%～13%， 高于該研究結論，考慮可能與該研究中，CT結合三維立體重建技術確定進針角度和距離，提高了操作的精準性有關。此外，加大金屬鉤與肺組織的接觸也是保證鉤端固定的重要前提，鉤端貫穿結節(jié)后略向下深入增加接觸面積，同時減少金屬線外力牽拉也有利于防止脫鉤的發(fā)生[8]。

綜上所述，CT引導下Hook-wire可精確定位肺小結節(jié)具體位置，有利于提高治療準確性，降低意外風險，具備良好微小病變診斷價值，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1] 黃浩哲，李文濤，何新紅，等.CT引導下hook-wire定位在肺小結節(jié)胸腔鏡切除術中的應用價值[J].腫瘤影像學，2013， 22（4）：309-313.

[2] 馬曉峰，孟憲平，顧婭婷，等.肺部小結節(jié)CT引導下Hook-wire定位在胸腔鏡手術中的應用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（19）：116-118.

[3] 盧斌，戴玲華，趙曉東，等.Hook-wire肺結節(jié)定位穿刺在臨床中的應用（附70例報告）[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2013，25（5）：502-503.

[4] 王通，馬少華，閆天生，等.CT引導下Hook-w ire精確定位并微創(chuàng)切除肺結節(jié)[J].中國肺癌雜志，2015（11）：680-685.

[5] 初向陽，侯曉彬，張連斌，等.CT引導下Hook-w ire定位肺磨玻璃樣微小結節(jié)微創(chuàng)切除的臨床研究[J].中國肺癌雜志，2014（12）：845-849.

[6] 洪鳳鳴，郝偉遠. CT 引導下 Hook-wire 定位肺磨玻璃樣結節(jié)在胸腔鏡術前的應用[J].浙江實用醫(yī)學，2014（2）：133-134.

[7] 李方坤，黎海亮，胡鴻濤，等.CT 引導下 Hook -wire 定位肺磨玻璃樣結節(jié)在胸腔鏡術前的應用[J].河南醫(yī)學研究，2015（2）：49-51.

[8] 王玉濤，趙曉東，周成偉，等.肺小結節(jié)胸腔鏡術前低劑量CT引導Hook-wire定位臨床應用分析[J].中華腫瘤防治雜志，2013，20（5）：365-367，391.