陳東+彭程+吳荊棘

[摘要] 目的 探討膠體液與晶體液預(yù)擴(kuò)容對腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 便利選取于該院2015年10月—2016年5月?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)足月妊娠孕婦120例，ASAI-II級，隨機(jī)平均分為3組。入室后常規(guī)記錄基礎(chǔ)循環(huán)參數(shù)。麻醉前A組給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液；B組鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液；C組乳酸鈉林格液各500 mL擴(kuò)容，然后行腰硬聯(lián)合麻醉。觀察3組產(chǎn)婦麻醉前、后；胎兒出生后；手術(shù)結(jié)束即時(shí)生命體征的變化及不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果手術(shù)均順利完成，A組圍術(shù)期血壓T2（121.0±13.9） mmHg、T5（118.0±12.7） mmHg變化的幅度小于B組T2（122.0±12.5） mmHg、T5（110.0±11.4）mmHg、C組T2（120.0±14.7） mmHg、T5（109.0±12.2） mmHg（P<0.05）；A組術(shù)中血管活性藥物使用（6例）及惡心嘔吐發(fā)生率（6例）明顯小于B組（14例、12例）、C組（18例、14例）（P<0.05）。 結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉 前 預(yù)輸 注羥乙基淀粉 能有效 減輕剖宮產(chǎn)手術(shù)中 低血壓的程度。

[關(guān)鍵詞] 膠體液；預(yù)擴(kuò)容；剖宮產(chǎn)；血流動(dòng)力學(xué)；腰硬聯(lián)合麻醉

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）01（c）-0045-03

Effect of Different Fluid Expansion on the Hemodynamics of Patients with Uterine-incision Delivery under the Combined Spinal and Epidural Anesthesia

CHEN Dong， PENG Cheng， WU Jing-ji

Department of Anesthesiology， Dongfeng Peoples Hospital of Zhongshan， Zhongshan， Guangdong Province， 528425 China

[Abstract] Objective To observe the effect of Different Fluid Expansion on the hemodynamics of patients with uterine-incision delivery under the combined spinal and epidural anesthesia. Methods 120 cases of full-term pregnant delivery women with convenient selective uterine-incision delivery from October 2015 to May 2016 were selected and divided into three groups， the basic loop parameter were routinely recorded after admission， and before the anaesthesia， the group A were given the hydroxyethyl starch130/0.4 sodium chloride injection， while the group B were given the potassium magnesium calcium and glucose injection， and the group C were given the lactated ringers solution 500 mL expansion， and then the combined spinal and epidural anesthesia wad conducted， and the changes of vital signs and incidence rate of adverse reactions of the three groups before and after anesthesia， after the birth of fetuses， and at the end of operation. Results After the successful completion of operation， the blood hypertension T2 and T5 change ranges during the perioperative period and in the group A were less than those in the group B and in the group C， [（121.0±13.9）mmHg， （118.0±12.7）mmHg vs （122.0±12.5）mmHg， （110±11.4）mmHg vs （120.0±14.7）mmHg， （109.0±12.2）mmHg]（P<0.05）， and the intraoperative blood vessel active drug use case and case with nausea and vomiting were respectively 6 cases in the group A， which were obviously lower than those in the group B and the group C（14 cases and 12 cases） and （18 cases and 14 cases）（P<0.05）. Conclusion The pre-transfusion of hetastarch before the combined spinal and epidural anesthesia can effectively relieve the low blood hypertension degree in the cesarean operation.

[Key words] Colloid solution； Pre-expansion； Uterine-incision delivery； Hemodynamics； Combined spinal and epidural anesthesiaq

產(chǎn)科手術(shù)應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉已逐漸被大家認(rèn)同，但是可能導(dǎo)致母體的嚴(yán)重低血壓卻不可忽視，低血壓作為麻醉誘導(dǎo)期最常見的并發(fā)癥可能給產(chǎn)婦和新生兒的健康與生命造成威脅[1-2]。該組觀察腰硬聯(lián)合麻醉前不同液體預(yù)充后行剖宮產(chǎn)術(shù)，對產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響。將2015年10月—2016年5月該院擇期行剖宮產(chǎn)足月妊娠孕婦120例，隨機(jī)分為3組，各40例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院足月?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)手術(shù)孕婦120例，ASAI～I(xiàn)I，產(chǎn)婦年齡20～38歲。手術(shù)前的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查未見異常、無妊娠合并癥。隨機(jī)分為3組，每組40例，A組：給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液；B組給予鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液；C組給予乳酸鈉林格液。

1.2 方法

要求所有產(chǎn)婦術(shù)前均禁食水8 h，術(shù)前常規(guī)肌注阿托品0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，3 L/min常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，建立靜脈通路，進(jìn)行容量預(yù)負(fù)荷，A組羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 mL（產(chǎn)品批號F16031403）；B組鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液500 mL（產(chǎn)品批號16021644）；C組乳酸鈉林格液500 mL（產(chǎn)品批號1601291909）于20 min內(nèi)輸注完畢，之后按10 mL/（kg·h）維持輸注乳酸林格液。

預(yù)擴(kuò)容完成后，囑產(chǎn)婦右側(cè)臥位，于L3-4間隙行腰硬聯(lián)合麻醉[5]，見腦脊液回流后向頭側(cè)注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液3.5 mL，要求15 s內(nèi)完成，注藥完畢后拔出腰麻套管針，通過硬膜外穿刺針向頭側(cè)置管3.5 cm，回抽無腦脊液、血液后固定導(dǎo)管。患者平臥后，將手術(shù)床調(diào)整左側(cè)傾斜20°，并將子宮推向左側(cè)，盡量減少仰臥位低血壓綜合征對該研究結(jié)果的影響。調(diào)節(jié)阻滯平面，上屆控制在T6～T8之間，麻醉成功后實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

通過無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)儀對3組產(chǎn)婦圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測，觀察時(shí)點(diǎn)：T1患者入手術(shù)室的基礎(chǔ)值、T2預(yù)充液體結(jié)束麻醉前、T3麻醉后5 min、T4胎兒取出即刻、T5手術(shù)結(jié)束即刻，觀察參數(shù)：SBP、DBP、HR以及3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究中采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR的變化

3組產(chǎn)婦都順利完成手術(shù)，術(shù)中常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，脈搏血氧飽和度在99%～100%，未出現(xiàn)呼吸抑制。各時(shí)間點(diǎn)BP、HR比較，3組產(chǎn)婦T1、T2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T3、T4與T1比較，SBP、DBP明顯低于麻醉前，HR明顯高于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B、C兩組血壓降低幅度大于A組，B、C兩組HR升高幅度大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；麻醉前與手術(shù)結(jié)束即刻SBP、DBP及HR的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 3組產(chǎn)婦圍術(shù)期不良反應(yīng)的比較

3組產(chǎn)婦麻醉平面固定后及胎兒取出后均有不同程度血壓下降，但A組血壓下降程度小于B、C兩組，且術(shù)中出現(xiàn)惡心嘔吐及血管活性藥物使用的例數(shù)均少于B、C兩組（P<0.05），B組與C組相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

目前腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)最常用的麻醉方法之一，這種麻醉方法起效迅速、阻滯完善、肌松效果好、牽拉反應(yīng)輕，效果確切[4-5]。但由于麻醉同時(shí)阻滯了椎旁交感神經(jīng)，致外周血管張力降低，形成相對性有效循環(huán)血量不足，加上產(chǎn)婦的生理影響，出現(xiàn)低血壓的幾率變大、時(shí)間快，同時(shí)產(chǎn)婦的不良反應(yīng)也加重，惡心嘔吐等不適現(xiàn)象出現(xiàn)較多，再加上術(shù)前禁食水，所有這些都進(jìn)一步加重了腰硬聯(lián)合麻醉引起的產(chǎn)婦低血壓，甚至可引起新生兒缺氧及酸中毒[6]。

因此需要采取各種措施來預(yù)防及處理腰硬聯(lián)合麻醉后的低血壓。液體預(yù)擴(kuò)容療法是麻醉醫(yī)生必須考慮到的一種措施，特別是對于涉及母嬰安全的剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉[7-8]。在該研究中，采用麻醉前實(shí)施快速輸入500 mL液體。通過比較發(fā)現(xiàn)，3組產(chǎn)婦T3、T4與T1比較，SBP、DBP明顯低于麻醉前，HR明顯高于麻醉前（P<0.05），從T4開始A組SBP（112.0±7.8）mmHg雖未達(dá)到術(shù)前補(bǔ)液后（121.0±13.9）mmHg水平但開始恢復(fù)，T5時(shí)A組SBP（118.0±12.7）mmHg已恢復(fù)至術(shù)前水平，B組SBP（110±11.4）mmHg、C組SBP（109.0±12.2）mmHg兩組與術(shù)前比較仍有一定差距，A組在T3（110.0±9.2）mmHg、T4（112±7.8）時(shí)的SBP要高于B（98.0±7.2）mmHg、C（97.0±8.5）mmHg兩組（P<0.05），B組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。梁初宏等[9]指出羥乙基淀粉能較好的滿足擴(kuò)容，對產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)有重要意義。3組患者麻醉后雖均有不同程度的血壓降低，但B、C兩組的發(fā)生率高于A組（P<0.05）。A組術(shù)中出現(xiàn)惡心嘔吐及血管活性藥物使用的例數(shù)均少于B、C兩組（P<0.05）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)輸入膠體液產(chǎn)婦圍術(shù)期血壓、心率變化明顯小于輸入晶體液組，由此可見，膠體液擴(kuò)容效果要明顯好于晶體液。而高華萍[2]研究發(fā)現(xiàn)只有2 000 mL晶體液才能達(dá)到500 mL膠體液的擴(kuò)容能力。膠體液能明顯改善組織氧供和微循環(huán)，并可增強(qiáng)心肌收縮力，組織水腫也少見，且具有抗凝作用[10]，在靜脈滴注30 min內(nèi)其容量擴(kuò)充效果為100%，可以穩(wěn)定維持4～6 h。相對于膠體液來說，晶體液不含有任何大分子，在血管內(nèi)停留的時(shí)間是30～60 min，這種缺少膠體滲透壓狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致晶體液迅速分布至整個(gè)細(xì)胞外間隙，造成組織間隙水中。

綜上所述，在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，用膠體液預(yù)擴(kuò)容能使產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，降低低血壓的發(fā)生率及圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生率，從而提高剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及胎兒的安全性。

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