林金華 邵曉旭

【摘要】目的：觀察生脈散合補肺湯加減治療肺氣虛耗型哮喘的臨床療效。方法：收集60～80歲肺氣虛耗型哮喘患者70例，隨機分為對照組和治療組各35例。對照組給予抗感染、解痙藥及激素常規(guī)治療，治療組給予生脈散合補肺湯加減免煎劑治療；觀察兩組的臨床療效。結果：兩組治療后晝夜PEF變異率差異有統(tǒng)計學意義（P<005），兩組治療后哮喘控制評估、哮鳴音消失時間、癥狀積分及嗜酸性粒細胞百分比均無統(tǒng)計學意義（P>005）。結論：生脈散合補肺湯加減治療肺氣虛耗型哮喘與西藥常規(guī)治療療效相當，值得臨床應用。

【關鍵詞】生脈散；補肺湯；肺氣虛耗型；哮喘

【中圖分類號】R25612【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）06-0088-04

哮喘是目前世界威脅公共健康最多見的呼吸道疾病之一，其是一種由肥大細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞等多種炎癥細胞介導的氣道慢性炎癥性疾病，受環(huán)境因素、免疫因素及遺傳易感性等多種復雜因素的共同作用和影響[1]。WHO調查顯示，全球哮喘患者已達3億人，且發(fā)病率呈每十年增加20%～50%的上升趨勢，每年全球有10多萬人死于哮喘。哮喘在西方發(fā)達國家的發(fā)病率為10%～30%，目前我國的哮喘患者也已經達到了3000萬左右[2]。2010年中國慢性病監(jiān)測調查發(fā)現(xiàn)，55～64歲人群哮喘患病率達208%，65歲及以上人群哮喘患病率超過360%[3]。以上一系列調查數(shù)據(jù)顯示：本病的發(fā)病率和病死率較高，且易反復發(fā)作，是世界范圍內嚴重影響人類健康的常見病之一，嚴重影響人們的健康和生活質量。且哮喘的病因迄今尚未闡明，發(fā)病機制十分復雜，目前除激素外，尚無特效藥物治療，臨床上西醫(yī)對于哮喘采用解痙平喘及抗感染等對癥治療，具有療程長、易產生耐藥性、反復發(fā)作等特點，急需尋找新的途徑。如何提高哮喘的防治水平，減少復發(fā)頻次，已引起社會各界的廣泛關注，成為迫切需要解決的社會問題?，F(xiàn)將2010～2016年臨床工作中，從中醫(yī)辨證對本病的治療中不適于長期激素治療的肺氣虛耗型哮喘進行觀察分析，以期為運用中藥治療肺氣虛耗型哮喘，減少抗生素、激素的使用提供思路與依據(jù)。

1資料與方法

11一般資料所有研究對象均為2010～2016年間于廈門市同安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門診、住院的肺氣虛耗型哮喘患者，按患者就診順序編號，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組、治療組各35例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>005），具有可比性。

12診斷標準中醫(yī)診斷標準：哮喘的中醫(yī)證型診斷標準綜合參照中華人民共和國國家標準GB/167512-1997《中醫(yī)臨床診療術語證候部分·肺系證類》[4]及《中醫(yī)內科學》中肺氣虛耗型哮喘的辨證原則進行證候診斷[5]。西醫(yī)診斷標準：參照由中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組制定的《支氣管哮喘防治指南（2008年版）》中（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）[6]。

13納入標準①符合上述中西醫(yī)診斷的患者；②非其他重大疾病引起的本病患者；③年齡在60～80歲之間的老年患者；④連續(xù)發(fā)病3年以上，每次連續(xù)發(fā)作1個月以上，且發(fā)作時間在每年10月份至次年3月份期間；⑤患者知情同意后自愿參與本研究并簽署知情同意書者。

14剔除標準①其他重大疾病引起的本病患者；②合并有心、肺、腎等臟器衰竭的患者；③惡病質伴嚴重感染者。

15脫落標準①不能堅持本研究治療的患者；②隨訪過程中因電話、地址等原因脫落者；③治療過程中運用其他可能影響本病治療的相關方法者。

2治療方法

21對照組給予西藥常規(guī)治療?？垢腥荆侯^胞哌酮舒巴坦鈉30g（國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準字H20033726，規(guī)格：20g×10支），2次/d，靜脈滴注；支氣管解痙藥：氨茶堿（山西云鵬制藥有限公司，國藥準字H14020775，規(guī)格：01g×100s），口服01～02g，3次/d；激素：哮喘發(fā)作時應靜脈及時給予甲潑尼龍80～160mg/d（天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20020224，規(guī)格：20mg×12s），控制哮喘癥狀后逐步減少激素用量，到維持基礎量。療程4周。

22治療組給予生脈散合補肺湯加減治療，基本處方：人參12g，黃芪30g，冬蟲夏草15g，五味子15g，炙甘草6g。辨證加減：咳痰稀薄者，加紫菀10g，款冬花12g，蘇子12g；偏陰虛者，加沙參10g，麥冬10g，玉竹10g，百合9g，訶子6g；咳痰稠黏者，加川貝12g，百部12g，桑白皮12g；兼腎虛者，加山萸肉9g，胡桃肉10g；兼脾虛者，配合補中益氣丸（北京同仁堂科技發(fā)展有限公司制藥廠，國藥準字Z11020244，水丸，6g/袋）另服，1袋/次，2次/d。免煎劑1副藥分兩袋裝，1次1袋，2次/d，開水沖泡，早晚餐后1h左右溫服（所有免煎劑由四川新綠藥業(yè)提供）。療程4周。

3觀察指標

31哮喘控制率及部分控制率控制率=組內控制例數(shù)/組內總例數(shù)，部分控制率=組內部分控制例數(shù)/組內總例數(shù)。哮喘控制評估方法見表2。

32肺哮鳴音消失時間從治療開始，每天早、中、晚查房聽診患者肺哮鳴音，將其哮鳴音消失時的天數(shù)計入統(tǒng)計。

5結果

51哮喘控制率及部分控制率對比對照組4周后哮喘控制者30例，部分控制者2例，未控制者3例，控制率8571%，部分控制率571%；治療組在4周后哮喘控制者29例，部分控制者4例，未控制者2例，控制率8285%，部分控制率1143%；兩組控制率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>005）；兩組部分控制率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>005）；提示在哮喘控制方面，兩組療效相當。

6典型病例

患者孫某，女，72歲，2013年11月6日因“哮喘持續(xù)狀態(tài)1周”住院治療，有11年病史，每年發(fā)病1～3次，每次持續(xù)1個月以上，往年多用西藥治療逐漸好轉，近兩三年發(fā)作頻繁，尤其冬至到立春期間，稍有受涼即發(fā)作，抗生素不斷升級、激素不斷加量。本次為入院前1周發(fā)病，入院時癥見胸悶氣短、喘促、咳聲低弱、咳痰清稀色白，身寒肢冷、自汗畏風、煩熱口渴、面色潮紅，精神欠佳，納差眠差，舌淡剝落苔，脈細數(shù)。入院時體溫373℃，胸廓呈桶狀，心率73次/min，呼吸28次/min，血壓118/89mmHg。兩肺部可聞及哮鳴音及少量濕啰音，診斷為支氣管哮喘合并感染。入院前自行口服阿莫西林及布地奈德氣霧劑霧化，癥狀緩解不明顯。入院后給予頭胞哌酮舒巴坦鈉抗感染、氨茶堿解痙及甲潑尼龍靜脈注射，治療1周后，哮喘癥狀逐漸緩解，但仍有端坐呼吸、惡寒身冷、痰吐稀薄、喘促聲低、納呆便溏等癥狀，舌質淡紅有苔剝，辨證為肺氣虛耗兼中氣虛弱，屬肺脾同病，治宜補肺滋脾、益氣養(yǎng)陰。停西藥，給予生脈散合補肺湯加補中益氣湯免煎劑：人參12g，黃芪30g，冬蟲夏草15g，五味子15g，紫菀10g，款冬花12g，蘇子12g，白術12g，陳皮12g，炙甘草6g。每日1劑，3d后可平臥，哮喘完全緩解，無痰，未聞及哮鳴音及濕啰音，繼服上方去紫菀、款冬花、蘇子，黃芪加量到45g，1周后，病情穩(wěn)定，哮喘未發(fā)作，好轉出院。囑其出院繼服此方半月以鞏固療效、補益肺脾?；颊哂?014年2月3日稍有咳嗽，恐引及哮喘，遂來門診就診，繼續(xù)給予前方6副，一周后電話隨訪，患者自訴3副后咳嗽痊愈，未引發(fā)哮喘。2015年12月9日，再次電話隨訪，患者未發(fā)病。后每半月隨訪1次，后患者因感冒、咳嗽來診5次，每次均以前方加減治療，哮喘癥狀得以控制，未見復發(fā)。

按語：病案中患者，老年女性，入院診斷為哮喘（肺氣虛耗證），因肺為貯痰之器，脾為生痰之源，故給予補氣上品人參以健脾益氣、助脾運化；黃芪除補氣外兼有固表作用；蟲草甘平保肺；五味子酸斂收澀，既能降上逆的肺氣，又可補肺氣；白術、陳皮健脾理氣、燥濕化痰，配炙甘草宣肺化痰止咳；上述藥物對患者哮喘的發(fā)作具有預防治療作用。

7討論

中醫(yī)學認為，哮喘可因多種疾病引起，其病因復雜，分外感、內傷兩大類。外感為六淫外邪侵襲肺系，內傷為飲食不當、情志失調、勞欲久病等導致肺氣上逆、宣降失職，或氣無所主、腎失攝納而成。其病機主要在肺腎，涉及肝脾。因而，哮喘的辨證首當辨清虛實，二是辨清病位：實者呼吸深長有余，呼出為快而氣粗聲高，伴痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力，病勢急，病位多在肺；虛者呼吸短促難續(xù)，深吸為快而氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈微弱或浮大中空，病勢緩而遷延不愈，責之肺、腎[10]。老年性患者因陽氣不足、陰精虧耗，而致肺腎出納失常，加之本病遷延不愈、久病傷正，發(fā)病多為虛證。在本病的臨床治療過程中，西醫(yī)予以抗感染、支氣管解痙及激素等方法治療，但因其難以治愈，反復發(fā)作，許多患者易產生耐藥性和依賴性，抗生素不斷升級、激素不斷加量，對人體自身免疫系統(tǒng)與內環(huán)境平衡可造成危害，在治療疾病的同時帶來很多副作用。而中醫(yī)辨證施治，運用中藥補益之法，扶正祛邪、溫陽益氣，標本兼治。所選方藥中人參、黃芪、冬蟲夏草、五味子、炙甘草補益肺氣；紫菀、款冬花、蘇子溫肺止咳定喘；沙參、麥冬、玉竹、百合、訶子補肺養(yǎng)陰；川貝、百部、桑白皮化痰肅肺；山萸肉、胡桃肉補腎納氣；補中益氣丸補脾養(yǎng)肺、益氣升陷。通過中藥治療，患者哮喘癥狀得以控制，其控制率、部分控制率均已達到現(xiàn)在西藥常規(guī)治療水平；從癥狀積分和哮鳴音消失時間分析，中藥治療后癥狀改善穩(wěn)定，與西藥常規(guī)治療相當；治療后嗜酸性粒細胞百分比不同程度下降，臨床結果顯示中藥亦可能具有消除炎癥作用?！杜R證指南醫(yī)案·喘》曾言：“若有外邪壅遏而致者，邪散則喘亦止，后不復發(fā)，此喘證之實者也；若因根本有虧，腎虛氣逆，濁陰上沖而喘者，此不過一二日之間，勢必危篤，用藥亦難奏效，此喘證之屬虛者也”。因而權衡標本，先治其標，后固其本，符合中醫(yī)治則所重視的“急則治其標，緩則治其本”。待其哮喘癥狀緩解后，以培補攝納改善其體質，力求達到“陰平陽秘”的狀態(tài)，固衛(wèi)表以抵御外邪侵襲，這正是中醫(yī)學所說的“正氣存內，邪不可干”。在臨床治療中，筆者以補為用，未病先防，盡可能通過對患者哮喘緩解期的體質改善來減少肺氣虛耗型哮喘患者的發(fā)作頻次。另外，中藥免煎劑較傳統(tǒng)湯藥作用迅速、體積小，攜帶、服用方便，值得臨床應用。

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（收稿日期：2017-01-12編輯：陶希睿）