武玉兵　侯仕振　王向東　孫毅

【摘要】 目的：探討耐維在青少年原發(fā)性自發(fā)性氣胸胸腔鏡手術(shù)中的療效。方法：分析本院胸外科2012年2月-2015年5月手術(shù)治療的青少年原發(fā)性自發(fā)性氣胸120例患者的臨床資料，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組（VATS中應(yīng)用管狀耐維材料行肺楔形切除組）和對(duì)照組（VATS手術(shù)中常規(guī)采用肺楔形切除+胸膜摩擦固定術(shù)），每組60例。對(duì)兩組的臨床指標(biāo)及療效進(jìn)行比較。結(jié)果：研究組未見(jiàn)與耐維材料相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、肺漏氣時(shí)間、術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間上、復(fù)發(fā)情況方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、肺不張）、醫(yī)療費(fèi)用方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：術(shù)中應(yīng)用管型耐維材料行加固病變部位及其切割縫合部位的臟層胸膜，能夠減輕局部張力并明顯減輕切割縫合器縫合后的針眼漏氣，并讓其更加牢固地愈合，可有效預(yù)防和減少患者肺大皰切除術(shù)后肺漏氣時(shí)間及復(fù)發(fā)率，因此青少年原發(fā)性自發(fā)性氣胸胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用管型耐維材料行加固肺創(chuàng)面可以替代胸膜固定術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性自發(fā)性氣胸； 電視胸腔鏡； 耐維； 肺大皰

原發(fā)性自發(fā)性氣胸（primary spontaneous pnermothorax，PSP）是臨床上十分常見(jiàn)的胸科急癥之一，多見(jiàn)于無(wú)其他肺部合并癥的青少年，內(nèi)科保守治療效果差[1]，通過(guò)外科手術(shù)來(lái)切除病變肺組織，可大大降低其復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為氣胸手術(shù)治療要達(dá)到兩個(gè)目標(biāo)：一修補(bǔ)漏氣，二防止復(fù)發(fā)。第一個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)主要是通過(guò)切除任何肉眼可見(jiàn)的大皰，并包括氣腫樣改變及臟胸膜下多孔樣胸膜肺組織的切除，第二個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)則是在第一步的基礎(chǔ)上使用特定方法消除臟、壁兩層胸膜之間的空隙，防止氣胸復(fù)發(fā)[2]。以往PSP的手術(shù)治療，多為開胸手術(shù)，創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢。自從上世紀(jì)90年代電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）開展以來(lái)，因其微創(chuàng)效果，已逐漸成為治療青少年P(guān)SP的首選方法。目前電視胸腔鏡手術(shù)治療青少年原發(fā)性自發(fā)性氣胸包括病變肺組織的楔形切除以及胸膜固定術(shù)以預(yù)防復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)率仍在4%～10%，而開胸手術(shù)的復(fù)發(fā)率約為1%。隨著胸腔鏡治療青少年原發(fā)性自發(fā)性氣胸的增多，術(shù)后氣胸的復(fù)發(fā)率亦有增高的趨勢(shì)。但原發(fā)性自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)率較高，亦無(wú)有效的預(yù)防措施。Ayed等[3]統(tǒng)計(jì)顯示，首次氣胸后再發(fā)同側(cè)氣胸，其發(fā)生率達(dá)到25%；二次氣胸后再發(fā)率>50%；三次氣胸發(fā)作后，再發(fā)率>80%。積極尋找一種手術(shù)方法或材料以減少術(shù)后氣胸的復(fù)發(fā)是一件非常有意義的事情。近年來(lái)本科采用VATS中應(yīng)用管狀耐維材料行肺楔形切除加固肺切除邊緣，明顯降低了復(fù)發(fā)率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議同意后實(shí)施，參加研究患者均簽署知情同意書，選取本院胸外科2012年2月-2015年5月手術(shù)治療的青少年P(guān)SP患者120例，男108例，女12例，年齡14～20歲，平均16.4歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：胸部CT顯示氣胸并見(jiàn)明顯肺大泡；愿意接受手術(shù)治療。初次發(fā)生者62例，兩次及以上發(fā)生者58例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于14歲或大于20歲；（2）胸部CT提示未見(jiàn)明顯肺大泡；（3）既往長(zhǎng)期應(yīng)用激素，有患側(cè)開胸或胸腔鏡手術(shù)治療及外傷史；（4）既往行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術(shù)治療，但胸腔內(nèi)注射粘連劑；（5）吸煙指數(shù)大于400年支，或術(shù)前戒煙時(shí)間小于2周，或哮喘或氣道高反應(yīng)性；（6）肺功能示FEV1<1.0 L、FEV1%：50%～60%和DLCO 50%～60%；（7）BMI≥28 kg/m2；（8）合并呼吸系統(tǒng)疾病如哮喘、COPD、結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等；（9）營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等，惡性腫瘤，代謝性疾病如糖尿病，心、腦、肝、腎等其他器官功能不全。120例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組60例。研究組：自發(fā)性氣胸胸腔鏡手術(shù)中，先將管狀耐維材料一對(duì)套合在內(nèi)鏡直線切割縫合器上，然后通過(guò)直線切割縫合器行肺楔形切除術(shù)；對(duì)照組：自發(fā)性氣胸胸腔鏡手術(shù)中常規(guī)采用楔形切除+胸膜摩擦固定術(shù)。其中研究組：男53例，女7例，平均年齡（17.0±3.0）歲；48例（80.00%）體型屬瘦長(zhǎng)型；32例（53.33%）為初次發(fā)作氣胸者，22例（36.67%）為二次發(fā)作氣胸者，6例（10.00%）為三次發(fā)作。對(duì)照組：男55例，女5例，平均年齡（16.8±2.8）歲，47例（78.33%）體型屬瘦長(zhǎng)型，30例（50.00%）為初次發(fā)作氣胸者，24例（40.00%）為二次發(fā)作氣胸者，6例（10.00%）為三次發(fā)作氣胸者。兩組中二次或三次發(fā)作氣胸的患者在此前均未接受開胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)治療氣胸，曾行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術(shù)治療。兩組年齡、性別、氣胸部位、吸煙史、病變位置、瘦長(zhǎng)體型比例、發(fā)作頻率等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 研究組（VATS中應(yīng)用管狀耐維材料行楔形切除組）：所有患者均采用雙腔氣管插管靜吸復(fù)合麻醉下單操作孔下完成。（1）全身麻醉，使用雙腔插管。健側(cè)臥位，腋下墊枕，升高腰橋，使術(shù)側(cè)肋間隙增寬，雙上肢前伸固定。（2）在腋中線的第7肋間做觀察孔，切口長(zhǎng)度1～1.5 cm。放置Trocar，將30°胸腔鏡插入胸腔，探查胸腔內(nèi)情況。（3）結(jié)合胸腔鏡探查定位，選擇腋中線的第3或第4肋間做長(zhǎng)度2～3 cm切口，為操作孔，放置切口保護(hù)套。（4）若有粘連，先予以電鉤分離。以胸腔鏡頭的進(jìn)退轉(zhuǎn)向?yàn)橹鲗?dǎo)，在小頭卵圓鉗的撥、翻動(dòng)作配合下，由下葉開始逐步向上探查全肺，最后重點(diǎn)檢查肺尖，找到肺大皰，必要時(shí)可膨肺查找肺大皰。（5）肺大皰仔細(xì)觀察，對(duì)發(fā)現(xiàn)的肺大皰組織實(shí)施精確切除，特別強(qiáng)調(diào)對(duì)切緣正常肺實(shí)質(zhì)的檢查，以免漏掉將來(lái)潛在的形成肺大皰的薄弱點(diǎn)。用胸腔鏡分離鉗或卵圓鉗鉗夾肺大皰基底部，先將管狀耐維材料一對(duì)套合在內(nèi)鏡直線切割縫合器上，然后通過(guò)直線切割縫合器距離基底部0.5～1 cm處行肺楔形切除術(shù)以切除肺大皰。（6）全組均不行胸膜摩擦固定術(shù)。

對(duì)照組（VATS中手術(shù)常規(guī)采用楔形切除+胸膜摩擦固定術(shù)）：手術(shù)步驟同研究組，術(shù)中不使用管狀耐維材料。全組均行胸膜摩擦固定術(shù)，方法是壁層胸膜采用粗紗布仔細(xì)摩擦至摩擦區(qū)域出現(xiàn)廣泛均勻的出血點(diǎn)，摩擦范圍上至胸頂，下至第6肋間，與國(guó)際報(bào)道的摩擦范圍及程度基本一致。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察研究組和對(duì)照組的術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后24 h引流量、肺漏氣時(shí)間、總體醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)情況及術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、肺不張）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)順利，術(shù)后均無(wú)死亡。研究組未見(jiàn)與耐維材料相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后24 h引流量、肺漏氣時(shí)間、總體醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)情況方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、肺不張）方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)復(fù)發(fā)病例進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)多發(fā)生于術(shù)后2個(gè)月內(nèi)，研究組復(fù)發(fā)患者2例均癥狀輕，氣胸量少，通過(guò)觀察、休息、吸氧等對(duì)癥保守治療后痊愈；而對(duì)照組6例術(shù)后處理方式卻沒(méi)有任何規(guī)律，1例行休息、吸氧治愈，2例行胸腔穿刺抽氣治愈，1例行胸腔閉式引流治愈，2例再次行手術(shù)治療，對(duì)照組行二次手術(shù)的2例患者均觀察到了新生大皰的形成。兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較，見(jiàn)表1。

3 討論

原發(fā)性自發(fā)性氣胸（primary spontaneous pnermothorax，PSP）是指非外傷性或非人為因素致肺組織或臟層胸膜突然破裂，而引起的胸膜腔積氣。發(fā)病多是由于肺表面肺大皰破裂所致，多見(jiàn)于無(wú)其他肺部合并癥的青少年，文獻(xiàn)報(bào)道男女比例為6∶1。且原發(fā)性自發(fā)性氣胸好發(fā)于瘦高體型的人，保守治療（觀察、穿刺抽氣以及單純胸腔閉式引流）復(fù)發(fā)率高達(dá)30%以上，因此需要外科手術(shù)來(lái)切除病變肺組織，降低其復(fù)發(fā)率。原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者進(jìn)行楔形切除的手術(shù)治療是國(guó)內(nèi)外氣胸治療指南所推薦的治療方式。自從上世紀(jì)90年代電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）開展以來(lái)，因其創(chuàng)傷小，不損傷胸壁肌肉和神經(jīng)，手術(shù)效果好、術(shù)后患者恢復(fù)快、痛苦小等優(yōu)勢(shì)已逐漸成為治療青少年自發(fā)性氣胸的首選方法和主要治療手段，目前學(xué)者認(rèn)為單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸創(chuàng)傷更小，是未來(lái)微創(chuàng)外科的一個(gè)發(fā)展方向[4-5]。VATS治療氣胸主要是肺大泡楔形切除，為了防止復(fù)發(fā)，附加部分胸膜切除、化學(xué)或機(jī)械胸膜行胸膜固定術(shù)，切割面較大時(shí)覆蓋可吸收材料等成為預(yù)防術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)的主要手段。然而術(shù)后復(fù)發(fā)率仍在4%～10%，而開胸手術(shù)的復(fù)發(fā)率為1%左右，隨著胸腔鏡治療青少年自發(fā)性氣胸的增多，術(shù)后氣胸的復(fù)發(fā)率亦有增高的趨勢(shì)，目前臨床治療中這些措施的有效性還有待證實(shí)。

為防止復(fù)發(fā)，許多學(xué)者術(shù)中一并進(jìn)行了胸膜固定術(shù)。有關(guān)胸膜固定術(shù)的方法在臨床上目前主要根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣而沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在眾多預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)的手術(shù)方法中，機(jī)械性胸膜固定術(shù)作為肺大皰楔形切除術(shù)的一項(xiàng)輔助技術(shù)被廣泛用于自發(fā)性氣胸，其目的是使臟壁層胸膜產(chǎn)生粘連，但實(shí)際上尚缺乏證據(jù)支持這種手段確實(shí)能減少氣胸復(fù)發(fā)，對(duì)于是否采用胸膜摩擦固定術(shù)，目前觀點(diǎn)不一。胸膜固定術(shù)的目的是使臟壁層胸膜形成廣泛而緊密的粘連，但是這種廣泛而緊密的粘連卻同時(shí)可以導(dǎo)致某些潛在的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道包括術(shù)后胸部不適，通常表現(xiàn)為胸部鈍痛、術(shù)后出血或血胸、Horner綜合征、肺功能受損以及纖維胸，同時(shí)胸膜摩擦形成的粘連對(duì)將來(lái)可能的胸腔手術(shù)增加了難度。來(lái)自北京海淀醫(yī)院和北大人民醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)表在Ann Thorac Surg上，研究證實(shí)，VATS下附加胸膜機(jī)械固定并不能減少氣胸復(fù)發(fā)率，反而因?yàn)楦蟮膭?chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)中出血及術(shù)后引流量增多。Hatz等[6]不建議對(duì)首次發(fā)作的氣胸行胸膜固定術(shù)。

據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道在二次手術(shù)的患者中氣胸復(fù)發(fā)的主要原因是新生肺大皰的形成，特別是手術(shù)切緣的新生肺大皰。為此國(guó)內(nèi)外學(xué)者轉(zhuǎn)而專注于研究針對(duì)臟層胸膜的附加措施。有學(xué)者在切割縫合器的基礎(chǔ)上，合用加強(qiáng)材料能夠有效加固肺組織切割邊緣[7]。牛心包片是一種經(jīng)典的加強(qiáng)材料，在加固肺邊緣時(shí)應(yīng)用牛心包能夠明顯減少術(shù)后肺漏氣的發(fā)生[8]，然而此種材料也會(huì)增加患者術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率[9]。也有在切割閉合器切割后的肺創(chuàng)面覆蓋可吸收網(wǎng)膜和生物膠以加固臟層胸膜。但既往有關(guān)此手段效果的文獻(xiàn)報(bào)道均為小規(guī)模、單中心研究。為此，來(lái)自韓國(guó)的Lee等[10]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻隨機(jī)多中心的大型試驗(yàn)，其結(jié)果發(fā)表在 Ann Thorac Surg上，該研究表明，就術(shù)后復(fù)發(fā)率來(lái)說(shuō)，臟層胸膜覆蓋效果不輸于機(jī)械胸膜摩擦。且臟層胸膜覆蓋對(duì)胸膜正常的生理機(jī)能損傷較小，未來(lái)有望取代胸膜機(jī)械固定。該方法能維持術(shù)后胸膜正常的生理功能和減少胸膜固定所帶來(lái)某些潛在的并發(fā)癥，但術(shù)后復(fù)發(fā)率和機(jī)械胸膜摩擦固定相當(dāng)仍較高。

管型耐維材料是可吸收聚乙醇酸材料具有優(yōu)良的生物相容性，在體內(nèi)不發(fā)生誘發(fā)感染或變態(tài)反應(yīng)等并發(fā)癥，能很好替代異體材料和不可吸收材料等加固材料在肺外科的應(yīng)用，其在人體內(nèi)2～3個(gè)月后即被完全吸收，并與周圍組織充分融合后使吻合口愈合牢固[11]。Mcnulty等[12]率先報(bào)道了聚乙醇酸作為加強(qiáng)材料在肺外科中的臨床應(yīng)用，認(rèn)為聚乙醇酸能減少術(shù)后肺漏氣，并且無(wú)明顯并發(fā)癥及副作用。Georgescu等[13]認(rèn)為管狀耐維適合肺減容術(shù)和肺大泡契形切除術(shù)等相關(guān)手術(shù)中，能夠?qū)τ诖嗳跖K器經(jīng)手術(shù)治療后的縫合區(qū)域?qū)嵤┘訌?qiáng)修補(bǔ)。另外，Ueda等[14]也指出聚乙醇酸材料可應(yīng)用于肺部手術(shù)，降低漏氣的發(fā)生。目前研究表明，耐維補(bǔ)片的應(yīng)用明顯優(yōu)于傳統(tǒng)材料[15]。

文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道采用胸腔鏡輔助小切口直線切剖縫合器加管狀耐維墊片方法（VATSN）切除肺大皰治療中重度肺氣腫自發(fā)性氣胸，操作簡(jiǎn)單，安全確切，能明顯減少術(shù)后肺泡漏氣，明顯縮短術(shù)后帶胸引管時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生。王建軍等[18]研究認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合管狀奈維墊片對(duì)中重度肺氣腫自發(fā)性氣胸患者的療效較好，安全性較高，能夠明顯減少術(shù)后肺漏氣等并發(fā)癥的產(chǎn)生。胡欣春等[19]亦報(bào)道術(shù)中應(yīng)用聚乙醇酸網(wǎng)狀材料對(duì)肺創(chuàng)面加強(qiáng)修補(bǔ)，可有效預(yù)防術(shù)后長(zhǎng)期漏氣，減少滲血等并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，在青少年原發(fā)性自發(fā)性氣胸胸腔鏡手術(shù)中，先將管狀耐維材料一對(duì)套合在內(nèi)鏡直線切割縫合器上，然后通過(guò)直線切割縫合器距離基底部0.5～1.0 cm處行肺大皰切除，術(shù)中應(yīng)用管型耐維材料行加固病變部位及其切割縫合部位的臟層胸膜，能夠減輕局部張力并明顯減輕切割縫合器縫合后的針眼漏氣，并讓其更加牢固地愈合。結(jié)果證明，研究組未見(jiàn)與耐維材料相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后兩組并發(fā)癥比較：研究組術(shù)后漏氣的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；研究組術(shù)后漏氣患者漏氣時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；研究組術(shù)后復(fù)發(fā)患者復(fù)發(fā)率及二次手術(shù)幾率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），治療組治療效果好，其應(yīng)用安全可靠。因此青少年原發(fā)性自發(fā)性氣胸胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用管型耐維材料行加固肺創(chuàng)面臟層胸膜可以降低患者肺大皰切除術(shù)后復(fù)發(fā)率，并替代胸膜固定術(shù)從而消除胸膜固定術(shù)的某些潛在的并發(fā)癥。

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（收稿日期：2016-12-30） （本文編輯：程旭然）