F810.4 F062.6 F08

一、引 言

2009年新醫(yī)改之后，全國各省市政府都加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，改革有很大的成績：以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為兜底，商業(yè)健康保險(xiǎn)及其他多種形式醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的中國特色醫(yī)保制度體系初步形成，為城鄉(xiāng)居民“病有所醫(yī)”提供了制度保障。國家衛(wèi)生計(jì)生委日前發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年工作總結(jié)》顯示，全國公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，藥費(fèi)占比已從2010年的46.33%降至2016年的40%，政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入增幅由2010年的18.97%降至2016年的10%；居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重降到2016年的30%以下，為近20年來最低水平。2016年，全國財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)支出13 154億元，比2015年同期增長10%，是醫(yī)改啟動(dòng)前2008年的4.1倍。政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重，提高到7.0%，為醫(yī)改提供了有力的財(cái)政投入保障。國務(wù)院醫(yī)改辦主任王賀勝回應(yīng)醫(yī)改熱點(diǎn)問題時(shí)說“2017年要全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成”。這意味著我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將徹底告別“以藥補(bǔ)醫(yī)”時(shí)代?；踞t(yī)保方面，國家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌說“繼續(xù)擴(kuò)大藥品保障范圍、多措并舉降低藥價(jià)和加快推進(jìn)支付方式改革等舉措，增進(jìn)人民群眾健康福祉”。

在充分肯定成績的同時(shí)，我們也要清醒地看到，我國衛(wèi)生與健康事業(yè)改革發(fā)展任重道遠(yuǎn)，也依舊存在問題：優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量相對(duì)不足，無法滿足部分人民的就醫(yī)需求；醫(yī)療服務(wù)體系格局與人民群眾看病就醫(yī)的需求不夠匹配；醫(yī)療資源分配不均，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平普遍較低；分級(jí)診療制度處于摸索期，全科醫(yī)生制度仍然不完善。

本文采用靜態(tài)分析和動(dòng)態(tài)分析相結(jié)合的分析方法，選取兩類投入指標(biāo)：人力投入(每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù))和資本投入(醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、人均財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出)，三類產(chǎn)出指標(biāo)：經(jīng)濟(jì)效益(1/醫(yī)院門診病人人均醫(yī)藥負(fù)擔(dān)率)、社會(huì)效益(醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床使用率、農(nóng)村改水受益總?cè)丝?、持續(xù)影響(1/傳染病發(fā)病率)首先對(duì)產(chǎn)出導(dǎo)向的BCC-VRS模型的2014年我國30個(gè)省、市、自治區(qū)政府衛(wèi)生支出效率進(jìn)行了實(shí)證分析，又利用基于DEA-Malmquist指數(shù)方法，選取2009～2014年全國30個(gè)省、市、自治區(qū)*由于數(shù)據(jù)不能完整獲取，故決策單元數(shù)不包括西藏、臺(tái)灣、香港和澳門。的面板數(shù)據(jù)，分析了我國政府衛(wèi)生支出效率，并選取了代表經(jīng)濟(jì)、制度以及人口等影響因素的指標(biāo)，來進(jìn)一步分析有哪些因素影響了醫(yī)療衛(wèi)生支出的效率值，用財(cái)政分權(quán)指標(biāo)來代表制度因素，人均GDP、城鎮(zhèn)化水平來代表經(jīng)濟(jì)因素，人口密度、受教育水平來代表人口因素，為提高醫(yī)療衛(wèi)生支出效率提供政策建議方面的指導(dǎo)。

二、財(cái)政投入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的理論基礎(chǔ)

(一)公共產(chǎn)品理論

公共產(chǎn)品是相對(duì)于私人產(chǎn)品的一個(gè)概念，指的是供整個(gè)社會(huì)共同享用的產(chǎn)品。公共產(chǎn)品理論最先由美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家薩繆爾森于1954年系統(tǒng)闡述，根據(jù)薩繆爾森的定義，公共產(chǎn)品就是所有成員集體享用集體消費(fèi)品。社會(huì)全體成員可以同時(shí)享用該產(chǎn)品；而每個(gè)人對(duì)該產(chǎn)品的消費(fèi)都不會(huì)減少其他社會(huì)成員對(duì)該產(chǎn)品的消費(fèi)。

根據(jù)社會(huì)產(chǎn)品的消費(fèi)特征，產(chǎn)品可以分為公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品兩類。其中，公共產(chǎn)品又可以分為純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品兩類。區(qū)別于私人產(chǎn)品，公共產(chǎn)品具有兩大顯著特征是：消費(fèi)或使用上的非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性。非排他性是指一種公共產(chǎn)品可以同時(shí)供一個(gè)以上的人消費(fèi)，任何人對(duì)某種公共物品的消費(fèi)，都不排斥其他人對(duì)這種物品的消費(fèi)，也不會(huì)減少其他人由此獲得的滿足，例如健康教育的普及、農(nóng)村的改水改廁活動(dòng)等。非競(jìng)爭(zhēng)性是指公共產(chǎn)品提供給一切消費(fèi)者，無法在消費(fèi)者之間進(jìn)行分割，如傳染病的控制、衛(wèi)生監(jiān)督，等等。除了這兩個(gè)顯著特征之外，公共產(chǎn)品還有另外兩個(gè)特征區(qū)別于私人產(chǎn)品：強(qiáng)制性和無償性。強(qiáng)制性是指公共產(chǎn)品自動(dòng)地提供給每個(gè)社會(huì)成員，不論你是否愿意。無償性是指消費(fèi)者消費(fèi)這種產(chǎn)品可以不支付費(fèi)用，或者以遠(yuǎn)低于其邊際效用或邊際成本決定的價(jià)格來支付價(jià)格。

由于公共產(chǎn)品既無排他性又無競(jìng)爭(zhēng)性，所以能從公共產(chǎn)品獲益的人可以避免為公共產(chǎn)品付出費(fèi)用，由此導(dǎo)致“搭便車”問題。在公共產(chǎn)品的提供上，人們總是希望由別人來提供，而自己坐享其成。要使公共產(chǎn)品有效率地提供出來，就需要政府的干預(yù)。僅僅依靠市場(chǎng)交換和價(jià)格機(jī)制發(fā)揮作用的競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)無法有效地提供公共產(chǎn)品，將導(dǎo)致“市場(chǎng)失靈”。在市場(chǎng)失靈的情況下，政府有必要代替市場(chǎng)來提供公共產(chǎn)品。

(二)信息不對(duì)稱理論

信息不對(duì)稱是指在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的個(gè)體對(duì)有關(guān)信息的了解是有差異的，掌握信息比較充分的一方往往處于比較有利的地位，而信息貧乏的一方則處于不利地位。

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)上，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象往往處于不利地位。因?yàn)閰⑴c交易活動(dòng)的雙方即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者與服務(wù)對(duì)象對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、效果、價(jià)格等信息的了解程度有很大的差別，服務(wù)對(duì)象在決定購買這些臨床服務(wù)和物品時(shí)，其服務(wù)對(duì)象主權(quán)是很弱小的，難以在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者之間加以比較和選擇。再加上消費(fèi)者的不理性，或者消費(fèi)者不能主動(dòng)控制醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格，使得價(jià)格信號(hào)難以正常發(fā)揮作用。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，主要由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者即醫(yī)生提供服務(wù)，而作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的消費(fèi)者病患卻不能控制衛(wèi)生服務(wù)的種類、數(shù)量以及質(zhì)量，只能被動(dòng)支付費(fèi)用。同時(shí)，由于疾病發(fā)生以及治療結(jié)果的不確定性，醫(yī)生和醫(yī)院也不可能事前向病人告知價(jià)格。因而市場(chǎng)的價(jià)格信號(hào)就不會(huì)像自由市場(chǎng)那樣發(fā)揮作用了。

(三)外部性理論

外部性是指一個(gè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的主體對(duì)它所處的經(jīng)濟(jì)環(huán)境的影響。外部性的影響會(huì)造成私人成本和社會(huì)成本之間，或者私人收益或者社會(huì)收益之間的不一致，因此容易造成市場(chǎng)失靈。外部性的影響方向和作用結(jié)果具有兩面性，可以分為外部經(jīng)濟(jì)和外部不經(jīng)濟(jì)。那些能為社會(huì)和其他個(gè)人帶來收益或能使社會(huì)和個(gè)人降低支出成本的外部性稱為正外部性；那些能引起社會(huì)和其他個(gè)人成本增加或者導(dǎo)致收益減少的外部性稱為負(fù)外部性。*薩繆爾森.經(jīng)濟(jì)學(xué).中國發(fā)展出版社，1992.

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，許多產(chǎn)品和服務(wù)具有公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品特征。通常情況下，有正外部性的產(chǎn)品和服務(wù)往往生產(chǎn)不足，比如公共衛(wèi)生能給社會(huì)群體的健康帶來保護(hù)；疫苗的接種，雖然只是個(gè)人行為，但能減少疾病的傳播；干凈的水源，安全的食品，可減少群眾患病概率。有負(fù)外部性的產(chǎn)品和服務(wù)往往生產(chǎn)和消費(fèi)過多，如“因病致貧”“因病返貧”的現(xiàn)象，那些未能得到救助的病人，又會(huì)因?yàn)閱适趧?dòng)力而無法取得收入，進(jìn)入一個(gè)惡性循環(huán)，進(jìn)一步導(dǎo)致社會(huì)福利受損。另外，負(fù)外部性的存在也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)會(huì)出現(xiàn)“市場(chǎng)失靈”，進(jìn)而導(dǎo)致衛(wèi)生資源配置的無效率。

三、研究方法、指標(biāo)選擇與數(shù)據(jù)來源

(一)DEA方法

DEA(data envelopment analysis)是數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的中文簡(jiǎn)稱，是數(shù)學(xué)、運(yùn)籌學(xué)、管理科學(xué)和計(jì)算機(jī)科學(xué)的一個(gè)交叉研究領(lǐng)域，其最早是由1978年美國三個(gè)運(yùn)籌學(xué)家Charnes、Coopor和Rhodes首先提出，DEA是使用數(shù)學(xué)規(guī)劃(包括線性規(guī)劃、多目標(biāo)規(guī)劃、半元限規(guī)劃、隨機(jī)規(guī)劃，具有錐結(jié)構(gòu)的廣義最優(yōu)化，等等)建立評(píng)價(jià)模型，評(píng)價(jià)具有多項(xiàng)輸入或投入，多項(xiàng)輸出或產(chǎn)出的部門之間的相對(duì)有效性，稱為DEA有效。在DEA領(lǐng)域，稱部門為決策單位(decision making unit，DMU)。根據(jù)各決策單元的輸入數(shù)據(jù)和輸出數(shù)據(jù)判斷是否為DEA有效，本質(zhì)上是判斷該決策單元是否位于生產(chǎn)可能集的生產(chǎn)前沿面上。生產(chǎn)前沿面是由投入最小、產(chǎn)出最大為目標(biāo)的Pareto最優(yōu)解構(gòu)成的面。

本文采用的DEA模型主要有CCR模型、BCC模型和Malmquist指數(shù)模型三種。CCR模型和BCC模型都只能用于相同時(shí)期(靜態(tài))的DMU比較，Malmquist指數(shù)模型主要用于不同時(shí)期(動(dòng)態(tài))的DMU比較，研究生產(chǎn)率跨年度變化情況。將這三個(gè)模型結(jié)合在一起，綜合運(yùn)用，以實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)的科學(xué)性、全面性。

CCR模型和BCC模型是最基本的DEA模型。CCR的假設(shè)是分析主體在固定規(guī)模報(bào)酬(constant return scale，CRS)假設(shè)下的相對(duì)效率，BCC模型則無此限制，可以衡量處于不同規(guī)模報(bào)酬*在效率評(píng)價(jià)過程中，使用規(guī)模報(bào)酬來反映所有投入的平衡增加對(duì)產(chǎn)量的影響。固定規(guī)模報(bào)酬表示所有投入的增加導(dǎo)致產(chǎn)出以同比例增加。規(guī)模報(bào)酬遞增，發(fā)生在所有投入的增加導(dǎo)致產(chǎn)出水平以更大比例增加的時(shí)候。規(guī)模報(bào)酬遞減，發(fā)生在所有投入的均衡增加導(dǎo)致總產(chǎn)出以較小的比例增加的時(shí)候，很多時(shí)候是由于管理成本或控制成本變得龐大造成的。(variable return scale，VRS)狀態(tài)下的相對(duì)效率；BCC模型可將CCR模型中得出的綜合技術(shù)效率(TE)分解為純技術(shù)效率(PTE)和規(guī)模效率(SE)*純技術(shù)效率是企業(yè)(機(jī)構(gòu))由于管理和技術(shù)等因素影響的生產(chǎn)效率，規(guī)模效率是由于企業(yè)規(guī)模因素影響的生產(chǎn)效率。。

1. CCR模型。假設(shè)有n個(gè)被評(píng)價(jià)的單位，稱為決策單元DMUj(j=1，…2)，每個(gè)決策單元均有m個(gè)投入變量和s個(gè)產(chǎn)出變量。其中，xij表示第j個(gè)DMU對(duì)第i種輸入的投入量，xij>0；yrj表示第j個(gè)DMU對(duì)第r種輸出的產(chǎn)出量，yrj>0；vi表示第i種輸入的一種度量(或稱“權(quán)”)；ur表示第r中輸出的一種度量(或稱“權(quán)”)，i=1，2，…，m；r=1，2，…，s。

每一個(gè)DMU都有相應(yīng)的效率評(píng)價(jià)指數(shù)：

(1)

式中：

yj=(y1j,y2j，…，ysj)T，xj=(x1j,x2j，…，xmj)T

我們總可以適當(dāng)?shù)娜?quán)系數(shù)v和u，使得：

hj≤1，j=1，2，…，n

我們看DMUj0(1≤j0≤n)是否是最優(yōu)的，就可以考察變化權(quán)重時(shí)，hj0的最大值究竟是多少。

如以第j0個(gè)決策單元的效率指數(shù)為目標(biāo)，以所有決策單元的效率指數(shù)為約束，就構(gòu)造了如下最優(yōu)化模型：

(2)

式中：

x0=xj0，y0=yj0，1≤j0≤n。

令：

(3)

則有等價(jià)的線性規(guī)劃問題：

(4)

其對(duì)偶規(guī)劃為DC2R：

(5)

(6)

DEA有效性判定定理為：

當(dāng)θ=1時(shí)，稱對(duì)應(yīng)的被評(píng)單位DMU為DEA弱有效，進(jìn)一步的，若S-、S+均為0，稱DUM為DEA有效，無須調(diào)整。

當(dāng)θ<1時(shí)，稱對(duì)應(yīng)的被評(píng)單位DMU為DEA無效。若不存在投入、產(chǎn)出松弛，在產(chǎn)出不變的情況下，可以把各種投入同時(shí)縮小θX倍。

當(dāng)θ<1，且存在投入松弛或產(chǎn)出松弛，說明決策單元既無效，又存在投入結(jié)構(gòu)不合理的問題?？梢圆捎萌缦碌墓竭M(jìn)行改進(jìn)：

輸入變量：

(7)

輸出變量：

(8)

在CCR模型中，DEA有效的決策單元既為純技術(shù)有效，又為規(guī)模有效*規(guī)模有效是指資源投入與產(chǎn)出呈同比例增加的規(guī)模報(bào)酬不變狀態(tài)。規(guī)模效率取值介于0～1，越接近1，說明越接近規(guī)模效率有效。。

(9)

目標(biāo)函數(shù)所求為純技術(shù)效率(PTE)，由此可以求出規(guī)模效率SE。將上述模型中∑λj=1的約束條件變?yōu)椤痞薺≤1，就可以建立模型考察DMU是處于規(guī)模報(bào)酬遞增階段還是處于規(guī)模報(bào)酬遞減階段，據(jù)此判斷規(guī)模效益的改進(jìn)方向。

BCC模型解的經(jīng)濟(jì)學(xué)含義：

純技術(shù)有效時(shí)，BCC模型效率值為1，此時(shí)位于不考慮規(guī)模因素下的生產(chǎn)前沿上。純技術(shù)效率分值越接近1，越接近純技術(shù)效率有效。純技術(shù)效率與管理效率密切相關(guān)。如其值為1，表明當(dāng)前的管理、經(jīng)營決策是有效的，無須改變，當(dāng)數(shù)值小于1時(shí)，則意味著在資源投入上出現(xiàn)的浪費(fèi)現(xiàn)象，因管理者的決策失誤、經(jīng)營不善而引起。

(二)Malmquist指數(shù)

Malmquist指數(shù)是一種有效測(cè)算全要素生產(chǎn)率(TFP)的非參數(shù)方法，最初是由瑞典經(jīng)濟(jì)學(xué)家和統(tǒng)計(jì)學(xué)家Malmquist于1953年提出，Malmquist指數(shù)模型主要用于不同時(shí)期(動(dòng)態(tài))的DMU比較，研究生產(chǎn)率跨年度變化情況?？梢园鸭夹g(shù)進(jìn)步(TFP)分解成兩個(gè)部分，一個(gè)是生產(chǎn)效率的變化，一個(gè)是技術(shù)進(jìn)步的變化。由于分別參照兩個(gè)時(shí)期的前沿計(jì)算的M指數(shù)不一定相等，故1989年Fare重新定義了基于固定規(guī)模報(bào)酬假設(shè)下的第t期到第t+1期的Malmquist生產(chǎn)率變化指數(shù)，采用幾何平均值作為被評(píng)價(jià)DMU的MI，即：

兩個(gè)時(shí)期技術(shù)效率的變化EC為：

兩個(gè)時(shí)期前沿的移動(dòng)可表示技術(shù)變化，表示為：

這樣，MI可以分解為效率變化與技術(shù)變化兩部分：

各指數(shù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)含義為：Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)是指與上期相比，本期的變化狀況。其值大于1，表示全要素生產(chǎn)率的提高，說明成本降低、產(chǎn)出增加；技術(shù)變化指數(shù)(TC)是指生產(chǎn)前沿面的移動(dòng)。若取值等于1，生產(chǎn)前沿面保持不變；取值大于1，前沿面外移，意味著本期技術(shù)(科學(xué)、信息化等相關(guān)技術(shù))的提升，創(chuàng)新加強(qiáng)；若取值小于1，說明本期技術(shù)下降，創(chuàng)新不足；效率變化指數(shù)(EC)是DUM持續(xù)改善的“追趕效果”。若取值不變，表示效率維持不變；取值大于1，表示與上期相比，本期規(guī)模決策能力、經(jīng)營管理能力改進(jìn)或意味著資源浪費(fèi)的情況有所改善；取值小于1，表示資源浪費(fèi)、無用的情況更加嚴(yán)重；效率變化指數(shù)可進(jìn)一步分解為純技術(shù)效率變化指數(shù)(PTC)和規(guī)模效率變化指數(shù)(SEC)。技術(shù)效率變化指數(shù)若取值大于1，表示與上期技術(shù)效率相比，經(jīng)營效率等高于業(yè)界平均水平。規(guī)模效率變化指數(shù)如取值等于1，規(guī)模達(dá)到有效，無須進(jìn)一步調(diào)整；若取值小于1，表示本年規(guī)模效率相對(duì)于上年反而下降，須及時(shí)調(diào)整規(guī)模，提升效率。

(三)指標(biāo)選擇與數(shù)據(jù)來源

本文DEA模型所使用的基本數(shù)據(jù)主要來源于《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》(2010～2015)、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》(2010～2015)。分析使用的樣本為2009～2014年全國30個(gè)省、市、區(qū)的投入和產(chǎn)出數(shù)據(jù)。根據(jù)《公共衛(wèi)生項(xiàng)目支出績效考核暫行辦法(2008)》，本文決定選取投入指標(biāo)和產(chǎn)出指標(biāo)見表1：

表1投入指標(biāo)和產(chǎn)出指標(biāo)

注：由于門診病人人均醫(yī)藥負(fù)擔(dān)率和傳染病發(fā)病率都與政府衛(wèi)生支出效率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，故取倒數(shù)。

四、實(shí)證分析

(一)靜態(tài)分析

本文選擇產(chǎn)出導(dǎo)向的BCC-VRS方法，利用Coelli T.J.開發(fā)的deap2.1軟件分析2014年我國30個(gè)省、市、自治區(qū)政府衛(wèi)生支出效率，得出結(jié)果見表2：

表22014年我國30個(gè)省、市、自治區(qū)政府衛(wèi)生支出效率

注：crste為綜合技術(shù)效率，vrste為純技術(shù)效率，scale為規(guī)模報(bào)酬，-表示規(guī)模報(bào)酬不變，irs表示規(guī)模報(bào)酬遞增，drs表示規(guī)模報(bào)酬遞減。

由上述分析結(jié)果得知2014年我國各省、市、自治區(qū)政府衛(wèi)生支出的綜合技術(shù)效率較高，均值為0.963。其中天津、河北、遼寧、黑龍江、江蘇、安徽、福建、江西、山東、河南、廣東、廣西、海南、甘肅、青海、寧夏這些省份的政府衛(wèi)生支出綜合技術(shù)效率為1，衛(wèi)生資源配置為有效。

從規(guī)模報(bào)酬的角度來看，有2個(gè)省市區(qū)的規(guī)模報(bào)酬呈現(xiàn)遞增，17個(gè)省市區(qū)的規(guī)模報(bào)酬呈現(xiàn)不變，11個(gè)省市區(qū)的規(guī)模報(bào)酬呈現(xiàn)遞減。對(duì)于規(guī)模報(bào)酬遞增的山西省和吉林省，可以適當(dāng)增加政府衛(wèi)生支出的投入；對(duì)于規(guī)模報(bào)酬不變的省市區(qū)，可保持當(dāng)前投入；對(duì)于規(guī)模報(bào)酬遞減的省市區(qū)，需要積極尋求其他提高政府衛(wèi)生支出效率的方法，大力提高經(jīng)營管理決策水平。

模型也提供了松弛變量供觀測(cè)(見表3和表4)。

表3投入松弛變量Summary of Input Slacks

續(xù)表

表4產(chǎn)出松弛變量Summary of Output Slacks

續(xù)表

從投入的松弛變量角度來看，絕大多數(shù)的省市區(qū)都不存在投入的冗余，從產(chǎn)出角度來看，只有少部分省市區(qū)存在產(chǎn)出不足的情況。

對(duì)于非有效的DMU，模型也給出了改進(jìn)方案如表5和表6所示。

表5投入改進(jìn)方案Summary of Input Targets

續(xù)表

表6產(chǎn)出改進(jìn)方案Summary of Output Targets

(二)動(dòng)態(tài)分析

本文選擇產(chǎn)出導(dǎo)向的DEA-Malmquist指數(shù)方法，利用Coelli T.J.開發(fā)的deap2.1軟件計(jì)算出2009～2014年我國30個(gè)省、市、自治區(qū)政府衛(wèi)生支出全要素生產(chǎn)率、技術(shù)效率以及技術(shù)變化，得出結(jié)果如下：

結(jié)果(1)：Malmquist指數(shù)的年度平均值見表7。

表7Malmquist Indes Summary of Annual Means

注：effch是指技術(shù)效率，techch是指技術(shù)變化，pech是指純技術(shù)效率，sech是指規(guī)模效率，tfpch是指全要素生產(chǎn)率。且effch×techch=tfpch。

從結(jié)果(1)可知：全國各省、市、自治區(qū)在2009～2014年這6年間政府衛(wèi)生支出技術(shù)效率都是有效的，但是技術(shù)變化都無效，故而造成了全國各省、市、自治區(qū)在2009～2014年這6年間政府衛(wèi)生支出全要素生產(chǎn)率全部下降。這6年間，全要素生產(chǎn)率呈現(xiàn)一個(gè)波動(dòng)的變化。

因?yàn)閑ffch×techch=tfpch，故可以分析技術(shù)效率和技術(shù)變化哪個(gè)對(duì)全要素生產(chǎn)率的影響更大，可以從圖1中發(fā)現(xiàn)技術(shù)變化對(duì)全要素生產(chǎn)率的影響更大。

圖1 effch、techch、tfpch三者變化情況

結(jié)果(2)：Malmquist指數(shù)在各省市區(qū)的分解，見表8。

表8Malmquist Index Summary of Firm Means

續(xù)表

由結(jié)果(2)得知：2009～2014年我國各省、市、自治區(qū)的政府衛(wèi)生支出技術(shù)效率除了內(nèi)蒙古、湖北、湖南、重慶、四川、貴州、云南以外都是有效的。這些省市技術(shù)無效率的原因在于高投入但是低產(chǎn)出。但是分析全要素生產(chǎn)率時(shí)，出現(xiàn)了全國各省、市、自治區(qū)全要素生產(chǎn)率全部下降的情況，原因非常明顯，是技術(shù)變化這個(gè)指標(biāo)導(dǎo)致的，技術(shù)進(jìn)步的緩慢阻礙了全要素生產(chǎn)率的提高。

五、政府衛(wèi)生支出效率影響因素分析

(一)變量選取和說明

各個(gè)省市之間在2009～2014年其效率值是有差別的，仍有很多省份未達(dá)到有效的狀態(tài)，而對(duì)于是什么造成了這一現(xiàn)象，DEA模型沒辦法給出解釋，也沒辦法再進(jìn)行進(jìn)一步的分析。

在對(duì)政府衛(wèi)生支出效率的影響因素分析上，通常認(rèn)為經(jīng)濟(jì)因素、制度因素以及人口因素都是需要考慮的重要變量。

經(jīng)濟(jì)因素是指一個(gè)國家或地區(qū)的宏觀經(jīng)濟(jì)狀況，主要包括經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、居民收入、消費(fèi)者結(jié)構(gòu)等方面的情況。Bleaney(1999)認(rèn)為政府公共支出安排對(duì)所在地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度具有高度敏感性，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是會(huì)對(duì)政府的公共支出管理決策乃至投入產(chǎn)出效益產(chǎn)生相應(yīng)影響的。地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高，那么收入水平較高的居民越傾向于監(jiān)督政府的行為和活動(dòng)，為政府不斷提高公共管理能力施加壓力，促使地方政府提高政府公共服務(wù)的效率，所以發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的財(cái)政支出績效水平明顯高于其他地區(qū)。故本文選擇人均GDP來代表經(jīng)濟(jì)因素。Gerdtham(1992)認(rèn)為隨著城鎮(zhèn)化水平的提高，可以使更多的人能夠有效接受高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，有利于政府支出效率的提高。故本文也選擇城鎮(zhèn)化水平來代表經(jīng)濟(jì)因素。

人口因素是指構(gòu)成一定社會(huì)的從事生產(chǎn)和自我生產(chǎn)的人們的總和，包括人口的數(shù)量、質(zhì)量、結(jié)構(gòu)和地理分布等。由于可以綜合反映人口的數(shù)量和地理分布，人口密度被選入待分析影響因素指標(biāo)體系。受教育程度也是一個(gè)非常重要的人口因素變量，它可以衡量出一個(gè)地區(qū)人口的質(zhì)量，故也將其考慮在內(nèi)。

制度因素主要是指我國的政治、財(cái)政和社會(huì)等體制因素。財(cái)政分權(quán)是對(duì)政府各方面支出造成影響的一個(gè)重要變量，其含義是指中央和地方政府在財(cái)權(quán)和事權(quán)上的劃分。它通過影響地方政府的收入支出模式來影響地方政府各方面的支出效率，尤其是在公共服務(wù)領(lǐng)域，比如醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。在對(duì)省級(jí)政府衛(wèi)生支出效率進(jìn)行研究時(shí)，以往文獻(xiàn)大多選擇了省級(jí)財(cái)政分權(quán)指標(biāo)作為重要的制度因素進(jìn)行分析，本文也選擇財(cái)政分權(quán)這個(gè)指標(biāo)。

由此，我們選取了代表經(jīng)濟(jì)、制度以及人口等影響因素的指標(biāo)，來進(jìn)一步分析有哪些因素影響了醫(yī)療衛(wèi)生支出的效率值，進(jìn)而為提高醫(yī)療衛(wèi)生支出效率提供政策建議方面的指導(dǎo)。因此，將各省市區(qū)的地方政府支出全要素生產(chǎn)率(TPF)作為被解釋變量，控制變量作為解釋變量，包括用財(cái)政分權(quán)指標(biāo)來代表制度因素，人均GDP、城鎮(zhèn)化水平來代表經(jīng)濟(jì)因素，人口密度、受教育水平來代表人口因素，下面分別對(duì)這些控制變量解釋：財(cái)政分權(quán)為各省市人均財(cái)政支出/總?cè)司?cái)政支出；各省人均GDP為各省市總產(chǎn)出/各省市人口；人口密度為各省市常住人口/土地面積；受教育水平為文盲人口/15歲及以上人口的比重；城鎮(zhèn)化水平為城鎮(zhèn)人口/總?cè)丝诘谋戎亍?/p>

(二)兩階段最小二乘法模型建立(見表9)

表9變量解釋與來源

將政府衛(wèi)生支出效率影響因素的二階段最小二乘法模型設(shè)定為：

TFP=α+∑βi*Zt+μ

式中，α為常數(shù)項(xiàng)；Zt是影響政府衛(wèi)生支出TFP的諸多因素；βi是待估參數(shù)；μ為誤差項(xiàng)。

(三)兩階段最小二乘法模型結(jié)果與分析

Hausman檢驗(yàn)的結(jié)果表明，應(yīng)當(dāng)選擇固定效應(yīng)模型。本文使用了Panel 2sls的估計(jì)方法，并運(yùn)用Stata13.0軟件進(jìn)行計(jì)量分析，得到下面的結(jié)果：

ivregress 2sls y x1x2x3x4x5

Instrumental variables (2SLS) regression Number of obs=150

Wald chi2(5)=27.70

Prob>chi2=0.0000

R-squared=0.1559

Root MSE=0.05898

從表10可知：首先，政府衛(wèi)生支出TFP受財(cái)政分權(quán)的影響較大，財(cái)政分權(quán)程度與政府衛(wèi)生支出TPF同方向變化。也就是說，如果一個(gè)地區(qū)的制度管理水平相對(duì)較高，財(cái)政分權(quán)促使地方政府能夠根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生支出的供求情況來合理安排支出，則將帶來政府衛(wèi)生支出TPF的上升。其原因可能是當(dāng)一個(gè)地方制度管理實(shí)力較強(qiáng)時(shí)，那個(gè)地區(qū)可能也有更好的管理投入到政府衛(wèi)生支出中的資金、資本、技術(shù)、人力等，從而可以提高政府衛(wèi)生支出效率。但是從P值上看，Z2，Z3，Z4并不顯著，原因有可能是這三個(gè)因素本身對(duì)于政府衛(wèi)生支出效率的影響就是很小的，還有一個(gè)原因就是本文只選擇了全要素生產(chǎn)率TFP，沒有考慮到純技術(shù)效率與規(guī)模效率，這也是以后將要完善的地方。最后，本文得出政府衛(wèi)生支出TFP與受教育水平也呈正方向變化，其中原因可能在于兩個(gè)方面：一是轄區(qū)居民教育水平和素質(zhì)的提高能夠?yàn)檎块T輸送更高素質(zhì)的職員；二是居民教育水平的提高能夠明顯地提升居民的文化素質(zhì)、社會(huì)活動(dòng)參與的熱情，進(jìn)而從更深層次要求轄區(qū)政府不斷提高行政水平和公共服務(wù)水平，以滿足其對(duì)政府效率更高質(zhì)量的需要。

表10影響中國政府衛(wèi)生支出的TPF因素

續(xù)表

六、結(jié)論及政策建議

(一)結(jié)論

靜態(tài)分析通過投入角度的BCC-VRS對(duì)2014年我國各省、市、自治區(qū)政府衛(wèi)生支出的分析發(fā)現(xiàn)2014年我國各省市區(qū)政府衛(wèi)生支出綜合技術(shù)效率較高，有些省份政府衛(wèi)生支出出現(xiàn)了規(guī)模報(bào)酬遞減的情況，表明我國政府衛(wèi)生支出規(guī)模已達(dá)到甚至有可能超過標(biāo)準(zhǔn)值，無效率的原因應(yīng)當(dāng)從其他方面來考慮。動(dòng)態(tài)分析通過投入角度的DEA-Malmquist指數(shù)方法分析了2009～2014年我國30個(gè)省、市、自治區(qū)政府衛(wèi)生支出全要素生產(chǎn)率、技術(shù)效率以及技術(shù)變化，得到的結(jié)論是絕大多數(shù)省市技術(shù)效率有效，但是全要素生產(chǎn)率都呈下降趨勢(shì)，導(dǎo)致我國醫(yī)療衛(wèi)生全要素生產(chǎn)率下降的主要原因?yàn)榧夹g(shù)變化。即技術(shù)進(jìn)步過于緩慢，阻礙了全要素生產(chǎn)率的提高。然后對(duì)可能影響全要素生產(chǎn)率TFP的因素：財(cái)政分權(quán)、各省人均GDP、人口密度、受教育水平、城鎮(zhèn)化水平用兩階段最小二乘法進(jìn)行了分析，分析發(fā)現(xiàn)財(cái)政分權(quán)與受教育水平均與政府衛(wèi)生支出全要素生產(chǎn)率呈正方向變化，其中財(cái)政分權(quán)這個(gè)影響因素作用較大，而其他因素各省人均GDP、人口密度、城鎮(zhèn)化水平在本文中對(duì)于政府衛(wèi)生支出TFP作用并不顯著。

(二)政策建議

1.改善我國政府衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)。我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展局部不均衡，需要繼續(xù)加大對(duì)中西部地區(qū)的投入力度，進(jìn)一步完善政府衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)。目前三甲級(jí)以上公立醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀的問題依舊存在，醫(yī)院區(qū)域分布依舊不均衡，醫(yī)患問題依舊突出，衛(wèi)生技術(shù)人員水平參差不齊，看病難、看病貴的問題依舊沒有得到有效解決。需要繼續(xù)調(diào)整政府衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)，加大尤其是對(duì)農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度，加大對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的投入力度，力求減少人均衛(wèi)生支出，增大政府衛(wèi)生支出比重，加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院的投入力度，合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源。

2.加大醫(yī)療衛(wèi)生科研投入。導(dǎo)致我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全要素生產(chǎn)率無效率的因素是技術(shù)變化，故需加大醫(yī)療衛(wèi)生科研投入，努力探索新技術(shù)，借鑒國外先進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生方面成果，力求找到更加合理有效的方法促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)技術(shù)進(jìn)步，實(shí)現(xiàn)不僅技術(shù)效率有效，且全要素生產(chǎn)率也達(dá)到有效預(yù)期效果。

3.合理劃分財(cái)權(quán)與事權(quán)。根據(jù)已有結(jié)論發(fā)現(xiàn)，財(cái)政分權(quán)與政府衛(wèi)生支出全要素生產(chǎn)率呈正方向變化且影響較大。但是現(xiàn)在各級(jí)政府財(cái)政壓力大，面臨各項(xiàng)政績考核壓力，導(dǎo)致有些政府注重經(jīng)濟(jì)發(fā)展而忽略了民生需求方面的支出，故有必要更加合理地劃分政府的財(cái)權(quán)與事權(quán)，提高各級(jí)政府的財(cái)政管理水平，并建立相應(yīng)的與事權(quán)相匹配的財(cái)政管理制度，并向邊遠(yuǎn)地區(qū)和落后地區(qū)傾斜。

4.完善政府監(jiān)督機(jī)制。建立廉潔高效的政府監(jiān)督機(jī)制，真正落實(shí)政府監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)財(cái)政資金和醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理力度，可以引用注冊(cè)會(huì)計(jì)師的設(shè)計(jì)披露和代理會(huì)計(jì)核算工作的做法，通過核定任務(wù)和收支的辦法進(jìn)行績效考核；擴(kuò)大監(jiān)督主體，比如社會(huì)公眾，他們是最直接的醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者和需求者；建立完善的預(yù)算監(jiān)督機(jī)制，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公開財(cái)務(wù)報(bào)告及審計(jì)報(bào)告，這些做法都能切實(shí)保障人民群眾的利益。

5.完善政府衛(wèi)生支出效率評(píng)價(jià)體系。首先，建立以產(chǎn)出為導(dǎo)向的政府衛(wèi)生支出效率評(píng)價(jià)體系，人民最關(guān)心的就是醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入的效果，這與醫(yī)療衛(wèi)生的產(chǎn)出有直接關(guān)系；其次，將公共服務(wù)的提供水平納入政府的政績考核體系中，解決注重經(jīng)濟(jì)發(fā)展而忽略民生需求的問題；最后，鼓勵(lì)社會(huì)公眾參與到效率評(píng)價(jià)體系指標(biāo)的制定中，用自己的切身實(shí)際提供合理的建議。

6.提高衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)水平。提高衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)水平，增強(qiáng)職業(yè)操守，繼續(xù)加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)力度，使之掌握先進(jìn)診療技術(shù)，鍛煉嫻熟度，開展雙向轉(zhuǎn)診制度，吸引大醫(yī)院專家定期來社區(qū)坐診，力爭(zhēng)做到小病不出社區(qū)，大病及時(shí)轉(zhuǎn)診，康復(fù)治療回社區(qū)。

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