洪 燦，丁正東

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，湖南 衡陽 421001)

心臟三節(jié)段分析法在超聲系統(tǒng)診斷胎兒先天性心臟病中的應(yīng)用①

洪 燦，丁正東

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，湖南 衡陽 421001)

目的：探討心臟三節(jié)段分析法在超聲系統(tǒng)診斷胎兒先天性心臟病(CHD)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：將我院于2014-05～2015-06接收的92例高危胎兒作為研究對(duì)象，先運(yùn)用常規(guī)超聲系統(tǒng)診斷法對(duì)其心臟進(jìn)行診斷，再應(yīng)用心臟三節(jié)段分析法進(jìn)行診斷。記錄兩種診斷方法發(fā)現(xiàn)胎兒CHD的例數(shù)，并與胎兒產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖或尸檢結(jié)果對(duì)比，比較兩種方法的敏感性、特異性的高低。結(jié)果：常規(guī)超聲系統(tǒng)診斷法檢出患有CHD的胎兒共7例；心臟三節(jié)段分析法額外檢出患有CHD的胎兒6例，共13例。胎兒產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖或尸檢證實(shí)上述13例結(jié)果正確，均為復(fù)雜性CHD；另外，產(chǎn)后超聲發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前未檢出的單純室間隔缺損1例。兩種方法的敏感性分別為50.0%、92.9%，特異性均為100%；心臟三節(jié)段分析法的敏感性明顯高于常規(guī)超聲系統(tǒng)診斷法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：心臟三節(jié)段分析法在超聲系統(tǒng)診斷胎兒CHD的應(yīng)用價(jià)值較高，能夠明確各種復(fù)雜性CHD的類型，對(duì)于優(yōu)生優(yōu)育以及產(chǎn)后的救治工作意義重大，值得大力推廣應(yīng)用于臨床。

心臟三節(jié)段分析法；胎兒；先天性心臟病

先天性心臟病(congenitalheartdisease，CHD)作為一種新生兒出生缺陷疾病，其發(fā)病率與死亡率均較高[1]，對(duì)新生兒的生命健康造成極大的威脅。高危胎兒在母體中的位置多變，且常伴有多種復(fù)雜的CHD，因此，運(yùn)用科學(xué)有效的診斷方法進(jìn)行產(chǎn)前診斷對(duì)于優(yōu)生優(yōu)育以及產(chǎn)后治療具有重要意義。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，運(yùn)用超聲中的心臟三節(jié)段分析法實(shí)施胎兒CHD診斷日益受到關(guān)注。該方法能夠有效檢測(cè)胎兒心臟是否存在異常，能夠幫助患有簡(jiǎn)單型的CHD新生兒贏得寶貴的治療時(shí)間[2]，同時(shí)能夠?yàn)椴∏檩^為復(fù)雜的CHD病患兒的治療提供借鑒。我院將2014-05～2015-06接收的92例高危胎兒分別采用常規(guī)超聲系統(tǒng)診斷法和心臟三節(jié)段分析法實(shí)施診斷，并與胎兒產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖或尸檢結(jié)果對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院于2014-05～2015-06接收的92例高危胎兒作為研究對(duì)象。孕婦年齡22～45歲，平均(27.8±3.5)歲；孕周為18～40周，平均(29.7±4.3)周。高危胎兒的指征有高齡產(chǎn)婦；產(chǎn)婦有先天性心臟病患兒生育史；孕婦在懷孕早期使用過致畸藥物或感冒藥物；胎兒的其他器官存在畸形等。對(duì)比兩組患者的臨床資料(年齡、孕周等)，發(fā)現(xiàn)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。

1.2 儀器與方法

選擇GEVOLUSON730彩超診斷儀，M3S面振探頭，將其頻率設(shè)為2～5Hz。完成胎兒常規(guī)篩查后，先運(yùn)用常規(guī)超聲系統(tǒng)診斷法對(duì)其心臟進(jìn)行診斷，再應(yīng)用心臟三節(jié)段分析法進(jìn)行診斷。心臟三節(jié)段分析法具體實(shí)施步驟如下：首先，對(duì)患者實(shí)施常規(guī)的產(chǎn)科檢查，確定胎兒方位后再對(duì)其心房進(jìn)行定位。胎兒的方位一般根據(jù)其脊柱與胎頭的位置關(guān)系來加以確定，同時(shí)運(yùn)用右手法對(duì)胎兒的左右進(jìn)行判斷。其次，對(duì)胎兒的腹主動(dòng)脈、脊柱與下腔動(dòng)脈的位置關(guān)系進(jìn)行觀察。借助靜脈導(dǎo)管對(duì)胎兒的下腔靜脈進(jìn)行觀察，獲取四腔心切面，根據(jù)四腔心切面中調(diào)節(jié)術(shù)位置、肌小梁位置與房室瓣附著的位置來判斷心室的位置。最后，對(duì)胎兒心室和動(dòng)脈關(guān)系進(jìn)行確定。大動(dòng)脈短軸切面、長(zhǎng)軸切面、主肺動(dòng)脈左右流出道根據(jù)頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法與四腔心切面來進(jìn)行判斷，按照疊加彩色多普勒來判斷心室和大動(dòng)脈的關(guān)系。診斷結(jié)束后，記錄兩種診斷方法發(fā)現(xiàn)胎兒CHD的例數(shù)，并與胎兒產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖或尸檢結(jié)果對(duì)比，比較兩種方法的敏感性、特異性的高低。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

常規(guī)超聲系統(tǒng)診斷法檢出患有CHD的胎兒共7例；心臟三節(jié)段分析法額外檢出患有CHD的胎兒6例，共13例。胎兒產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖或尸檢證實(shí)上述13例結(jié)果正確：3例為完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、3例為肺動(dòng)脈閉鎖伴或不伴室間隔缺損、2例為法洛四聯(lián)癥、2例為右室雙出口，另外3例分別為完全型心內(nèi)膜墊缺損、共同動(dòng)脈干及單心室。產(chǎn)后超聲發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前未檢出的室間隔缺損(3mm)1例。兩種方法的敏感性分別為50.0%、92.9%，特異性均為100%；心臟三節(jié)段分析法的敏感性明顯高于常規(guī)超聲系統(tǒng)診斷法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組診斷結(jié)果對(duì)比(n/%)

3 討論

胎兒CHD屬于臨床常見疾病，相關(guān)研究表明，我國(guó)患有CHD的新生兒約占10%[3]。新生兒的復(fù)雜性CHD現(xiàn)階段治療難度極大，且只有少數(shù)大型綜合性或心血管?？漆t(yī)院具有治療的技術(shù)力量，CHD已成為威脅新生兒健康的重要影響因素之一。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，心臟三節(jié)段分析法已被廣泛應(yīng)用于胎兒CHD的診斷當(dāng)中。盡管如此，臨床應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行診斷時(shí)值得注意以下兩個(gè)方面。一是準(zhǔn)確判斷心室的位置，最有效的方法是結(jié)合二尖瓣與三尖瓣的位置進(jìn)行判斷。二是準(zhǔn)確判斷心臟的位置，由于胎兒的體位較難確定，因此對(duì)于胎兒胎心的位置較難確定，對(duì)左位心與左旋心的位置要進(jìn)行準(zhǔn)區(qū)分[4]。為確保胎兒能夠在最佳的時(shí)機(jī)獲得治療，從而有效提高其存活率，必須對(duì)相關(guān)的診斷方法進(jìn)行研究。一般情況下，需要對(duì)孕婦進(jìn)行3至4次的超聲檢查，才能夠?qū)μ河袩oCHD進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。第一次檢查是在懷孕1個(gè)月時(shí)進(jìn)行，運(yùn)用相關(guān)儀器檢查孕婦是否存在宮外孕癥狀。懷孕11～13周進(jìn)行第二次檢查，主要檢查是單胎還是多胎，以及胎兒是否存在異?，F(xiàn)象。在懷孕22～24周后進(jìn)行第三次檢查，此次檢查是診斷胎兒是否存在CHD的最佳時(shí)機(jī)，因此，該階段的檢查是整個(gè)孕期檢查的關(guān)鍵，在進(jìn)行檢查時(shí)要謹(jǐn)慎。若檢查結(jié)果顯示胎兒患有較為復(fù)雜的先天性疾病，或即使采取治療也無法起到任何作用的胎兒則應(yīng)建議孕婦終止妊娠[5]，而對(duì)于患有良性先天性疾病的胎兒應(yīng)及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行治療，此法有利于減輕患者的家庭負(fù)擔(dān)和社會(huì)發(fā)展。

心臟三節(jié)段診斷法具有以下特點(diǎn)：①判定心臟的位置。由于胎兒的體位變化不定，因此較難確定胎心的位置。確定左位心時(shí)要仔細(xì)區(qū)分左旋心與正位左位心，判定右位心時(shí)要注意對(duì)右旋心與鏡面右位心進(jìn)行區(qū)分。②判斷心房的位置及靜脈-心房連接關(guān)系。一般情況下左心房與胃泡在同一側(cè)，采用排除法即可判定對(duì)側(cè)的心房為右心房。通常情況下，在找尋下腔靜脈時(shí)主要是循著靜脈導(dǎo)管，同下腔靜脈相連的心房即為右心房。但由于上腔靜脈可能為雙上腔靜脈，腔靜脈存在畸形引流的情況，此現(xiàn)象同樣存在于肺靜脈，上述因素均可能引起心房位置判斷的失誤。在診斷時(shí)運(yùn)用下腔靜脈或肝靜脈與右心房相連的手段及胃泡與左心房處在同一側(cè)的方式都能對(duì)心房的位置進(jìn)行判定。③判定心室的位置及心房-心室連接關(guān)系。對(duì)心臟二尖瓣及三尖瓣的位置準(zhǔn)確把握是判定心室最可靠的方法。左心室與二尖瓣相伴隨，右心室與三尖瓣相伴隨，對(duì)兒童實(shí)施診斷時(shí)能夠結(jié)合兩心室的短軸對(duì)房室瓣的開放和關(guān)閉的形態(tài)及二尖瓣、三尖瓣與室間隔的附著位置來確定二尖瓣、三尖瓣的位置。然而由于胎兒的二尖瓣、三尖瓣和室間隔之間的附著較近，因此難以對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確地判斷，因此在判定心室時(shí)應(yīng)結(jié)合多方因素進(jìn)行探究。④判定大動(dòng)脈的位置及心室-大動(dòng)脈連接關(guān)系。區(qū)分肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈最簡(jiǎn)便手段即為主動(dòng)脈弓存在頭臂動(dòng)脈發(fā)出[6]，主干延續(xù)，但肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端有一定反差，左肺動(dòng)脈與右肺動(dòng)脈無主干。然而胎兒時(shí)期主動(dòng)脈弓的長(zhǎng)軸與肺動(dòng)脈弓的長(zhǎng)軸難以被清晰顯示，因此要運(yùn)用彩色多普勒超聲與頻譜進(jìn)行診斷。肺動(dòng)脈的血流頻譜一般呈匕首狀，升支陡直，將其與降支連接可形成直角三角形。主動(dòng)脈的血流頻譜為尖刀狀，升支與降支連接可形成等腰三角形。若大動(dòng)脈的關(guān)系處在正常水平，則心尖五腔心切面主動(dòng)脈由心臟中間發(fā)出的，但當(dāng)大動(dòng)脈出現(xiàn)轉(zhuǎn)位時(shí)，肺動(dòng)脈則由心臟中間位置發(fā)出。而當(dāng)肺動(dòng)脈出現(xiàn)閉鎖[7]，則可清晰地觀察到動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)血流反向流動(dòng)的狀況。在判斷大動(dòng)脈的位置時(shí)應(yīng)遵循主動(dòng)脈與右心室處在同一側(cè)的原則。

本研究結(jié)果表明，常規(guī)超聲系統(tǒng)診斷法與心臟三節(jié)段分析法的敏感性分別為50.0%、92.9%，特異性均為100%；可見心臟三節(jié)段分析法對(duì)胎兒CHD檢出率明顯優(yōu)于常規(guī)超聲系統(tǒng)診斷法，且能對(duì)各種復(fù)雜性CHD作出較為正確的診斷。心臟三節(jié)段分析法能夠較為準(zhǔn)確、全面地對(duì)胎兒尤其是高危胎兒進(jìn)行產(chǎn)前的CHD篩查，其步驟有條理、易掌握，因此該方法在超聲系統(tǒng)診斷胎兒心臟病中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，應(yīng)大力推廣應(yīng)用于臨床。

[1]王世偉.心臟三節(jié)段診斷法在超聲系統(tǒng)診斷胎兒心臟病中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14(5)：142

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[4]王岳，賀海英.超聲診斷胎兒心臟病中心臟三節(jié)段診斷法的應(yīng)用探析[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2015，3(4)：71-72

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洪燦(1984～)男，湖南衡陽人，碩士，主治醫(yī)師。

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