王連平 蘇建華 周國躍 林國琴 路 娜 王妮妮.江蘇省常州市金壇區(qū)東城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 常州 300 .江蘇省常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院

社區(qū)高血壓病管理中應(yīng)用基本藥物的衛(wèi)生經(jīng)濟研究※

王連平1蘇建華2周國躍1林國琴1路 娜1王妮妮1
1.江蘇省常州市金壇區(qū)東城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 常州 213200 2.江蘇省常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院

社區(qū)高血壓??；國家基本藥物；規(guī)范化管理；衛(wèi)生經(jīng)濟研究

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和生活方式的改變，我國人群心血管病患病率和死亡率持續(xù)升高，高血壓病最為常見，也是心血管病最重要的危險因素。據(jù)2010年全球疾病負擔(dān)研究中國部分的結(jié)果顯示，中國每年由于血壓升高導(dǎo)致的過早死亡人數(shù)達200萬，單純高血壓病醫(yī)療費用已經(jīng)達到門診179億元、住院87億元、總計366億元，心血管病負擔(dān)日益加重[1]。

如何合理地管理干預(yù)高血壓病、減少并發(fā)癥、減輕疾病負擔(dān)成為重要的議題，通過高血壓病規(guī)范化管理可以推廣、普及高血壓病防治知識，提高高血壓病的控制率，已有相關(guān)研究報道[2-4]。近年來衛(wèi)生部心血管病防治中心在我國某些地區(qū)進行了試點，對基層醫(yī)生進行培訓(xùn)，對高血壓病患者進行教育、提供規(guī)范化管理治療，提高患者對高血壓病危害及長期治療重要性的認識，但使用國家基本藥物、管理干預(yù)方案的運行成本及高血壓病患者的直接、間接經(jīng)濟負擔(dān)方面的報道較少見。

適時對社區(qū)高血壓病患者的疾病負擔(dān)和綜合干預(yù)手段進行經(jīng)濟學(xué)評價和研究，提供科學(xué)、有效、客觀的證據(jù)，不僅有利于篩選出具有成本效益比優(yōu)勢的干預(yù)管理方案，使衛(wèi)生行政主管部門在制定更好的資源有效配置的決策時有據(jù)可循，而且有利于解決目前高血壓病人群防治經(jīng)濟學(xué)研究的空白點，具有一定的研究價值和重要的現(xiàn)實意義。本研究主要對社區(qū)高血壓病規(guī)范化管理進行了效果評價，并且在此基礎(chǔ)上進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析?，F(xiàn)報道如下。

一般資料

自2014年7月開始，在常州市金壇區(qū)東城街道隨機選取2個居民社區(qū)，入選35周歲以上且同意進行干預(yù)、觀察的高血壓病患者，按居住小區(qū)不同，分為觀察組和對照組，對患者的基本信息、高血壓病史、服藥率、控制率、服藥情況及費用、吸煙、家族病史等情況進行登記，輸入健康檔案進行信息化管理，觀察和干預(yù)時間為18個月。

同意入選的患者共226名，其中觀察組104名，男性56名，女性48名，年齡38～81歲，平均(58.36±13.41)歲，平均高血壓病史(7.68±9.35)年；對照組122名，男性57名，女性65名，年齡35～83歲，平均(56.43±14.83)歲，平均高血壓病史(8.13±9.17)年。兩組患者年齡、性別、高血壓病史相比均無明顯差異(P>0.05)。

干預(yù)措施方法

健康教育講座每月1次，高血壓病健康教育處方、控鹽勺免費發(fā)放，宣傳欄、黑板報等形式宣講每季度1次，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生與患者一對一互動生活方式指導(dǎo)。干預(yù)、觀察終點為發(fā)生急性心腦血管事件(急性心衰、心肌梗死、急性腦卒中)及死亡。

觀察組：進行健康教育、非藥物療法，加強心率管理。血壓仍未達標(biāo)者，在征得患者同意情況下采用國家基本藥物口服治療并定期隨訪，用藥主要根據(jù)個人情況、結(jié)合經(jīng)濟情況，遵循小劑量、盡量應(yīng)用長效制劑、聯(lián)合用藥、個體化原則。

對照組：進行健康教育、非藥物療法以及患者自我管理方法。

數(shù)據(jù)采集

每月隨訪1次，同一血壓計、同一測試者按標(biāo)準(zhǔn)測量血壓及心率并記錄。服藥率為已服降壓藥的高血壓病人數(shù)占管理高血壓病人數(shù)比例；控制率為可被診斷為高血壓病的調(diào)查對象中目前通過治療血壓在140/90 mm Hg以下者的比例。采用時期達標(biāo)：指選定時期中不同時段測量的血壓值，同一患者70%以上血壓值控制在140/90 mmHg以下，在干預(yù)初期和干預(yù)結(jié)束進行2次控制率統(tǒng)計。費用為總干預(yù)時間的年平均費用，包含日常服藥費用和因高血壓直接原因住院發(fā)生的費用，按照保險制度不同統(tǒng)計所占比例。吸煙情況據(jù)實記載。

結(jié)果

干預(yù)觀察過程中無脫落患者。

1.干預(yù)前后兩組服藥率和控制率情況見表1。干預(yù)初期兩組服藥率、控制率、吸煙率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)末期兩組服藥率、控制率、吸煙率相比有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01，P<0.05)。

表1 干預(yù)前后對照組與觀察組患者服藥率、控制率和吸煙率對比(%)

2.觀察組干預(yù)期間發(fā)生1例患者因腦梗死住院，對照組在觀察期間有5例患者因高血壓直接原因住院治療，兩組患者年均費用見表2。對照組患者每年人均口服藥物費用(770.80±357.55)元，觀察組患者每年人均口服藥物費用(636.99±321.68)元，費用相比有統(tǒng)計學(xué)差異(t=2.14，P<0.05)；兩組患者的人均直接費用、個人支付、保險支付費用相比無統(tǒng)計學(xué)差異，加上住院期間及后遺癥的陪護費用、誤工費等間接費用后相比，兩組總費用人均值相比觀察組明顯低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

表2 對照組與觀察組患者每年人均費用比較(元)

討論

自2009年新醫(yī)改政策推進以來，基本醫(yī)療保障制度已經(jīng)全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，目前主要有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療3種形式。建立國家基本藥物制度，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，方便百姓就醫(yī)，切實減輕了群眾個人支付的醫(yī)藥費用負擔(dān)。同時也應(yīng)該看到，當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與人民群眾健康需求及經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展要求不適應(yīng)的矛盾還比較突出，城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱，衛(wèi)生資源大都集中在大中城市、大醫(yī)院，許多基層患者得不到足夠的健康知識宣教，享受不到均等的醫(yī)療資源和服務(wù)[5]。而當(dāng)前社區(qū)基層時常出現(xiàn)的偽科學(xué)以及不規(guī)范的健康宣傳、患者自身健康知識的缺乏、對高血壓病的危害和長期治療重要性的認識不足等多種因素，導(dǎo)致長期以來高血壓病知曉率、治療率和控制率較低，迫切需要方便、有效、經(jīng)濟的干預(yù)模式在基層推行。

已有研究表明[6]，社區(qū)高血壓病患者藥物治療依從性差者占大多數(shù)，且自我效能水平低，需要加強管理。從本研究中可以看出，運用國家基本藥物的高血壓病規(guī)范化管理干預(yù)措施有效，高血壓病的服藥率、控制率顯著提高，吸煙率顯著降低，均有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組每年人均費用低于對照組，雖沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但從效果上來說觀察組的服藥率、控制率、吸煙率明顯優(yōu)于對照組。而且，兩組人群中服藥患者的人均口服藥物費用相比有統(tǒng)計學(xué)差異，與對照組患者自我管理方式的多種購藥渠道不同，觀察組使用國家基本藥物在價格上有優(yōu)勢；觀察組人均個人自付費用低于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)差異，原因在于人口基數(shù)不同導(dǎo)致結(jié)果偏差。高血壓病及其并發(fā)癥的干預(yù)管理和治療不僅是患者個體的事情，也必然牽涉患者家庭，結(jié)合了對照組患者住院期間及后遺癥的陪護費用、誤工費等間接負擔(dān)后，對照組患者的人均總費用遠遠高于觀察組(P<0.05)，體現(xiàn)了干預(yù)的經(jīng)濟性。而對照組總費用的增高主要體現(xiàn)在高血壓病并發(fā)癥的治療、護理費用比重的增加。

本研究存在樣本量較少的缺點，如果按照1名醫(yī)師規(guī)范化管理500名患者為例，醫(yī)師人力成本按照5萬元/年計算，患者直接費用計算：觀察組所耗費的年費用為50 000+454.78×500=277 390元，低于對照組的641.65×500=320 825元；總費用計算：觀察組年費用50 000+481.24×500=290 620元，遠遠低于對照組的1 078.71×500=539 355元，基本藥物和規(guī)范化管理都是社區(qū)基層擁有的資源和可以開展的項目，從經(jīng)濟性和便利性來講，該干預(yù)模式簡單合理有效。

通過以上分析提示：高血壓病作為常見病、多發(fā)病，是最重要的心血管病危險因素，嚴重危害居民的健康，高血壓病發(fā)病率、醫(yī)療費用的快速增長已經(jīng)成為當(dāng)前迫切需要解決的問題，通過高血壓病規(guī)范化管理在社區(qū)的推行，運用國家基本藥物，有利于控制高血壓病的醫(yī)療費用，如何做好高血壓病的一級預(yù)防和二級預(yù)防成為高血壓病防治干預(yù)策略成本效果的關(guān)鍵因素，一級預(yù)防中應(yīng)該重視健康者和高危人群的綜合干預(yù)，二級預(yù)防必須合理使用藥物和非藥物治療措施，加強患者的管理，有利于提高高血壓病治療率和達標(biāo)率，有利于減少心腦血管病的發(fā)生，從而有利于改善國民的健康狀況和減輕經(jīng)濟負擔(dān)。

[1]隋輝，陳偉偉，王文.《中國心血管病報告2014》要點介紹[J].中華高血壓雜志，2015,23(7)：627-629.

[2]鄭紅梅，杜雪平.社區(qū)規(guī)范化管理對高血壓患者血壓及并發(fā)癥的影響分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014,17(29)：3421-3424.

[3]仲四清，王小健，呂淑榮，等.高血壓規(guī)范化管理適宜技術(shù)的應(yīng)用效果評價[J].心腦血管病防治，2014,14(6)：474-477.

[4]胡一河，吳秀珍.蘇州市高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項目實施效果研究[J].中國循環(huán)雜志，2014,29(10)：796-799.

[5]劉俊香，張旭平，陳鴻君，等.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險改革的公平性研究——基于湖南省的調(diào)查[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2015,16(4)：542-545.

[6]王嬌艷，周志衡，吳蘭笛，等.社區(qū)高血壓患者藥物治療依從性及自我效能分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012,15(1)：97-99.

2014年常州市衛(wèi)生局科技項目(WZ201426)

2016-06-05)