周偉清　沈衛(wèi)星

[摘 要] 目的：比較超聲刀聯(lián)合電刀在乳腺癌改良根治術(shù)中應(yīng)用效果。方法：選取2012年8月至2014年9月70例行乳腺癌改良根治術(shù)患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為觀察組（35例，超聲刀聯(lián)合電刀）和對照組（35例，電刀）。記錄比較兩組的手術(shù)總時(shí)間、全乳腺切除時(shí)間、淋巴結(jié)清掃時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后24h引流量、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)總時(shí)間為（89.3±10.2）min，淋巴結(jié)清掃時(shí)間為（37.5±6.4）min，手術(shù)出血量為（55.6±6.2）mL，術(shù)后24h引流量為（87.8±12.1）mL，引流管放置時(shí)間為（5.7±2.4）d，以上各項(xiàng)均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組皮下積液的發(fā)生例數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組切口疼痛、切口感染、淋巴瘺、皮下異物感發(fā)生例數(shù)均少于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：超聲刀聯(lián)合電刀具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全而有效的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌；超聲刀；電刀

中圖分類號：R737.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號：2095-5200（2017）01-117-02

DOI：10.11876/mimt201701047

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一[1]，目前乳腺癌常規(guī)手術(shù)方式以改良根治術(shù)為主 [2-3]，手術(shù)中普遍應(yīng)用高頻單極電刀[4]。超聲刀在腔鏡外科領(lǐng)域應(yīng)用日趨廣泛，多篇文獻(xiàn)報(bào)道其在止血方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)電刀[5-7]。為進(jìn)一步觀察超聲刀在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，我們對70例患者進(jìn)行了前瞻性對照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究計(jì)劃經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過后，選取2012年8月至2014年9月70例行乳腺癌改良根治術(shù)女性乳腺癌患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組35例年齡34～69歲，平均（57.2±6.4）歲；腫瘤最大徑（2.7±0.8）cm；術(shù)后病理示浸潤性導(dǎo)管癌33例，浸潤性小葉癌2例。對照組35例年齡33～69歲，平均（56.8±6.2）歲；腫瘤最大徑（2.5±0.9）cm；術(shù)后病理示浸潤性導(dǎo)管癌34例，浸潤性小葉癌1例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選患者均為單側(cè)單病灶，排除70歲以上患者及凝血機(jī)能嚴(yán)重障礙患者。患者均知曉研究計(jì)劃并自愿簽署知情同意書，兩組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.3 方法

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生實(shí)施，切口選擇改良的Stewart橫梭形切口。對照組在分離皮瓣、全乳腺切除和進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)均采用電刀，小血管淋巴管直接電凝，對于胸內(nèi)外血管、腋血管較大分支均采用絲線結(jié)扎。觀察組電刀皮瓣分離和切除乳腺組織時(shí)；腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)，采用超聲刀分離切割，僅對于直徑>3mm的腋血管分支采用絲線結(jié)扎。

1.4 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)

記錄兩組手術(shù)總時(shí)間、全乳腺切除時(shí)間、淋巴結(jié)清掃時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后24h引流量、引流管放置時(shí)間（術(shù)后連續(xù)2日引流量低于10mL時(shí)拔管）、住院時(shí)間，上述指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，SPSS 17.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。切口疼痛、切口感染、淋巴瘺、皮下積液（皮瓣出現(xiàn)局限性隆起或波動(dòng)性腫塊，穿刺抽出不凝固性液體≥2mL）、皮下異物感等并發(fā)癥采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，如表1所示觀察組手術(shù)總時(shí)間、淋巴結(jié)清掃時(shí)間均明顯短于對照組，觀察組手術(shù)出血量、術(shù)后24h引流量、引流管放置時(shí)間均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組全乳腺切除時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組淋巴瘺與皮下積液各1例，皮下異物感2例，3例疼痛明顯。對照組切口感染1例，淋巴瘺3例、皮下積液6例，皮下異物感4例。觀察組發(fā)生皮下積液例數(shù)明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其余并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)均少于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)于20世紀(jì)60年代出現(xiàn)[8]，其療效與乳腺癌根治術(shù)相似，但在外形和上肢功能的恢復(fù)上要明顯優(yōu)于后者[9-10]。目前乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)外科治療需行腋窩淋巴結(jié)清掃，但是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后局部引流時(shí)間長，引起各種并發(fā)癥[11-12]。超聲刀是一種新的手術(shù)器械，其原理是組織中的細(xì)胞在刀頭高頻率振動(dòng)產(chǎn)生的機(jī)械能作用下發(fā)生崩解，蛋白質(zhì)氨基酸氫鍵斷裂，蛋白質(zhì)構(gòu)象改變，蛋白質(zhì)變性、凝固[13-14]。此種凝固相當(dāng)牢固，不易再次出血或者發(fā)生淋巴瘺。當(dāng)局部溫度15℃～100℃時(shí)，超聲刀熱損傷范圍約1mm。電刀的原理是當(dāng)電流通過組織時(shí)，可以對蛋白質(zhì)的氫鍵造成破壞，使蛋白質(zhì)發(fā)生脫水、變性、炭化，從而形成焦痂使血管淋巴管閉合，但當(dāng)管腔壓力增大或者肌肉收縮時(shí)，焦痂易脫落而造成出血以及淋巴瘺[15]；電刀切割時(shí)，局部溫度快速升高，可達(dá)400℃，熱損傷范圍約4mm。

乳腺癌改良根治術(shù)主要步驟包括分離皮瓣、全乳房切除、腋窩淋巴結(jié)清掃，其中腋窩淋巴結(jié)清掃是術(shù)中操作最困難的步驟[16]。本研究中電刀進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃的患者術(shù)后易出現(xiàn)皮下積液和患側(cè)上肢水腫，而超聲刀對周圍組織的熱損傷輕，在很大程度上減少了炎癥性滲出量，降低了皮下積液和患肢水腫的發(fā)生率。本研究中觀察組手術(shù)時(shí)間短于對照組，是由于超聲刀可以直接凝斷直徑3mm以下的血管和淋巴管，近端與遠(yuǎn)端管腔同時(shí)牢固閉合，不需絲線結(jié)扎，從而減少手術(shù)時(shí)間；此外，超聲刀凝固斷端無線頭等異物，可以加快創(chuàng)面的愈合，肉芽腫的發(fā)生率也很低[17]。文獻(xiàn)報(bào)道超聲刀可避免在切除胸大肌筋膜時(shí)電流刺激胸大肌，引起胸大肌收縮，而導(dǎo)致血管斷端回縮進(jìn)肌肉內(nèi)，發(fā)生術(shù)后出血[18]。

總體而言，超聲刀可以明顯增加手術(shù)安全性，減少手術(shù)的創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間。但需注意的是不能過度迷信超聲刀，如在凝斷管徑較大的血管、淋巴管時(shí)，可以行雙道凝固，必要時(shí)可用線結(jié)扎防止術(shù)后出血和淋巴瘺[19]，而不能只盲目的追求速度。目前超聲刀購買和維護(hù)成本較高，收費(fèi)也較高，可能限制了其臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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