周寧　方文濤　江道文

[摘 要] 目的：分析胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)后吻合口并發(fā)癥的影響因素，探討術(shù)后吻合口并發(fā)癥的預(yù)防策略。方法：回顧性分析52例接受胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)患者資料，將發(fā)生吻合口并發(fā)癥（吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血）者納入發(fā)生組，將未發(fā)生吻合口并發(fā)癥者納入未發(fā)生組，計(jì)算患者吻合口并發(fā)癥發(fā)生率，并比較兩組患者年齡、性別、吻合方式、吻合部位等一般臨床資料，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)后吻合口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，探討預(yù)防策略。結(jié)果：52例患者中，共有15例術(shù)后發(fā)生吻合口并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為28.85%。多因素分析示，術(shù)前血清白蛋白<35 g/L、術(shù)前放療及手工吻合是影響胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)后吻合口并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生與患者營養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)前治療方案及吻合方式具有密切關(guān)聯(lián)，注重營養(yǎng)支持、謹(jǐn)慎術(shù)前放療、盡可能選擇半器械吻合，有望降低患者術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)吻合口早期愈合。

[關(guān)鍵詞] 胸腹腔鏡；食管癌切除術(shù)；吻合口并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素；預(yù)防

中圖分類號：R655.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）01-038-03

DOI：10.11876/mimt201701015

食管癌術(shù)后食管胃吻合是重建消化道的關(guān)鍵，但具有較高的吻合口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。常見的吻合口并發(fā)癥包括吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血 [2]。近年來食管癌切除術(shù)在胸腹腔鏡下完成造成吻合難度升高，增加管狀胃缺血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率上升[3]。本研究對接受胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)治療的52例患者進(jìn)行了回顧性分析，旨在了解其術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生情況及影響因素，從而為術(shù)后吻合口并發(fā)癥的預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2014年7月至2015年7月52例接受胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)治療患者，均經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診食管癌[4]，排除合并其他原發(fā)性腫瘤者。52例患者中，男38例，女14例，年齡54～76歲，平均（65.19±9.53）歲，TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期19例，Ⅲ期31例；病理分類：鱗癌21例，腺癌31例。

1.2 吻合方法

患者均接受胸腹腔鏡下經(jīng)右胸、腹部、頸部三切口食管癌根治術(shù)，術(shù)中取出病變食管，制作管狀胃，至頸部備吻合。52例患者中，25例接受半器械吻合，吻合方法：于距胃底最高點(diǎn)4～5 cm處胃前壁作一2 cm切口，間斷縫合胃前壁與食管后壁漿肌層并行吻合口漿膜化；使用ECHELON 60腔鏡線型切割縫合器行胃前壁、食管后壁切開縫合，制作V形側(cè)側(cè)吻合口，長約2.5～3.0 cm，以3-0可吸收線間斷吻合前壁；間斷縫合胃前側(cè)壁與胸廓入口處，降低吻合口張力、避免頸部吻合口瘺延伸至胸內(nèi)[5]。其余27例接受手工吻合，吻合方法：吻合口位置同半器械吻合組，于胃前壁作一與食管口徑相同切口，以3-0可吸收線間斷縫合前壁、后壁，同法行吻合口漿膜化、降低張力[6]。

1.3 研究方法

按照患者術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生情況，將發(fā)生吻合口并發(fā)癥者納入發(fā)生組，將未發(fā)生吻合口并發(fā)癥者納入未發(fā)生組，吻合口并發(fā)癥包括：（1）吻合口瘺：頸部切口可見膿性分泌物，口服泛影葡胺造影劑或亞甲藍(lán)確診[7]；（2）吻合口狹窄：消化道鋇餐示吻合口直徑<0.80 cm[8]；（3）吻合口出血。計(jì)算患者吻合口并發(fā)癥發(fā)生率，采用SPSS18.0進(jìn)行分析比較兩組患者年齡、性別、吻合方式、吻合部位等一般臨床資料，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)后吻合口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，探討預(yù)防策略。

2 結(jié)果

2.1 吻合口并發(fā)癥發(fā)生情況

52例患者中，共有15例術(shù)后發(fā)生吻合口并發(fā)癥，其中吻合口出血4例、吻合口瘺9例、吻合口狹窄2例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.85%。

2.2 單因素分析

發(fā)生組與未發(fā)生組病理分類、血清白蛋白水平、術(shù)前放療情況及吻合方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者年齡、病灶直徑、手術(shù)時(shí)間等其他一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 多因素分析

多因素分析示，術(shù)前血清白蛋白<35 g/L、術(shù)前放療及手工吻合是影響胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)后吻合口并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

3 討論

食管胃頸部吻合方式包括手工吻合及器械吻合[9]，近年來傳統(tǒng)手工吻合的方法不斷改進(jìn)，出現(xiàn)了可吸收縫線縫合間斷或連續(xù)縫合以及單、雙層縫合等多種新型方法，但患者吻合口并發(fā)癥發(fā)生率仍超過20%[10]。本研究中手工吻合導(dǎo)致患者術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升5.995倍。自21世紀(jì)初國外學(xué)者首次提出食管胃頸部半器械側(cè)側(cè)吻合方法以來，這一吻合方法在胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)后吻合口并發(fā)癥的預(yù)防中得到了廣泛關(guān)注[11-12]。半器械吻合的特點(diǎn)在于食管后壁與胃前壁切開縫合借助直線切開縫合器，食管前壁與胃采用手工間斷縫合，得益于自動切割縫合器創(chuàng)傷小、操作精密的特點(diǎn)，吻合口血運(yùn)受影響較小，可降低因管胃胃底處血供較差所致吻合口瘺、吻合口出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此，在術(shù)中吻合方式的選擇中，建議以半器械吻合作為首選，以降低術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究多因素分析顯示，術(shù)前白蛋白<35 g/L亦是造成患者術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升的重要原因，該類患者往往存在低蛋白血癥且長期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，自身組織生長及愈合能力均較差，吻合口愈合緩慢[14-15]，故具有較高的吻合口并發(fā)癥發(fā)生率。對于該類患者而言，術(shù)前積極給予營養(yǎng)支持，盡可能糾正負(fù)氮平衡、改善營養(yǎng)狀況，不僅有助于吻合口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的控制，對于患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的總體提高亦具有重要意義[16]。

一般而言，食管癌術(shù)前放療的目的為縮小腫瘤體積、減少外侵病灶，從而提高術(shù)中切除率[17]，但術(shù)前放療的實(shí)施不僅會對腫瘤生長造成抑制，也會影響正常細(xì)胞的生長，進(jìn)而造成放療區(qū)域組織愈合能力不足，導(dǎo)致吻合口并發(fā)癥發(fā)生。因此，應(yīng)盡量避免不必要的放療，若放療不可避免，治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格避開擬行吻合部位、將單次放療總量控制在40 Gy以內(nèi)，且待放療結(jié)束后2周方可實(shí)施手術(shù)[18]，盡最大限度保證吻合口愈合能力。

本研究的局限性在于52例患者均接受頸部吻合，未能明確吻合部位（頸部/胸內(nèi)）對患者術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，將在日后的研究中加以進(jìn)一步關(guān)注?？傮w而言，食管癌患者胸腹腔鏡切除術(shù)術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)前放療及術(shù)后吻合方式對吻合口并發(fā)癥發(fā)生率有著明顯影響，重視營養(yǎng)支持、謹(jǐn)慎術(shù)前放療并采用半器械吻合能夠降低吻合口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Arimoto J， Hatada A， Kawago M， et al. Closure of esophagotracheal fistula after esophagectomy for esophageal cancer[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg， 2015， 63（11）： 636-639.

[2] 劉權(quán)興. 胃食管吻合技術(shù)預(yù)防食管癌術(shù)后吻合口并發(fā)癥的臨床研究[D]. 重慶：第三軍醫(yī)大學(xué)， 2015.

[3] Yamana I， Takeno S， Yamada T， et al. The Risk Factors for Refractory Fistula after Esophagectomy with Gastric Tube Reconstruction in Patients with Esophageal Cancer[J]. Dig Surg， 2016， 34（1）： 18-24.

[4] Liu Y N， Yan Y， Li S J， et al. Reliable management of post-esophagectomy anastomotic fistula with endoscopic trans-fistula negative pressure drainage[J]. World J Surg Oncol， 2014， 12（1）： 1.

[5] 盧金山， 洪衛(wèi)東， 陳健. 食管癌切除術(shù)后吻合口瘺的原因及診治[J]. 東南大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版， 2015， 34（3）： 404-406.

[6] Battaglia G， Cagol M， Realdon S， et al. Timing and Protocols of Endoscopic Follow-Up in Operated Patients After Esophageal Surgery[M]//Endoscopic Follow-up of Digestive Anastomosis. Springer Milan， 2014： 23-33.

[7] 陳傳貴， 于振濤， 金慶文， 等. 食管癌術(shù)后吻合口瘺的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華外科雜志， 2015， 53（7）： 518-521.

[8] Reslinger V， Tranchart H， DAnnunzio E， et al. Esophageal reconstruction by colon interposition after esophagectomy for cancer analysis of current indications， operative outcomes， and long‐term survival[J]. J Surg Oncol， 2016， 113（2）： 159-164.

[9] Zhang R， Wang P， Zhang X， et al. Gastric tube reconstruction prevents postoperative recurrence and metastasis of esophageal cancer[J]. Oncol Lett， 2016， 11（4）： 2507-2509.

[10] Eizaguirre E， Larburu S， Asensio J I， et al. Treatment of anastomotic leaks with metallic stent after esophagectomies[J]. Dis Esophagus， 2016， 29（1）： 86-92.

[11] 楊潔， 韋詩友， 周英，等. 半機(jī)械吻合與手工吻合對食管癌切除食管胃吻合口并發(fā)癥發(fā)生率影響的系統(tǒng)評價(jià)與Meta分析[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志， 2014（5）.

[12] Shichinohe T， Ebihara Y， Murakami S， et al. Intraluminal continuous decompression and drainage using a vacuum pump for controlling cervical anastomotic leakage after a three-field esophagectomy with a gastric pull-up[J]. Esophagus， 2016， 13（2）： 229-233.

[13] Wang G， Chen H， Liu J， et al. A Comparison of Postoperative Early Enteral Nutrition with Delayed Enteral Nutrition in Patients with Esophageal Cancer[J]. Nutrients， 2015， 7（6）： 4308-4317.

[14] 溫仁祝， 陳銘伍， 冼磊， 等. 食管癌術(shù)后吻合口狹窄預(yù)防方法的探討[J]. 中國癌癥雜志， 2016， 26（6）： 552-555.

[15] Takeshita N， Ho K Y. Endoscopic Closure for Full-Thickness Gastrointestinal Defects： Available Applications and Emerging Innovations[J]. Clin Endosc， 2016， 49（5）： 438.

[16] 張傳生， 汪棟， 韓開寶，等. 食管癌根治切除術(shù)后頸部吻合口瘺的診斷與治療[C]// 中國全國食管癌學(xué)術(shù)會議. 2009.

[17] Qiu B， Feng F， Gao S. Partial esophagogastrostomy with esophagogastric anastomosis below the aortic arch in cardiac carcinoma： characteristics and treatment of postoperative anastomotic leakage[J]. J Thorac Dis， 2015， 7（11）： 1994.

[18] Jiang M， He X， Wu D， et al. Reconstruction techniques for hypopharyngeal and cervical esophageal carcinoma[J]. J Thorac Dis， 2015， 7（3）： 449.