楊 強(qiáng) 尹惠生

(中國人民解放軍第107中心醫(yī)院，山東煙臺市 264002)

微波消融術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)開放手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床研究

楊 強(qiáng) 尹惠生

(中國人民解放軍第107中心醫(yī)院，山東煙臺市 264002)

目的探討微波消融術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)開放手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床效果。方法選擇甲狀腺結(jié)節(jié)患者23例，均接受微波消融術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)開放手術(shù)治療。結(jié)果本組病例全部治愈。術(shù)中無血管神經(jīng)損傷，無抽搐、無甲狀腺功能低下等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1個(gè)月至2年，微波消融的甲狀腺結(jié)節(jié)體積均有不同程度縮小;開刀手術(shù)側(cè)甲狀腺術(shù)后超聲檢查未探及結(jié)節(jié)及包塊。無復(fù)發(fā)及甲狀腺功能低下。結(jié)論微波消融術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)開放手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

微波消融;傳統(tǒng)開放手術(shù);甲狀腺結(jié)節(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)的成人發(fā)病率約為4%。流行病學(xué)研究表明，在富碘地區(qū)人群中，約5%的女性和1%的男性可捫及甲狀腺結(jié)節(jié)，經(jīng)高分辨率超聲可在19%～67%的隨機(jī)人群中探及甲狀腺結(jié)節(jié)［1］。甲狀腺結(jié)節(jié)以多發(fā)為主，且體積大小懸殊，分散分布;開放性外科手術(shù)很難將微小結(jié)節(jié)切除干凈，追求一次性完全切除會損失較多的正常腺體組織，因此甲狀腺結(jié)節(jié)多需要二次外科手術(shù)切除者達(dá)12% ～23%［2］。而二次外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，一方面由于瘢痕及粘連，導(dǎo)致解剖困難，出現(xiàn)喉返神經(jīng)等周邊器官損傷的概率明顯增加;另一方面術(shù)后患者出現(xiàn)甲狀腺功能低下，需要長期服用外源性甲狀腺素來維持甲狀腺功能，為患者帶來諸多生活上的不便;超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)可有效應(yīng)對此尷尬局面，但對于一側(cè)為甲狀腺單發(fā)或多發(fā)小結(jié)節(jié)，另一側(cè)為巨大甲狀腺腺瘤、胸骨后甲狀腺瘤、不排除惡性可能的甲狀腺結(jié)節(jié)、靠近喉返神經(jīng)極近的甲狀腺結(jié)節(jié)、超聲影像不清的等回聲甲狀腺結(jié)節(jié)，微波消融術(shù)難以達(dá)到理想的臨床效果。我們利用甲狀腺外科優(yōu)勢，結(jié)合微波消融及傳統(tǒng)外科手術(shù)之優(yōu)點(diǎn)，率先開展微波消融術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)開放手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)，取得預(yù)期良好效果，現(xiàn)將治療體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于2012年7月至2014年12月收治的23例甲狀腺患者，男7例，女16例，年齡32～71歲，平均46歲，均為雙側(cè)甲狀腺病變，其中雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴巨大腺瘤18例，伴大鈣化者2例，甲狀腺結(jié)節(jié)位置特殊者 3例，一側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)靠近Zuckerkindl結(jié)節(jié);患者均無甲亢癥狀;微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)56枚;單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)20例，單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)3例，其中1例為左側(cè)甲狀腺微小癌。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前甲狀腺彩超檢查均為雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑為0.3～6 cm，平均2.4 cm?？偨Y(jié)節(jié)數(shù)為82枚，其中73枚為實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，余為無回聲或混合回聲結(jié)節(jié)。治療前常規(guī)檢查凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、FT3、FT4、TSH及相關(guān)甲狀腺組織自身抗體、傳染病八項(xiàng)、電解質(zhì)2號、心電圖、喉鏡檢查、頸部正側(cè)位片等。23例患者術(shù)前FT3、FT4、TSH均處于正常范圍;均簽署知情同意書，向患者及家屬講明采用的術(shù)式、優(yōu)缺點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)等。

1.3 儀器設(shè)備 超聲儀為Siemens Sequoia 512，探頭頻率7～14 MHz，具有CPS-Cadence造影軟件平臺;穿刺活檢針為美國PRE Tru-Cu型，直徑16G，長度10 cm，切割槽長度2 cm。KY-2000型微波消融儀(南京康友微波能應(yīng)用研究所)，微波發(fā)射頻率2 450 MHz，輸出功率5～100 W。發(fā)射形式為連續(xù)和脈沖。微波發(fā)生儀通過低損耗同軸電纜與16G水冷 Thy-ablation微波天線相連。

1.4 麻醉方式 微波消融治療均采用局部麻醉;超聲引導(dǎo)下以1%利多卡因溶液分別麻醉皮膚穿刺點(diǎn)、穿刺路徑、甲狀腺包膜周圍、頸動脈鞘和氣管旁間隙。開放手術(shù)由麻醉師行全身麻醉。

1.5 治療方式 術(shù)前根據(jù)患者甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、性質(zhì)選擇微波消融治療或開放手術(shù)治療。通常對于一側(cè)為甲狀腺單發(fā)或多發(fā)小結(jié)節(jié)，即單發(fā)結(jié)節(jié)3 cm或以下者選用微波消融，并根據(jù)具體結(jié)節(jié)大小選用3 mm或5 mm微波天線;對于一側(cè)為巨大甲狀腺腺瘤(單個(gè)結(jié)節(jié)大小或多個(gè)結(jié)節(jié)融合大小在4.5 cm以上者)、胸骨后甲狀腺瘤、不排除惡性可能的甲狀腺結(jié)節(jié)、靠喉返神經(jīng)極近的甲狀腺結(jié)節(jié)、超聲影像不清的等回聲甲狀腺結(jié)節(jié)，則行外科手術(shù)切除。23例患者均先行一側(cè)微波消融術(shù)，術(shù)中對雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)行穿刺活檢術(shù)，據(jù)病理結(jié)果決定具體術(shù)式。

1.6 微波消融操作方法 患者仰臥、頸部過伸位。常規(guī)皮膚消毒，鋪洞巾，局部麻醉，應(yīng)用2%利多卡因?qū)ζつw穿刺點(diǎn)及甲狀腺前包膜、圍組織進(jìn)行麻醉，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的位置用生理鹽水及利多卡因混合液將甲狀腺與頸動脈間隙、甲狀腺與氣管間隙、甲狀腺與食管間隙及甲狀腺后間隙(喉返神經(jīng)走行區(qū))分離，形成“液體隔離帶”，以保護(hù)上述重要結(jié)構(gòu)免于受熱損傷［3］。在超聲引導(dǎo)下將微波針的針尖準(zhǔn)確穿刺入結(jié)節(jié)中，進(jìn)行多點(diǎn)、多面消融;整個(gè)過程必須全程在超聲的連續(xù)監(jiān)視下進(jìn)行。隨著微波能量的釋放，微波的針尖端出現(xiàn)回聲增強(qiáng)區(qū)并不斷擴(kuò)大直至完全覆蓋;若結(jié)節(jié)內(nèi)伴有囊性變時(shí)，可先行囊液抽吸沖洗再進(jìn)行消融治療。術(shù)后在頸部穿刺部位壓迫30 min血。

1.7 外科開放手術(shù)指征［1］①因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者;②胸骨后甲狀腺腫;③巨大甲狀腺腫影響生活和工作者;④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者;⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。23例甲狀腺患者均符合手術(shù)指征，本組中左側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)7例;右側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)13例;左側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)2例，其中1例為左側(cè)甲狀腺微小癌;右側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)1例。

1.8 術(shù)后檢測指標(biāo) 消融前后觀測血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)的變化。消融后第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月、第12個(gè)月進(jìn)行消融區(qū)超聲隨訪，測量消融結(jié)節(jié)最大切面的長徑、短徑及體積。V=∏abc/6(其中V代表體積，a是最長的直徑，b和c為另兩個(gè)直徑)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后超聲影像表現(xiàn) 13例患者共23枚結(jié)節(jié)行微波消融治療，消融后彩色多普勒超聲顯示消融區(qū)的彩色血流信號完全喪失，而未受消融的正常甲狀腺腺體區(qū)域血流信號仍舊;開刀手術(shù)側(cè)甲狀腺未探及結(jié)節(jié)及包塊;超聲造影檢查顯示消融區(qū)無造影劑充填，在隨訪過程中消融區(qū)也未再出現(xiàn)造影劑重新充填，提示沒有新生血管形成。

2.2 術(shù)后隨訪 微波消融治療后1、3、6、12個(gè)月，甲狀腺結(jié)節(jié)體積均有不同程度縮小，見表1。與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1個(gè)月檢測患者甲功指標(biāo)，F(xiàn)T3、FT4及TSH水平均位于正常值范圍，與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 微波消融前后甲狀腺結(jié)節(jié)體積變化

表2 微波消融治療前與治療后1個(gè)月甲狀腺功能比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 微波消融術(shù)后23例患者均表示無明顯的痛覺，9例術(shù)后聲音改變，與利多卡因局麻有關(guān)，1～2 h后自行緩解;1例出現(xiàn)刺激性干咳，考慮與術(shù)中刺激氣管有關(guān)，予以霧化吸入、止咳等治療后逐漸緩解;甲狀腺開刀術(shù)后23例切口疼痛，且2例頭暈、頭痛，1例惡心、嘔吐，經(jīng)對癥治療后均緩解;未見術(shù)后出血、聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足抽搐、口周麻木、甲狀腺危象等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 病理分析 23例甲狀腺結(jié)節(jié)患者均行穿刺活檢，活檢成功率100%;開刀手術(shù)術(shù)中對切除標(biāo)本予以快速病理檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果與穿刺活檢結(jié)果一致;本組中除1例為甲狀腺微小癌以外，其余均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見疾病，傳統(tǒng)的甲狀腺切除手術(shù)確切、有效，是甲狀腺手術(shù)的“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”，但往往在患者頸部留下6～8 cm的手術(shù)瘢痕，存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中腺體小、結(jié)節(jié)易殘存、術(shù)后甲狀腺功能低下等缺陷。超聲引導(dǎo)下微波消融是治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)安全、有效、并發(fā)癥少、無手術(shù)瘢痕的微創(chuàng)治療方法，但對于巨大甲狀腺腺瘤、胸骨后甲狀腺瘤、疑似惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)、緊鄰喉返神經(jīng)的甲狀腺結(jié)節(jié)、超聲影像不清的等回聲甲狀腺結(jié)節(jié)，又有其捉襟見肘之處，無法達(dá)到預(yù)期的臨床效果。既能完整地解決甲狀腺結(jié)節(jié)、不殘留，又能將創(chuàng)傷、痛苦和風(fēng)險(xiǎn)降到最低，是最為理想的。我們嘗試將超聲引導(dǎo)下微波消融與傳統(tǒng)開放手術(shù)有機(jī)結(jié)合起來，超聲引導(dǎo)下微波消融做到小結(jié)節(jié)不殘留、安全、創(chuàng)傷小，而傳統(tǒng)開放手術(shù)采用3～4 cm小切口，單側(cè)行甲狀腺次全切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，將損傷降到最低，將美觀做到最大化。本組23例患者手術(shù)前后檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)的變化，消融后第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月、第12個(gè)月進(jìn)行消融區(qū)超聲隨訪，甲狀腺結(jié)節(jié)體積均不同程度地縮小或消失(P＜0.05)，甲狀腺功能未見損害(P＞0.05)。超聲引導(dǎo)下微波消融治療可以最大限度地保留結(jié)節(jié)周圍正常甲狀腺組織，有利于甲狀腺功能儲備;患者無須服用外源性甲狀腺激素(甲狀腺微小癌患者除外)。本組3例患者甲狀腺結(jié)節(jié)靠近氣管，在開放性直視下手術(shù)，可以有效地保護(hù)結(jié)節(jié)周圍氣管、血管或神經(jīng)損傷，避免氣管食管瘺、聲音嘶啞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

微波消融術(shù)后病理顯示，細(xì)胞核染色質(zhì)、蛋白質(zhì)凝固死亡。光鏡下顯示細(xì)胞變性、核固縮、核仁消失等，腺瘤細(xì)胞達(dá)完全滅活。微波熱效應(yīng)還可增強(qiáng)消融區(qū)邊緣區(qū)域的血液和淋巴循環(huán)，受輻射組織代謝加強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)cAMP增加，改善營養(yǎng)，從而加速了組織的再生和修復(fù)能力，并提高了組織的免疫反應(yīng)能力［4］。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，超聲引導(dǎo)下微波消融治療同樣具有確切的療效。

由此可見，將超聲引導(dǎo)下微波消融與傳統(tǒng)開放手術(shù)有機(jī)結(jié)合起來，取其之長，克己之短，兩者互相補(bǔ)充，將兩者的優(yōu)點(diǎn)最大化，可造福于患者，值得進(jìn)一步研究和推廣應(yīng)用。

［1］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:246.

［2］吳 毅.關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和治療的若干思考［J］.中國實(shí)用外科雜志，2010，30(10):821－823.

［3］章建全，馬 娜，徐 斌，等.超聲引導(dǎo)監(jiān)測下經(jīng)皮射頻消融甲狀腺腺瘤的方法學(xué)研究［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2010，19(10):861－865.

［4］王 強(qiáng)，劉瑞寶，張立成.肺癌微波消融治療進(jìn)展［J］.中國肺癌雜志，2010，13(1):78－81.

Clinical study of microwave ablation combined with traditional open surgery in the treatment of thyroid nodules

YANG Qiang，YIN Huisheng
(NO.107 Hospital of Chinese People's Liberation Army，Yantai，Shandong 264002，China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of microwave ablation combined with traditional open surgery in the treatment of thyroid nodules.MethodsA total of 23 patients with thyroid nodules were chose and treated with microwave ablation combined with traditional open surgery.ResultsAll cases were cured in our study.There were no complications such as vascular nerve injury，convulsion and hypothyroidism.Patients were followed up for 1 month to 2 years.The volume of thyroid nodules were reduced in different degrees after microwave ablation;After thyroid surgery，nodules and mass was not detected by ultrasonography.There was no recurrence and hypothyroidism.ConclusionMicrowave ablation combined with traditional open surgery in the treatment of thyroid nodules is effective and worthy of clinical promotion.

Microwave ablation;Traditional open surgery;Thyroid nodule

R 581

A

1673-6575(2017)01-0048-03

10.11864/j.issn.1673.2017.01.14

2016-11-20

2017-01-17)

楊強(qiáng)(1983～)，男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向:肝膽、甲狀腺。