文/趙衛(wèi)國(guó)

美國(guó)家庭醫(yī)生制度對(duì)中國(guó)的啟示

文/趙衛(wèi)國(guó)

美國(guó)家庭醫(yī)生服務(wù)模式健康持續(xù)發(fā)展，離不開國(guó)家相關(guān)制度和政策的支持和保障，包括政府所制定的扶持基本醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)法律法規(guī)，完善的醫(yī)學(xué)教育和家庭醫(yī)生培訓(xùn)制度，以及相關(guān)的行業(yè)協(xié)會(huì)，并制定出嚴(yán)格的醫(yī)生資質(zhì)認(rèn)證和行業(yè)規(guī)范。

當(dāng)前國(guó)家所推行的家庭醫(yī)生簽約制度，對(duì)促進(jìn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療醫(yī)改模式和醫(yī)療資源下沉，提供國(guó)民基本醫(yī)療服務(wù)保障和健康維護(hù)是一項(xiàng)重大戰(zhàn)略舉措。

近50年來(lái),在全科醫(yī)生的基礎(chǔ)上，美國(guó)已經(jīng)建立了一套完善的家庭醫(yī)生服務(wù)體系，家庭醫(yī)生的概念深入人心，是美國(guó)醫(yī)療體系的中堅(jiān)力量。大部分有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者都有自己固定的家庭醫(yī)生，定期的年度體檢和慢病隨訪基本上都可以通過(guò)預(yù)約由家庭醫(yī)生完成，若遇有急性病情需要就醫(yī)，也可以隨時(shí)聯(lián)系家庭醫(yī)生得到及時(shí)處理或轉(zhuǎn)診。所以說(shuō)，家庭醫(yī)生在整體國(guó)民基本醫(yī)療服務(wù)保障和健康維護(hù)方面發(fā)揮著重要作用。

目前，臨床醫(yī)學(xué)逐漸向?qū)？苹蛠唽？苹厔?shì)發(fā)展，其中所帶來(lái)的后果之一，對(duì)大眾基本醫(yī)療服務(wù)和健康維護(hù)投入不足。針對(duì)二戰(zhàn)后醫(yī)學(xué)亞?？苹厔?shì)，美國(guó)全科醫(yī)學(xué)(Family Medicine)專業(yè)于1969年創(chuàng)建，旨在為美國(guó)所有社會(huì)階層和地區(qū)的國(guó)民提供第一線全面性綜合性連續(xù)性的基本醫(yī)療保健服務(wù)，包括急慢性疾病的診治和預(yù)防性醫(yī)療保健服務(wù)以及倡導(dǎo)健康的生活方式。

一般而言，患者的就醫(yī)需求大致分為五類：健康維護(hù)（如預(yù)防接種、年度體檢、健康咨詢、疾病篩查）；慢病管理；常見(jiàn)急性病癥的診療；疑難疾病和重癥疾病的診療；康復(fù)治療和臨終關(guān)懷。針對(duì)患者的需求，家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生和醫(yī)院分別承擔(dān)著各自的職責(zé)。普通大眾的健康維護(hù)、慢病管理及常見(jiàn)急性病癥的治療主要由家庭醫(yī)生完成。隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國(guó)民生活水平的提高，國(guó)民對(duì)健康維護(hù)和慢病管理愈加重視。美國(guó)一項(xiàng)基于10萬(wàn)人年齡在30～84歲的跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，良好的健康生活方式相對(duì)于心臟介入治療，可以更好地防止或推遲心源性死亡。

美國(guó)家庭醫(yī)生服務(wù)的特點(diǎn)

美國(guó)的家庭醫(yī)生廣義上稱為“基本醫(yī)療服務(wù)提供者”（Primary Care Provider, PCP）,包括全科醫(yī)生(Family Medicine)、普通內(nèi)科醫(yī)生(Internal Medicine)、老年醫(yī)學(xué)科(Geriatrics)、兒科醫(yī)生以及部分?？漆t(yī)生、(腎科、感染科、內(nèi)分泌科等）等所有提供基本醫(yī)療保健服務(wù)的醫(yī)務(wù)從業(yè)者。近年來(lái)，由于醫(yī)生資源的短缺，醫(yī)生助理(Physician Assistant,P A)、注冊(cè)護(hù)士執(zhí)業(yè)者(N u r s e practitioner, ARNP) 也不斷加入基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，作為家庭醫(yī)生服務(wù)的一個(gè)重要補(bǔ)充。2015年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，美國(guó)家庭醫(yī)生大約24萬(wàn)人，占美國(guó)醫(yī)生總?cè)藬?shù)32%，可見(jiàn)其重視程度，平均每10萬(wàn)人群即有127位家庭醫(yī)生。

家庭醫(yī)生服務(wù)的基石是以患者為中心建立一個(gè)持續(xù)的個(gè)體化的合約關(guān)系，并注重綜合性醫(yī)療保健服務(wù)，這種合約關(guān)系是基于醫(yī)患間相互信任?；颊哌x擇家庭醫(yī)生相對(duì)比較靈活和自由，主要考慮醫(yī)生的聲譽(yù)和口碑，診所交通是否便捷，另外，受到投保醫(yī)療保險(xiǎn)公司醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)覆蓋的限制（network providers)。醫(yī)生和患者之間的合約關(guān)系是否持久主要取決于患者的滿意度。在美國(guó)，我們經(jīng)常會(huì)遇到做醫(yī)生的父輩退休后子承父業(yè)，繼續(xù)提供合約患者的診療服務(wù)。如果患者不滿意，可以隨時(shí)更換自己的家庭醫(yī)生，當(dāng)然，這種情況并不多見(jiàn)。另外，美國(guó)還有一種類似會(huì)員制的家庭醫(yī)生合約關(guān)系（premier care），經(jīng)濟(jì)狀況富裕的患者每年支付家庭醫(yī)生1萬(wàn)～2萬(wàn)美元，可以得到貴賓級(jí)別全天候醫(yī)療服務(wù)和照顧。

美國(guó)家庭醫(yī)生診所相對(duì)獨(dú)立于各大醫(yī)院，規(guī)模大小各異，分布于各大社區(qū)，覆蓋面廣，有單人診所（Solo Clinic)、多人組合診所（Group Clinic）、多學(xué)科復(fù)合診所 (Multiple Specialty Clinic)。目前在美國(guó),所有門診患者中每五個(gè)患者即有一例是由全科醫(yī)生完成的，大約每年有1.92億人次的門診量。無(wú)論單人診所或是復(fù)合診所，都有掛靠的醫(yī)院，若有需要，可以及時(shí)有效地轉(zhuǎn)診。近年來(lái)，美國(guó)許多醫(yī)院為了擴(kuò)大患者源，大量收購(gòu)合并私人醫(yī)生診所。

在美國(guó)，大眾對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)模式高度認(rèn)同；除了年度體檢慢病隨訪以外，若有急性病征發(fā)生，第一時(shí)間是聯(lián)系其家庭醫(yī)生。另外，完善的診療費(fèi)用支付系統(tǒng)，包括政府醫(yī)療支付、商業(yè)保險(xiǎn)和個(gè)人自付費(fèi)用，對(duì)美國(guó)家庭醫(yī)生服務(wù)模式的可持續(xù)發(fā)展提供保障。

美國(guó)家庭醫(yī)生的工作內(nèi)容包括：對(duì)所有不同年齡不同健康狀況患者建立相互信任和持續(xù)的合約關(guān)系，強(qiáng)調(diào)家庭成員的重要性，對(duì)所有家庭成員提供醫(yī)療服務(wù)，對(duì)所有患者進(jìn)行初次接診治療、疾病預(yù)防健康維護(hù)咨詢、患者教育、疾病篩查、慢病管理、急性病患進(jìn)行初步診斷與處理，對(duì)危重患者進(jìn)行初步穩(wěn)定處理和及時(shí)轉(zhuǎn)診，對(duì)疑難病癥的轉(zhuǎn)診以及與其他?？频膮f(xié)調(diào)，對(duì)住院患者出院后隨訪，幫助患者充分利用社會(huì)資源。

一套完整的家庭醫(yī)生服務(wù)體系

美國(guó)家庭醫(yī)生具有以下3個(gè)職業(yè)特征。

綜合性：患者常見(jiàn)慢性疾病的管理（如高血壓、高血脂、糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性關(guān)節(jié)炎、慢性心力衰竭等）；患者常見(jiàn)急性病癥的診斷及處理（如急性尿路感染、急性皮膚感染、急性呼吸道感染等）；患者特殊急性危癥狀況的應(yīng)急處置及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。其中經(jīng)過(guò)專門訓(xùn)練的全科醫(yī)生可以處理常見(jiàn)兒科疾病和婦科疾病，甚至可以接生新生兒。

連續(xù)性：家庭醫(yī)生組成的團(tuán)隊(duì)在患者連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)中起到核心作用，這是由于患者和家庭醫(yī)生建立一種長(zhǎng)期的合約關(guān)系，家庭醫(yī)生可以對(duì)其所管轄患者實(shí)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪，確?；颊呓】稻S護(hù)、慢病管理的連續(xù)性。

協(xié)調(diào)性：建立與其他專科會(huì)診轉(zhuǎn)診的對(duì)接機(jī)制，由家庭醫(yī)生操作協(xié)調(diào)實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接。

由上可以看出，美國(guó)所建立的一套完整的家庭醫(yī)生服務(wù)體系，包括：建立一個(gè)持續(xù)的個(gè)體化的醫(yī)生與患者的合約關(guān)系，一支健全均質(zhì)的家庭醫(yī)生隊(duì)伍及支持團(tuán)隊(duì)，分散在各個(gè)社區(qū)廣泛覆蓋的固定診所和配套的診療設(shè)備，所有家庭醫(yī)生所遵循的綜合性連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，完善的?？漆t(yī)生和醫(yī)院轉(zhuǎn)診通道，成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系以及全天候（24×7）應(yīng)診制度。

近年來(lái)，科技創(chuàng)新在家庭醫(yī)生服務(wù)中亦得到不斷發(fā)展和應(yīng)用，比如共享電子病歷、虛擬診所、遠(yuǎn)程醫(yī)療、臨床決策支持系統(tǒng)，穿戴設(shè)備在數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)分析以及在慢病管理中的應(yīng)用，極大地提高了家庭醫(yī)生的服務(wù)效率和覆蓋面。

最后特別要強(qiáng)調(diào)的是，美國(guó)家庭醫(yī)生服務(wù)模式健康持續(xù)發(fā)展，離不開國(guó)家相關(guān)制度和政策的支持和保障，包括政府所制定的扶持基本醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)法律法規(guī)，完善的醫(yī)學(xué)教育和家庭醫(yī)生培訓(xùn)制度，以及相關(guān)的行業(yè)協(xié)會(huì)，包括美國(guó)全科醫(yī)生協(xié)會(huì)（AAFP）、美國(guó)全科醫(yī)生認(rèn)證委員會(huì)（ABFM）等，并制定出嚴(yán)格的醫(yī)生資質(zhì)認(rèn)證和行業(yè)規(guī)范。

對(duì)中國(guó)家庭醫(yī)生簽約制度的啟示

目前，中國(guó)迫切需要建立一套完善合理的家庭醫(yī)生制度，由相應(yīng)的專業(yè)協(xié)會(huì)制定系統(tǒng)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的家庭醫(yī)生服務(wù)規(guī)范和診療指南，加快培養(yǎng)大批合格均質(zhì)的家庭醫(yī)生隊(duì)伍，同時(shí)擴(kuò)大和提高家庭醫(yī)生培訓(xùn)師資隊(duì)伍建設(shè)，從而為中國(guó)國(guó)民基本醫(yī)療服務(wù)保障、健康促進(jìn)以及分級(jí)診療制度的推廣提供最堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。針對(duì)條件貧乏的偏遠(yuǎn)地區(qū)，可以針對(duì)性培養(yǎng)一批能夠提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員，以滿足當(dāng)?shù)鼐用竦幕踞t(yī)療需求。

同時(shí)，在國(guó)家層面出臺(tái)相關(guān)扶持政策以確保家庭醫(yī)生制度的落實(shí)和推廣，在國(guó)民中大力倡導(dǎo)家庭醫(yī)生服務(wù)理念和提升民眾認(rèn)同感；制定一套合理的服務(wù)費(fèi)用支付體系以確保家庭醫(yī)生服務(wù)健康持續(xù)發(fā)展；建立完善的社區(qū)診所網(wǎng)絡(luò)，多種形式辦醫(yī)，并開放高端收費(fèi)以吸引高水平醫(yī)生加入家庭醫(yī)生行列；鼓勵(lì)技術(shù)創(chuàng)新，推廣信息技術(shù)包括互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和人工智能以及臨床決策支持系統(tǒng)在家庭醫(yī)生服務(wù)中的應(yīng)用，建立網(wǎng)上醫(yī)學(xué)教育平臺(tái)，普及大眾醫(yī)學(xué)宣教。

作者為美國(guó)西雅圖瑞典醫(yī)學(xué)中心內(nèi)科

資深主管醫(yī)師

編輯/本刊記者 徐書賢