段婷　趙曼麗　陳鎮(zhèn)　彭芳

【摘要】目的：探討心臟原發(fā)性血管肉瘤的臨床病理學特征及鑒別診斷，提高對該腫瘤的認識。方法：回顧性分析3例發(fā)生在心臟的血管肉瘤的臨床資料、病理形態(tài)學、免疫組化結果進行觀察，并復習相關文獻。結果：2例患者為男性，1例患者為女性，年齡33～51歲；均發(fā)生在右心房，1例發(fā)生肺轉移。臨床表現無特異性，表現為胸悶、心慌、氣促和呼吸困難。鏡下瘤組織主要由梭形、卵圓形細胞構成，呈團塊、條索狀、乳頭狀結構排列或圍成不規(guī)則、互相吻合的血管腔，出血及壞死多見。免疫組化顯示腫瘤細胞：CD31（+），CD34（+），FⅧ（+）。結論：心臟原發(fā)性血管肉瘤非常罕見，由于其臨床表現無特異性，早期診斷困難，確診主要依賴于病理組織學及免疫組化檢查。

【關鍵詞】心臟腫瘤；血管肉瘤；肺轉移；臨床病理

中國分類號：R732 文獻標識碼：B

血管肉瘤起源于血管內皮細胞，好發(fā)于皮膚，以頭頸部多見，其次為軟組織、 乳腺、 肝、 脾及骨，但原發(fā)于心臟者非常罕見。該腫瘤惡性程度高，無特異性癥狀，診斷困難，易出現局部及遠處轉移，預后差，提高對其認識非常重要。本文回顧性分析我院和浙江大學第一附屬醫(yī)院的3例心臟原發(fā)性血管肉瘤的臨床資料，結合文獻探討該瘤的臨床病理特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：

例1 男性，33歲，1個月前勞累后出現胸悶氣促，呼吸困難。1周前患者因感冒上述情況加重，伴有雙下肢水腫，夜間不能平臥，咳嗽咳痰，查體：血壓110/87mmHg，心率90次/分，律齊，心前區(qū)無隆起，未捫及震顫。超聲心動圖示：右心房內見約7.20cmx6.10cm的低回聲團塊，疑似有蒂，寬約1.67cm，連于房間隔卵圓窩處。心包腔內可探及少-中量液性暗區(qū)，收縮期左室后壁后方最寬約1.05cm，右室前壁前方最寬約0.70cm。超聲診斷示：右心房粘液瘤考慮，心包積液（少-中量）。胸部增強CT示右心房占位（見圖1）。手術所見：中等量心包積液，右房飽滿，房頂可及腫瘤外侵，無心包累及，腫塊蒂部寬，位于房頂，質硬，直徑7cm，包膜完整，右房壁水腫增厚。予以完整切除腫瘤及瘤蒂部心房組織。病理診斷示血管肉瘤，術后第10天出院，術后5個月于外院死亡，原因不詳。

例2 女性，51歲。無明顯誘因下出現中上腹痛3天，為持續(xù)性隱痛，無它處反射痛，伴惡心嘔吐，嘔吐3次，嘔吐物為胃內容物。無頭暈頭痛，無胸悶氣促，無嘔血黑便，無腹脹腹瀉，無肛門停止排氣排便，無雙下肢水腫等不適。查體：血壓115/59mmHg，頸靜脈無怒張，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。超聲心動圖示：右心房內緊貼右心房外側壁見約9.20cmx7.50cmx5.40cm中等回聲團塊，邊界清。心包腔內見游離暗區(qū)，舒張期左心室后壁之后為11.80mm。超聲診斷示：右心房實質占位，心包少量積液。心臟MR影像示： 心臟外形稍增大，右心房內見一不規(guī)則團塊狀異常信號灶，大小約9.10cmx4.30cmx4.50cm，病變與右心房右側壁及前壁緊貼，分界不清，其心腔游離緣欠光整。MR診斷：右心房內占位，與心房右側壁及前壁關系密切，腫瘤性病變考慮，心包少量積液。心包穿刺抽出80ml血性液體，心包液體常規(guī)提示有核細胞數1×10E9/L，中性粒細胞46%，淋巴細胞數54%。手術所見：腫塊位于右心房，占據大部分右心房游離壁，向腔內生長，伴有腫塊內出血，心臟肌間血腫，侵犯右心室壁、侵破心外膜，心包腔內血性積液。術中切除大部分腫塊，清除血腫，并自體心包重建右心房壁。病理診斷示血管肉瘤，術后第12天出院，術后3個月于家中死亡，原因不詳。

例3 男性，49歲。無明顯誘因下反復干咳1月余，呈刺激性干咳，無痰，無胸悶氣促，無發(fā)熱胸痛。既往有肺結核病史，治療后未復發(fā)。查體：頸靜脈無怒張，無聲嘶，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音。心臟聽診未及病理性雜音。超聲心動圖示：右心房內見3.40cmx2.50cm低回聲團，邊界尚清，基底較寬。心包腔內見游離暗區(qū)，舒張期右心室前壁之前0.70cm，暗區(qū)內透聲好。超聲診斷：右心房內占位，左心室舒張功能減退，三尖瓣輕度返流，心包少量積液。胸部X片：兩肺紋理清晰，兩肺內可見多發(fā)大小不等結節(jié)、團塊灶，邊緣尚清，內部密度均勻。測其中較大一枚約2cmx1cm。病灶主要分布于兩中下肺野，中外帶多。胸部X片診斷：兩肺多發(fā)團塊影，轉移首先考慮。行肺結節(jié)活檢穿刺，病理診斷示血管肉瘤，患者本人及家屬商量后，回當地醫(yī)院化療。

1.2方法：標本經4%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋切片，行HE染色。顯微鏡下觀察腫瘤組織結構及細胞學特點。免疫組化選用抗體CD34、CD31，FⅧ，CK，TTF-1，desmin，vimentin，EMA，TTF-1（抗體均為邁新公司產品），采用Elivision二步法，DAB顯色，蘇木素復染，顯微鏡觀察。診斷依據WHO（2015）心臟腫瘤診斷標準。

2 結果

2.1 肉眼觀：例1，灰紅腫物一個，大?。?.20cm x6.10cmx4cm，有完整包膜，帶蒂，切面灰紅灰黃相間，內部有出血壞死灶。例2：灰紅腫物一個，大小：9.10cmx4.30cmx4.50cm，無明顯包膜，切面灰紅實性，質軟，見壞死灶。例3：送檢肺部活檢穿刺組織兩條，大小均為：1cmx0.20cmx0.20cm，灰紅灰白，質軟。

2.2 鏡檢：例1和例2，瘤細胞呈多形性，由結構良好的血管腔和乳頭狀結構組成，血管腔大小和形態(tài)不規(guī)則，吻合呈竇隙狀。內襯細胞具有多形性和異型性，在裂隙狀血管腔內可襯覆呈乳頭狀結構，部分細胞呈條索狀排列，管腔不明顯，核分裂像常見。腫瘤組織內可見廣泛的出血壞死。例3： 送檢小片肺組織，腫瘤細胞呈梭形或肥胖的短梭，排列成片狀或緊密的束狀，細胞異型較明顯，核較大，核染色質深。細胞間膠原纖維很少。

2.3 免疫組化：病例1，免疫組化染色結果：CD31（+），CD34（+），FⅧ（+），Calponin（-），MyoD1（-），Des（-），CK（-）。病例2：免疫組化染色結果：CD31（+），CD34（+），FⅧ（+），Vimentin（+），Des（-），EMA（-），CK（-）。例3：CD34（+），CD31（+），FⅧ（+），CK（-），TTF-1（-），EMA（-），S-100（-），Des（-），VM（-）。（見圖2～6）

病理診斷均為血管肉瘤。3例中例1、例2均于6個月內死亡，例3失訪。

3 討論

3.1臨床特征：心臟原發(fā)性腫瘤非常罕見，尸檢結果提示發(fā)病率為0.0017%～0.033%[1]，其中75%是良性[2]，以黏液瘤為主，25%是惡性，肉瘤較多見[3]。原發(fā)性血管肉瘤是起源于血管內皮細胞或向血管內皮細胞方向分化的間葉細胞的惡性腫瘤，心臟的原發(fā)性血管肉瘤占所有心臟肉瘤的40%[4，5]。該腫瘤最常發(fā)生于右房近房室溝處（80%），位于心外膜者不僅可以廣泛侵及心包腔，而且可向心室肌壁以及心腔內生長，少數可發(fā)生于右心室、左心房、左心室以及心包[3，6]。本文3例患者，血管肉瘤均發(fā)生于右心房?；颊吣挲g范圍較廣（36個月至80歲），高峰段為40～49歲，男女比例相當[7]。

心臟血管肉瘤早期缺乏特異癥狀。本文3例患者首次就診時癥狀有呼吸困難、上腹部隱痛、刺激性干咳等，均無特異。大約66%～89%的患者在初次診斷時，就已發(fā)生轉移，最多見的轉移部位如肺、縱膈淋巴結和脊柱等，本文例3患者首次就診時已出現兩肺多發(fā)轉移。腫瘤的大小、位置、局部侵犯和遠處轉移情況等決定了患者的臨床表現，最常見的癥狀為胸痛（46%），早期最多見的癥狀為胸痛和呼吸困難，隨著血管肉瘤的生長、侵犯心包，中晚期常出現右心功能衰竭和心包填塞，有時合并全身癥狀如胸悶、氣促、發(fā)熱、咳嗽、咯血、心悸、貧血、乏力、暈厥等[8]。當腫瘤侵及竇房結、房室傳導系統(tǒng)和心肌時，還可引發(fā)各種類型的心律失常[9]。本文例1患者病程初期表現為呼吸困難，可能與原發(fā)腫瘤或心包積液影響血流動力學有關；例3患者出現刺激性干咳，可能與彌漫性肺轉移有關。

超聲心動圖檢查是目前診斷心臟腫瘤最常用的方法，經食管超聲可更為精確地描述心臟腫瘤的解剖形態(tài)學特征如大小，位置等，但不能準確顯示心肌浸潤與外侵范圍。CT及磁共振成像掃描可以精確地顯示血管肉瘤大小，浸潤心肌，侵犯范圍及縱隔淋巴結等情況，可為手術提供幫助 [10]。本文3例心臟彩超均提示右心房占位性病變，但只能做初步診斷，確診仍然依賴術后的病理學及免疫組化檢查。

3.2 診斷與鑒別診斷：超過2/3的心臟血管肉瘤為高至中等分化，光鏡檢查可見瘤組織由梭形細胞組成呈條索狀排列，分化好的部位可見由多層圓形或橢圓形內皮細胞被覆并相互吻合的血腔。這種相互吻合的血管腔及灶狀的梭形細胞團塊，加上內皮細胞的多形性和間變，是診斷該腫瘤的可靠依據。約1/3為低分化血管肉瘤，腫瘤細胞主要為間變的梭形細胞，常呈片團狀、巢狀、彌漫性排列，血管腔不明顯或僅呈裂隙狀。免疫組化對血管肉瘤的診斷很重要，血管內皮細胞抗原包括CD31、CD34、Ⅷ因子相關抗原（FⅧ一RAg）是常用指標，CD31是較理想的標記物。本文3例患者腫瘤組織免疫組化共同的特點是CD31（+），CD34（+），FⅧ（+），Vimentin（+），符合血管肉瘤的免疫組化特點。血管肉瘤的發(fā)生部位及臨床表現與黏液瘤相似，臨床易誤診，鏡下見腫瘤細胞呈梭形且異型明顯、核分裂較多即可排除黏液瘤。梭形細胞為主的血管肉瘤還需與纖維肉瘤、梭形細胞肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤等鑒別。心臟血管肉瘤還應與間皮瘤、Kaposi肉瘤、轉移瘤等鑒別，轉移瘤可以找到原發(fā)灶。

3.3 治療與預后：目前缺乏有效的治療方案，手術完整切除是唯一可能治愈的方法。大多患者接受手術切除輔以化療或放療的綜合治療，有報道稱多種治療方法聯用優(yōu)于單一方法治療[11]。心臟血管肉瘤預后差，診斷后中位生存期僅為6～9個月，死亡原因有心肌浸潤、心包填塞和遠處轉移等[7]。 能否完整切除腫瘤是影響預后的最重要因素，完整切除也會局部復發(fā)，約1/3的病例因局部復發(fā)而死亡[12]。腫瘤最常轉移到肺（70%），其次是肝。綜上所述，早期診斷非常重要，中青年患者如有不明原因的胸痛、呼吸困難等癥狀，應考慮心臟血管肉瘤的可能，經心臟超聲診斷為心臟占位的患者，應立即手術治療，盡可能完整切除腫瘤。

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