張聰穎

[中圖分類號(hào)]R632.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-6851（2017）02--01

概述：

隨著環(huán)境因素的改變及老齡化社會(huì)的到來(lái)，呼吸道疾病患者出現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，且隨著病情的進(jìn)展，患者呼吸功能可出現(xiàn)逐漸惡化，最終發(fā)展成為呼吸衰竭，嚴(yán)重時(shí)可危急生命。無(wú)創(chuàng)正壓通氣作為臨床治療呼吸衰竭的重要手段，在臨床實(shí)際中已得到廣泛的應(yīng)用。[1]

定義：

無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV或NIPPV）是指無(wú)創(chuàng)的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣（BIPAP）和持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式。NPPV是目前治療或搶救呼吸衰竭常用的有效方法，其最大的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需建立有創(chuàng)人工氣道。近十年，隨著臨床應(yīng)用的不斷深入，其應(yīng)用范疇不斷擴(kuò)展，已經(jīng)成為臨床上常用的輔助通氣技術(shù)[2]

無(wú)創(chuàng)正壓通氣廣泛運(yùn)用于臨床治療重癥哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、呼吸衰竭等一系列疾病，取得良好的效果，不但減輕了患者的痛苦，降低了治療費(fèi)用，而且大大改善了有創(chuàng)通氣治療所帶來(lái)的一系列并發(fā)癥。無(wú)創(chuàng)正壓通氣使用方便，易于配合，對(duì)于很多需要長(zhǎng)期治療的患者來(lái)講，大大提高了其依從性。然而在臨床實(shí)踐中，由于剛開始使用時(shí)，需要長(zhǎng)時(shí)間配戴，患者面部的皮膚被面罩壓迫，造成局部血液循環(huán)受阻，易產(chǎn)生壓瘡。[3]

護(hù)理：

1.心理干預(yù)：在使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣前對(duì)患者及家屬做好宣教，告訴患者使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣的目的及配合的重要性[4]對(duì)清醒患者，應(yīng)耐心解釋進(jìn)行面罩通氣治療的目的、重要性，取得患者的合作，增加患者的信心和安全感，消除患者焦慮和緊張的情緒，積極配合治療。

預(yù)防潮濕使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣的患者多有肺部基礎(chǔ)疾病，慢性缺氧和發(fā)熱均與壓瘡的發(fā)生呈正比，二氧化碳潴留導(dǎo)致全身皮膚出汗，呼吸道呼出濕氣在局部蓄積等，使面部皮膚潮濕而促進(jìn)壓瘡的發(fā)生。做好患者的皮膚護(hù)理，每天予以溫水洗臉2-3次，以保持皮膚清潔干燥。[5]

2.評(píng)估患者面部皮膚：評(píng)估皮膚的完整性及面部特征。要根據(jù)患者的面部特征選擇合適的面罩及頭帶[6].

3.選擇合適的頭帶：佩戴好面罩后，先通過(guò)護(hù)士的手固定面罩，使之不漏氣，然后再固定多頭帶。頭帶的松緊度以面罩不滑動(dòng)、左右兩根固定保持平行、面罩邊緣能容1指為度。[7]

4.改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況：呼吸衰竭的患者大多數(shù)患病多年，以老年人居多，全身營(yíng)養(yǎng)狀況不良，皮膚彈性降低，抵抗力下降，往往合并糖尿病等慢性疾病，則易產(chǎn)生壓瘡。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、易消化飲食，不經(jīng)口進(jìn)食的患者予以鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，必要時(shí)加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)。

5.病情觀察：經(jīng)常巡視病房，檢查無(wú)創(chuàng)正壓通氣運(yùn)行、面罩松緊、管道銜接、氧氣連接等情況，定時(shí)觀察患者意識(shí)、生命體征、無(wú)創(chuàng)血氧飽和度、皮膚黏膜、氧流量、濕化液量、溫度等情況。視病情選擇脫機(jī)時(shí)間。

觀察指標(biāo)：

壓瘡發(fā)生情況：（1）淤血紅潤(rùn)期（Ⅰ期）：皮膚腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常；（2）炎性浸潤(rùn)期（Ⅱ期）：皮膚紅腫變硬皮膚顏色轉(zhuǎn)為紫紅色，表皮水泡形成；（3）淺度潰瘍期（Ⅲ期）：表皮水泡破潰，露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；（4）壞死潰瘍期（Ⅳ期）：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼[8]

其他觀察指標(biāo)：皮膚一般情況；皮膚壓紅；皮膚灼熱感；皮膚潮濕感；眼部不適感發(fā)生率及敷料更換次數(shù)。

壓瘡又稱壓力性潰瘍，是指機(jī)體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。[9]壓瘡主要是受壓力、剪切力、摩擦力、潮濕刺激及全身營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡等各方面因素的影響而產(chǎn)生的。壓力是引起壓瘡的最主要因素，是受力面上所承受的垂直作用力，與受壓時(shí)間密切相關(guān)[10]。行無(wú)創(chuàng)正壓通氣的患者須長(zhǎng)期佩戴面罩使局部皮膚處于持續(xù)受壓狀態(tài)，所以壓瘡是最常見的并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道發(fā)生率在7%-27%[11]

頭帶固定過(guò)緊，面罩材料過(guò)硬，使用呼吸機(jī)時(shí)間長(zhǎng)是其發(fā)生原因[12]。有研究結(jié)果表明，持續(xù)通氣48小時(shí)以上，面部皮膚損傷率高達(dá)70%[13]，常見部位為鼻梁處、兩顴骨部等，主要表現(xiàn)為皮膚紅腫、疼痛，甚至破潰。一旦出現(xiàn)壓瘡，不僅容易繼發(fā)感染，而且直接導(dǎo)致患者呼吸機(jī)治療耐受性和依從性下降，影響原發(fā)病治療。因此，我們對(duì)使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣的患者采取嚴(yán)格有效的保護(hù)和護(hù)理措施來(lái)預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

康惠爾水膠體敷料質(zhì)地柔軟、輕薄，敷料的上層表面為聚氨基甲酸乙酯半透膜，僅允許氧氣和水蒸氣的通透，水分和各種微生物不能通過(guò)，能阻礙各種微生物的侵入[14]。

康惠爾透明貼為彈性水膠體敷料，其特點(diǎn)包括（1）閉合性敷料形成低氧張力，促進(jìn)局部微循環(huán)，改善組織缺血缺氧。（2）其表層半透膜透氣防水，預(yù)先貼在皮膚受壓處，減少汗液對(duì)皮膚的刺激，防止潮濕所致皮膚的浸漬。（3）表面光滑，可減少皮膚表面的摩擦力和剪切力。（4）閉合性敷料保溫，有利于細(xì)胞的代謝，且透明。易于觀察皮膚情況，彈性好，不移位，有利于口鼻面罩的固定。所以臨床上常用其來(lái)作為防治壓瘡的主要方法[15，16]

水膠體敷料可有效地預(yù)防鼻部黏膜的機(jī)械刺激和壓迫，減輕疼痛，預(yù)防壓瘡，增加病人使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣的舒適度[17]。使用水膠體敷料的病人皮膚潮濕感及眼部不適感發(fā)生率明顯降低。

有研究結(jié)果表明，水膠體敷料比紗布有更佳的成本效益[18]。水膠體敷料更換頻率明顯低于傳統(tǒng)的紗布。很大程度上節(jié)省了人力物力，降低了成本。

總結(jié)

綜上所述，將水膠體敷料運(yùn)用在患者鼻面部，使其壓力減少，能有效預(yù)防無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療期間鼻面部壓瘡的發(fā)生。減少了治療護(hù)理并發(fā)癥，同時(shí)還能增進(jìn)患者舒適，進(jìn)而提高患者治療的積極性和依從性，提高治療效果。而且水膠體敷料費(fèi)用低，使用方便，具有抗菌等特點(diǎn)，患者樂(lè)于接受。

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