沈玉萍，聶蓮蓮

居家康復(fù)腦卒中患者社區(qū)護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

沈玉萍，聶蓮蓮

對(duì)居家康復(fù)的腦卒中患者社區(qū)護(hù)理干預(yù)需求、現(xiàn)狀以及建議與展望進(jìn)行分析闡述，為研究符合我國國情的居家康復(fù)腦卒中患者社區(qū)護(hù)理干預(yù)的實(shí)施提供參考。

腦卒中; 居家康復(fù); 社區(qū)護(hù)理干預(yù)

腦卒中又稱中風(fēng)、腦血管意外（cerebralvascular accident，CVA），是指腦動(dòng)脈系統(tǒng)的病變引起的血管閉塞、痙攣或破裂，造成以急性發(fā)作的腦局部循環(huán)障礙、偏癱為主的肢體功能損害。一般包括腦梗死、腦出血以及蛛網(wǎng)膜下腔出血。中老年人群多發(fā)，男性多于女性。有研究顯示，我國每年腦卒中發(fā)病人數(shù)達(dá)200萬，發(fā)病率高達(dá)120/105；每年因腦卒中病人死亡數(shù)120萬，預(yù)測(cè)到2030年我國將有近400萬人死于腦卒中[1]。腦卒中目前已經(jīng)成為影響我國居民健康的一個(gè)重大公共衛(wèi)生問題?，F(xiàn)幸存的腦卒中病人約有700萬，而其中有450萬的病人存在不同程度的勞動(dòng)力喪失或者生活不能自理，致殘率高達(dá) 75%[2]。因?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)療資源的限制以及經(jīng)濟(jì)狀況影響，多數(shù)腦卒中患者選擇在病情穩(wěn)定以后回到社區(qū)居家繼續(xù)康復(fù)療養(yǎng)[3]。在患者出院后，給予正確、積極、有效的康復(fù)期社區(qū)護(hù)理干預(yù)可以顯著改善腦卒中患者生存質(zhì)量，減低家庭的多方面的負(fù)擔(dān)，幫助患者回歸社會(huì)，并能有效預(yù)防誘發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素如糖尿病、心臟病、高血壓和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的發(fā)生。目前，在中國等發(fā)展中國家，居家康復(fù)腦卒中患者社區(qū)護(hù)理干預(yù)是一項(xiàng)比較稀缺的專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)[4]，國內(nèi)居家康復(fù)腦卒中患者的社區(qū)護(hù)理干預(yù)帶有隨意性和盲目性，社區(qū)護(hù)理干預(yù)有待系統(tǒng)開展[5]。

1 居家康復(fù)腦卒中患者的社區(qū)護(hù)理干預(yù)需求

隨著老齡化的加速與居民生活方式的改變，人類的疾病譜已經(jīng)發(fā)生明顯的變化。雖然腦卒中導(dǎo)致的死亡率有所下降，但其致殘率高，有75.0%的患者患病后會(huì)有不同程度致殘，31.2%的患者發(fā)生肢體的運(yùn)動(dòng)功能障礙，15.3%的患者有吞咽困難，41.8%的患者存在血管性認(rèn)知障礙[6]。由于腦卒中居家康復(fù)患者疾病相關(guān)知識(shí)的缺乏以及自理和家庭護(hù)理能力的不足，可能會(huì)出現(xiàn)病情反復(fù)[7]。張小燕等[8]調(diào)查顯示，腦卒中病人在出院后，在護(hù)理方面呈現(xiàn)多方面高度需求：89.22%的患者非常需要有關(guān)康復(fù)功能鍛煉方法的指導(dǎo)；86.27%的患者有心理護(hù)理需求；82.35%的患者認(rèn)為家庭照顧者有必要學(xué)習(xí)心理護(hù)理相關(guān)技能；患者對(duì)腦卒中相關(guān)健康知識(shí)和合理安全用藥知識(shí)的需求分別高達(dá)94.12%、92.16%；對(duì)患者開展飲食方面指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、情緒控制和調(diào)節(jié)等方面的護(hù)理需求為82.35%～89.22%。這與高飛等[9]的調(diào)查結(jié)果相一致?？梢?，居家康復(fù)腦卒中患者對(duì)社區(qū)護(hù)理干預(yù)的需求呈現(xiàn)多元化并且需求度高，常規(guī)的護(hù)理已無法滿足患者的需求。

2 居家康復(fù)腦卒中患者社區(qū)護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀

當(dāng)前，我國主管部門發(fā)布的《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》明確規(guī)定了社區(qū)在腦卒中二級(jí)預(yù)防中應(yīng)更好地發(fā)揮作用，并規(guī)定了社區(qū)在慢性病防治中的職責(zé)和作用。保證居家康復(fù)患者仍然可以進(jìn)行科學(xué)、有效、連續(xù)的康復(fù)鍛煉是護(hù)理人員的責(zé)任。護(hù)理人員通過電話隨訪、家庭面訪和指導(dǎo)等形式對(duì)患者和家屬進(jìn)行具體的指導(dǎo)，最大限度地改善患者的運(yùn)動(dòng)能力以及日常生活活動(dòng)能力（ADL）[10]。

2.1 醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行隨訪

護(hù)士對(duì)居家康復(fù)患者進(jìn)行隨訪可以提高其堅(jiān)持鍛煉等方面的依從性。劉聰華等[11]的研究顯示，主管護(hù)師作為隨訪護(hù)士對(duì)出院腦卒中患者開展電話隨訪或上門咨詢，對(duì)患者在 ADL鍛煉方面進(jìn)行指導(dǎo)，有利于其 ADL能力的恢復(fù)。Chumbler等[12]對(duì)腦卒中患者在出院以后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了3次可視電話隨訪及5次電話隨訪，同時(shí)評(píng)估患者的居家環(huán)境、活動(dòng)能力，為患者進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)鍛煉和指導(dǎo)等。在6個(gè)月后，患者ADL能力和“控制跌倒自我效能”均有明顯提高。有研究表明，對(duì)居家康復(fù)腦卒中患者進(jìn)行電話隨訪與面對(duì)面的隨訪相比，患者的相關(guān)健康知識(shí)及自我效能改善情況沒有差異（Pgt;0.05）[13]，提示電話隨訪是一種經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)方式，尤其適用于居住地在遠(yuǎn)郊地區(qū)就醫(yī)不方便的患者。

2.2 社區(qū)護(hù)理干預(yù)的家庭跟進(jìn)指導(dǎo)

楊慧敏等[14]的干預(yù)措施為：患者在住院期間由護(hù)士進(jìn)行4周的鍛煉指導(dǎo)；出院后轉(zhuǎn)為居家康復(fù)，由社區(qū)護(hù)士繼續(xù)對(duì)患者和其家屬進(jìn)行4周的鍛煉指導(dǎo)；在家中由家屬或志愿者對(duì)患者進(jìn)行了4個(gè)月左右時(shí)間的鍛煉指導(dǎo)。干預(yù)結(jié)果顯示，在干預(yù)6個(gè)月時(shí)，患者的ADL能力及生活質(zhì)量有顯著提高。在殷艷玲等[15]的研究中，患者在住院期間進(jìn)行常規(guī)的鍛煉指導(dǎo)，出院后每星期接受 1次入戶干預(yù)，每次不少于1小時(shí)，針對(duì)患者的具體情況，社區(qū)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康教育與心理健康指導(dǎo)、日常的生活能力訓(xùn)練、醫(yī)療情況監(jiān)測(cè)、家庭環(huán)境整改、資源利用等方面的指導(dǎo)，并證實(shí)了社區(qū)護(hù)理干預(yù)的家庭跟進(jìn)服務(wù)模式的可行性和有效性。

2.3 對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育和干預(yù)

居家康復(fù)腦卒中患者及其家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的要求逐漸提高。特別是許多患者家屬在體力上和心理上都存在著極大的壓力，影響到自身的健康。絕大多數(shù)患者家屬文化程度偏低，接受專業(yè)的社區(qū)護(hù)理知識(shí)的機(jī)會(huì)較少，因而需要對(duì)家屬進(jìn)行健康宣教和干預(yù)。閆青[16]通過家庭面訪和電話隨訪方式對(duì)腦卒中家庭的主要照顧者進(jìn)行指導(dǎo)和干預(yù)1年，結(jié)果顯示能有效提高照顧者的綜合照顧能力，提高腦卒中患者的生活質(zhì)量和日?；顒?dòng)能力。仲彥等[17]對(duì)主要照顧者實(shí)施健康教育，提供相關(guān)健康知識(shí)和技能, 促進(jìn)腦卒中家庭成員之間的溝通聯(lián)系，提高照顧者知識(shí)掌握情況和照顧能力，可以有效提高照顧者以及患者的生活質(zhì)量，增進(jìn)家庭和諧。李小春[18]實(shí)施的心理干預(yù)項(xiàng)目也可以顯著提高主要照顧者的照顧能力，減輕照顧的壓力，促進(jìn)其角色轉(zhuǎn)變以及角色適應(yīng)。同時(shí)，指導(dǎo)家屬避免不良情緒，以減少患者的不良感應(yīng)，促進(jìn)患者的康復(fù)；要求家屬在護(hù)理中提高對(duì)生活事件的應(yīng)對(duì)能力，緩解或消除心理社會(huì)因素對(duì)腦卒中患者家屬的影響，改變心理狀態(tài)，讓家屬能主動(dòng)的去尋求并利用社會(huì)支持，從而使家屬保持良好的健康狀況，提高照顧的質(zhì)量。

3 居家康復(fù)腦卒中患者社區(qū)護(hù)理干預(yù)的建議與展望

近年來，我國社區(qū)居家護(hù)理發(fā)展很快，但由于起步較晚，許多社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)中心僅限于為社區(qū)居民提供基本的疾病和基礎(chǔ)護(hù)理方面的服務(wù)，社區(qū)護(hù)理干預(yù)服務(wù)尚未系統(tǒng)開展[19]。有必要建立和完善“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”康復(fù)模式，為患者提供高效、連續(xù)的護(hù)理干預(yù)。

在康復(fù)鍛煉方面，要加強(qiáng)對(duì)患者和家屬的指導(dǎo)和督促。最大程度地幫助患者建立正確的運(yùn)動(dòng)模式，減少異常運(yùn)動(dòng)，防止偏癱患者的關(guān)節(jié)痙攣及廢用綜合征的發(fā)生，提高患者的肢體功能和日常生活活動(dòng)能力。目前，國內(nèi)多數(shù)居家康復(fù)患者得不到正確的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。有的患者居家進(jìn)行自我康復(fù)鍛煉，但由于患者及其家屬缺少正確的康復(fù)知識(shí)和相應(yīng)的居家康復(fù)器械，因此得不到正規(guī)訓(xùn)練。錯(cuò)誤的鍛煉可能會(huì)引起“廢用綜合征或誤用綜合征”，加重患者偏癱的肢體功能損害，同時(shí)增加腦卒中再發(fā)和跌倒等意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不利于腦卒中患者的整體功能康復(fù)。此外，患者自我鍛煉依從性較低，習(xí)慣于在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，在家中往往無法堅(jiān)持鍛煉，也會(huì)導(dǎo)致康復(fù)療程半途而廢。有調(diào)查顯示，腦卒中患者如果不鍛煉，缺乏適量的運(yùn)動(dòng)，比較容易導(dǎo)致腦卒中再發(fā)[20]。因此應(yīng)該充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，將護(hù)理延伸至社區(qū)和家庭。同時(shí)，也可以借助網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程康復(fù)的條件，對(duì)腦卒中居家康復(fù)患者的護(hù)理進(jìn)行實(shí)時(shí)的督導(dǎo)和追蹤。另外，可介入視頻技術(shù)、遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)能有效處理文字?jǐn)?shù)據(jù)信息、聲音圖片動(dòng)畫等多種形式的信息，使居家護(hù)理內(nèi)容圖文并茂和聲像兼?zhèn)鋄21]。如果家庭中康復(fù)設(shè)備較少，可以通過視頻傳輸，并借助家庭中常見桌椅、沙發(fā)和床等日常家居設(shè)備，進(jìn)行改良，輔助康復(fù)鍛煉治療。

在健康教育方面，應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的健康教育。腦卒中患者常帶有不同程度的偏癱、失語、智力減退等癥狀，這給家庭和工作帶來很大困難。因此，必須加強(qiáng)對(duì)患者和家屬的健康教育。李敦玲[22]指出，腦卒中的健康教育尤為重要，其目的是通過健康教育使患者及家屬的認(rèn)知行為得到改變，重新建立健康的行為和生活方式。居家護(hù)理知識(shí)健康教育還可以幫助腦卒中居家康復(fù)患者及其家屬在家免費(fèi)享受醫(yī)療資源，了解更多的醫(yī)療護(hù)理知識(shí)，實(shí)現(xiàn)更好的居家康復(fù)，回歸社會(huì)[23]。健康教育的內(nèi)容有：①相關(guān)疾病健康知識(shí)的健康教育。如腦卒中的發(fā)病原因、預(yù)防指導(dǎo)、常見的先兆癥狀、臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥的預(yù)防、康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)以及如何預(yù)防腦卒中再發(fā)的方法等。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)高血壓、冠心病、糖尿病、短暫腦缺血發(fā)作等腦卒中高危因素的宣教。②通過健康教育指導(dǎo)患者堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥，家屬做好督促和看護(hù)。③飲食方面健康指導(dǎo)。如提倡低鹽、低油飲食，食物多樣均衡，戒煙限酒等。④健康生活方式的指導(dǎo)，要求患者生活要有規(guī)律，并根據(jù)個(gè)體差異選擇合適的體育運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)，并長期堅(jiān)持。保持心理平衡，心情舒暢。多做戶外活動(dòng)，經(jīng)常參加社會(huì)活動(dòng)。

在居家患者康復(fù)護(hù)理干預(yù)體系建設(shè)方面，需要探索完善的居家護(hù)理干預(yù)體系，充分發(fā)揮“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的力量，幫助患者更好地康復(fù)。國外居家康復(fù)護(hù)理系統(tǒng)相對(duì)來說比較完善，其服務(wù)團(tuán)隊(duì)常由專業(yè)的康復(fù)護(hù)士、作業(yè)治療師、臨床康復(fù)醫(yī)師、心理治療師、營養(yǎng)師、社會(huì)工作者等多專業(yè)跨學(xué)科的居家康復(fù)人員合作組成，明顯提高了康復(fù)護(hù)理的水平，從而更好地為患者提供居家服務(wù)。目前，我國由于腦卒中居家康復(fù)患者數(shù)量龐大、專業(yè)康復(fù)人員緊缺，不容易建立完善的康復(fù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。居家康復(fù)護(hù)理干預(yù)工作者在面對(duì)患者需求的多樣、繁雜的康復(fù)護(hù)理工作時(shí)，更應(yīng)不斷提高護(hù)理、營養(yǎng)、心理、康復(fù)等方面的綜合素質(zhì)和能力，并兼具愛心與熱心，為患者提供親情化居家康復(fù)護(hù)理干預(yù)服務(wù)[24]，使患者能夠感受親人般的關(guān)懷，促進(jìn)患者的康復(fù)。

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Research Progress About Community Nursing Intervention to Home Rehabilitation Stroke Patients

Shen Yuping, Nie Lianlian. Zhujing Community Health Care Center, Shanghai, 201599, China

The needs, status quo, the suggestions, and prospects of community nursing intervention of stroke patients in home rehabilitation were analyzed and expounded, which can provide reference for the implementation of community nursing intervention for home rehabilitation patients with stroke in line with China’s national conditions.

Stroke; Home rehabilitation; Community nursing intervention

上海市金山區(qū)朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海，201599。

沈玉萍（1991—），女，碩士，醫(yī)師，2117272230@qq. com。

聶蓮蓮，396875761@QQ.COM

2017-07-11。

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201705021