焦勇，王江平，王程遠(yuǎn)，武曉軍，許志斌

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710038)

經(jīng)尿道電切術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱癌的療效與手術(shù)技巧

焦勇，王江平，王程遠(yuǎn)，武曉軍，許志斌

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710038)

目的評估經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)治療早期非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)的治療效果。方法選取早期NMIBC患者49例，均予以TURBT手術(shù)，術(shù)后輔以絲裂霉素灌注化療，定期復(fù)查。詳細(xì)記錄手術(shù)相關(guān)情況，觀察腫瘤復(fù)發(fā)情況。結(jié)果本組49例均順利完成手術(shù)，腫瘤切除率為100.0%，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置尿管時間分別為(29.1±5.4) min、(32.1±7.6) mL、(2.3±0.9) d；術(shù)中發(fā)生閉孔神經(jīng)反射6例，膀胱穿孔5例，尿道狹窄2例。隨訪24個月，未見死亡相關(guān)病例，其中術(shù)后6個月、12個月、18個月及24個月內(nèi)分別復(fù)發(fā)2例、3例、2例、4例，復(fù)發(fā)率為23.4%(11/47)，中位復(fù)發(fā)時間為17.4個月。結(jié)論TURBT治療早期NMIBC具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可多次進行等優(yōu)點，聯(lián)合術(shù)后灌注化療可在一定程度上預(yù)防復(fù)發(fā)。

非肌層浸潤性膀胱癌；經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù)；腫瘤復(fù)發(fā)；手術(shù)技巧

惡性膀胱癌是人類常見腫瘤之一，位居我國泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率的第一位，其中70%～80%為非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)[1]。目前，臨床上對于NMIBC的治療主要采用外科手術(shù)，包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)和經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of the bladder tumor，TURBT)。研究[2-3]表明，TURBT具有創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點，不僅能有效保留膀胱功能，還在NMIBC腫瘤分級中發(fā)揮重要作用。但亦有研究[4]發(fā)現(xiàn)，TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且部分患者需進行二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時間延長，患者難以接受。為此，本研究進一步分析了TURBT治療NMIBC的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月至2015年1月第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院經(jīng)病理學(xué)證實的早期NMIBC患者49例，均行TURBT手術(shù)治療，且國際抗癌聯(lián)盟分期標(biāo)準(zhǔn)為Ta～T1期，排除合并內(nèi)分泌功能障礙、免疫功能障礙、全身感染性疾病以及其他部位惡性腫瘤者。納入患者中男性34例，女性15例；年齡43～68歲，平均(59.7±7.5)歲；腫瘤直徑0.6～3.9 cm，平均(1.8±0.9)cm；病理分期：Ta期16例，T1期33例；單發(fā)性38例，多發(fā)性11例。

1.2方法

所有患者均予以TURBT手術(shù)治療，具體操作如下：成功實施硬膜外麻醉后，將5%葡萄糖灌洗液約150 mL注入膀胱，使其適度充盈后將膀胱鏡經(jīng)尿道置入，觀察腫瘤大小、形態(tài)、位置等；根據(jù)病灶具體情況，采用Wolf電切鏡環(huán)形電極對病灶進行切除，切除至瘤體周圍2 cm的黏膜及平滑肌處，以使電切深度達(dá)到膀胱肌層；術(shù)后，迅速止血，并使尿管留置。若腫瘤切除不完全，術(shù)后4～6周再次行TURBT，并對第1次電切邊緣1 cm黏膜進行切除，行組織活檢。TURBT手術(shù)操作技巧：①對膀胱多發(fā)腫瘤者，由于切除膀胱頂部腫瘤時易發(fā)生膀胱穿孔，故行TURBT 時應(yīng)先切除其他部位的腫瘤，待完整切除后再切除頂部腫瘤；②由于閉孔神經(jīng)反射在側(cè)壁下方腫瘤切除時容易被誘發(fā)，故行電切時應(yīng)先阻滯患側(cè)閉孔神經(jīng)，同時還可通過降低電切功率、減少沖洗液灌注量等方式來避免；③若膀胱腫瘤較大，應(yīng)從一側(cè)開始逐層切除腫瘤，基底一旦顯露，則從基底將其切除，盡量避免表面切割過多引發(fā)出血，從而使視野受到干擾；④若腫瘤離輸尿管口較近，為避免對輸尿管口造成損傷，手術(shù)時可使用利尿劑利尿，保持排尿通暢，且切割時盡量減少電凝的使用，防止術(shù)后局部瘢痕形成而致輸尿管口狹窄[5]。

術(shù)后7 d，將絲裂霉素40 mg注入生理鹽水40 mL中行膀胱灌注化療，1周1次，治療8次后改為2周1次，再治療8次，改為每月1次，共化療1年。術(shù)后定期進行膀胱鏡檢查，前3個月每月檢查1次，之后調(diào)整為3個月檢查1次，1年后調(diào)整為半年檢查1次，從第3年開始每年檢查1次。

1.3觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、留置尿管時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況等；密切觀察術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)情況

本組49例患者均順利完成手術(shù)，膀胱腫瘤切除率為100.0%?；颊呤中g(shù)時間及術(shù)中出血量分別為(29.1±5.4)min、(32.1±7.6)mL，術(shù)中、術(shù)后均未輸血，且術(shù)后未見大出血發(fā)生；手術(shù)期間，患者發(fā)生閉孔神經(jīng)反射6例(12.2%)，膀胱穿孔5例(10.2%)，尿道狹窄2例(4.1%)；術(shù)后，共4例患者需持續(xù)膀胱沖洗，留置尿管時間為(2.3±0.9)d。

2.2復(fù)發(fā)情況

術(shù)后，本組患者共隨訪24個月，未見死亡相關(guān)病例，但失訪2例，其中術(shù)后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)2例，術(shù)后12個月內(nèi)復(fù)發(fā)3例，術(shù)后18個月內(nèi)復(fù)發(fā)2例，術(shù)后24個月內(nèi)復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為23.4%(11/47)，中位復(fù)發(fā)時間為17.4個月。

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見惡性腫瘤之一，多數(shù)起源于尿路上皮，好發(fā)于男性。近年來，NMIBC呈明顯升高趨勢，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一。NMIBC易復(fù)發(fā)，且多發(fā)，其中Ta期、T1期、Tis期分別占70%、20%和10%[6]。

作為NMIBC的重要診斷方法及主要治療手段，TURBT具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)進行等優(yōu)點，與術(shù)后膀胱灌注化療聯(lián)合應(yīng)用在治療NMIBC及預(yù)防復(fù)發(fā)方面發(fā)揮重要作用[7]。但近年來，大量研究[8-10]表明，TURBT亦存在諸多不足，例如對手術(shù)操作要求較高，術(shù)中易出血，引發(fā)膀胱穿孔，切割膀胱側(cè)壁下方腫瘤時易誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射等。由于腫瘤較大，手術(shù)切除時間相對有所延長，出血現(xiàn)象不可避免。根據(jù)逐層切除原則，本研究針對出血現(xiàn)象先止血，處理滿意后再繼續(xù)。本組患者共發(fā)生閉孔神經(jīng)反射6例，考慮原因在于膀胱腫瘤在處理時往往因電流刺激而致閉孔神經(jīng)反射，且很難在術(shù)中消除徹底；本組發(fā)生膀胱穿孔5例，可能與膀胱腫瘤切割過深及由閉孔神經(jīng)支配的內(nèi)收肌強烈收縮有關(guān)。此外，本組發(fā)生尿道狹窄2例，但未見電切綜合征發(fā)生，考慮與采用5%甘露醇灌洗液沖洗及手術(shù)時間縮短有關(guān)[11]。

膀胱癌患者術(shù)后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，影響因素較多，主要包括腫瘤大小、病理分期、腫瘤數(shù)量等[12]。研究[13]表明，約50%單發(fā)性膀胱癌患者治療后4年內(nèi)復(fù)發(fā)，而多發(fā)性膀胱癌患者治療后1年復(fù)發(fā)率則高達(dá)70%。此外，膀胱癌的復(fù)發(fā)還與其自身多中心生長特性及致癌物質(zhì)對膀胱黏膜上皮組織的刺激有關(guān)。因此，術(shù)后應(yīng)用灌注化療對去除殘留病灶、預(yù)防進一步浸潤及術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要作用。本研究患者術(shù)后予以絲裂霉素灌注化療，結(jié)果顯示術(shù)后兩年復(fù)發(fā)率為23.4%，低于王承承等[14]的研究結(jié)果，提示TURBT聯(lián)合術(shù)后灌注化療可在一定程度上預(yù)防NMIBC的復(fù)發(fā)。可見，TURBT具有以下優(yōu)勢：①可在膀胱腔內(nèi)進行手術(shù)，從而避免對其他腹腔組織造成的損傷，同時可能降低腫瘤擴散及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險；②通過基底部活檢可進一步了解腫瘤的浸潤深度及病理分期；③若合并前列腺增生，可同時處理前列腺病變，從而避免因殘余尿增多而致膀胱炎等情況[15]；④對機體損傷小，能進行多次手術(shù)。研究[16]表明，進行二次TURBT手術(shù)不僅有助于清除殘余腫瘤組織，還可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，故建議在TURBT術(shù)后4～6周可對腫瘤切除不完全的患者行二次TURBT手術(shù)。本研究中，有35例患者接受二次TURBT治療，但因樣本量較小，未對單次與二次手術(shù)患者進行比較。因此，關(guān)于二次TURBT手術(shù)對復(fù)發(fā)率的影響，尚需進一步研究加以證實。

[1] 陳令秋,乙從亮,楊登倫,等.TURBT對非肌層浸潤性膀胱癌復(fù)發(fā)的影響[J].實用癌癥雜志,2015,30(5):783-785.

[2] Anghel RM,Gales LN,Trifanescu OG.Outcome of urinary bladder cancer after combined therapies[J].J Med Life,2016,9(1):95-100.

[3] 王憶勤,姚俊,王照凡,等.HOLBT和TURBT治療表淺層膀胱癌的術(shù)后腫瘤惡性程度、機體創(chuàng)傷程度評估[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,22(13):1406-1409.

[4] Liem EI,de Reijke TM.Can we improve transurethral resection of the bladder tumour for nonmuscle invasive bladder cancer?[J] Curr Opin Urol,2017,27(2):149-155.

[5] 王興,崔曙,谷君卿.非肌層浸潤性膀胱癌的治療現(xiàn)狀[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,28(2):176-180.

[6] 張融融,張唯力.非肌層浸潤性膀胱癌第2次經(jīng)尿道切除術(shù)的研究進展[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(33):3552-3554.

[7] Rolevich A,Minich A,Nabebina T,etal.Surgeon has a major impact on long-term recurrence risk in patients with non-muscle invasive bladder cancer[J].Cent European J Urol,2016,69(2):170-177.

[8] Porten SP,Leapman MS,Greene KL.Intravesical chemotherapy in non-muscle-invasive bladder cancer[J].Indian J Urol,2015,31(4):297-303.

[9] Lamm D,Persad R,Brausi M,etal.Defining progression in non-muscle invasive bladder cancer:it is time for a new,standard definition[J].J Urol,2014,191(1):20-27.

[10] Liu S,Hou J,Zhang H,etal.The evaluation of the risk factors for non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC) recurrence after transurethral resection (TURBt) in Chinese population[J].PLoS One,2015,10(4):e0123617.

[11] 裴建強,杜宏綱,孫占彪.經(jīng)尿道電切術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,26(3):449.

[12] 韓蘇軍,張思維,陳萬青,等.中國膀胱癌發(fā)病現(xiàn)狀及流行趨勢分析[J].癌癥進展,2013,11(1):89-95.

[13] Ranasinghe WK,De Silva D,De Silva MV,etal.Incidence of bladder cancer in sri lanka:analysis of the cancer registry data and review of the incidence of bladder cancer in the South Asian population[J].Korean J Urol,2012,53(5):304-309.

[14] 王承承,孫曉玲,吳長利.經(jīng)尿道電切術(shù)治療肌層浸潤性膀胱癌的療效分析[J].天津醫(yī)藥,2014,42(11):1121-1123.

[15] Mueller J,Schrader AJ,Schrader M,etal.Management of muscle-invasive bladder cancer[J].Minerva Urol Nefrol,2013,65(4):235-248.

[16] Tunio MA,Hashmi A,Qayyum A,etal.Outcome of trimodality protocol for invasive bladder cancer patients at Karachi,Pakistan[J].J Pak Med Assoc,2011,61(9):874-879.

Clinicalefficacyandsurgicalskillsoftransurethralresectionofbladdertumorinthetreatmentofnon-muscleinvasivebladdercancer

JIAO Yong,WANG Jiang-ping,WANG Cheng-yuan,WU Xiao-jun,XU Zhi-bin

(DepartmentofUrinarySurgery,TangduHospital,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710038,Shaanxi,China)

Objective：To evaluate the therapeutic efficacy of transurethral resection of bladder tumor (TURBT) in the treatment of non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC).MethodsTotally 49 patients with early NMIBC were selected.They were treated with TURBT surgery and given infusion chemotherapy of mitomycin after surgery.Reexamination was conducted at regular intervals.Surgery-related conditions were recorded,and recurrence rate of tumors was observed.ResultsThe surgeries of all patients in this study were completed successfully,and the tumor resection rate was 100.0%.The operative time,amount of intraoperative bleeding and time of postoperative indwelling catheter were (29.1±5.4) min,(32.1±7.6) mL and (2.3±0.9) d,respectively.During surgery,there were 6 cases of obturator nerve reflex,5 cases of vesical perforation and 2 cases of urethrostenosis.No deaths were occurred during 24-month follow-up visit.There were 2,3,2 and 4 cases respectively suffering from recurrence in postoperative 6,12,18 and 24 months,and the recurrence rate was 23.4%(11/47).The median recurrence time was 17.4 months.ConclusionTURBT has advantages of small trauma,less complications and availability of repeated operations in the treatment of early NMIBC,and its combination with postoperative perfusion chemotherapy can prevent the tumor recurrence to some extent.

Non-muscle invasive bladder cancer;Transurethral resection of bladder tumor;Tumor recurrence;Surgical skills

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.05.030

2017-04-12

焦勇(1982-)，男，主治醫(yī)師。E-mail:13689243672@139.com

許志斌，E-mail:534297541@qq.com

時間： 2017-10-10 02∶28

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171010.0228.062.html

1005-3697(2017)05-0756-03

R737

A

(學(xué)術(shù)編輯楊雪松)

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系統(tǒng)http：//noth.cbpt.cnki.net郵箱xuebao@nsmc.edu.cn