王棟飛 朱 倩 卜理琳

陜西中醫(yī)藥大學(xué) 陜西省咸陽(yáng)市 712046

黃峰教授運(yùn)用“補(bǔ)腎透邪”法治療慢性乙肝的經(jīng)驗(yàn)

王棟飛 朱 倩 卜理琳

陜西中醫(yī)藥大學(xué) 陜西省咸陽(yáng)市 712046

黃峰教授依據(jù)溫病學(xué)中“腎虛伏邪”理論，在治療慢性乙肝方面采用“補(bǔ)腎透邪”之法，對(duì)該病的治療取得了較為滿(mǎn)意的效果。為中醫(yī)藥方法在治療慢性乙肝方面的實(shí)踐提供了積極的經(jīng)驗(yàn)。

腎虛伏邪；補(bǔ)腎透邪；慢性乙肝；治療

目前國(guó)內(nèi)對(duì)慢性乙肝的治療主要依靠西醫(yī)技術(shù)，但西醫(yī)在該病治療方面有它的缺陷。對(duì)于乙肝病毒攜帶者不予抗病毒治療，等患者發(fā)展為肝炎時(shí)才行抗病毒等治療。但抗病毒治療存在病毒變異、耐藥、治療周期長(zhǎng)、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大等一些列問(wèn)題。在這種情況下，中醫(yī)藥的參與為該病的臨床治療提供了必要的思路和方法，其具有自己的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。

黃峰教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，陜西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)，北京同仁堂邀診專(zhuān)家，從事臨床、科研及教學(xué)工作20余年，在中醫(yī)內(nèi)科尤其是中醫(yī)肝病方面積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。老師認(rèn)為，對(duì)于乙肝患者的治療，首先要存有中醫(yī)的整體辨證思維，要有“患病之人”的思想，不能只存有“人患了病”的片面觀(guān)點(diǎn)，如此才能針對(duì)該病做到有的放矢的治療。老師贊同清代溫病大家柳寶詒有關(guān)“腎虛伏邪”的觀(guān)點(diǎn)，運(yùn)用“補(bǔ)腎透邪”之法在治療慢性乙肝方面取得了較為滿(mǎn)意的效果，筆者跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)就老師對(duì)該病的治療經(jīng)驗(yàn)做以初步介紹。

1 病因病機(jī)

1.1 “伏氣”與“毒邪”

乙肝感染者有一個(gè)共同點(diǎn)，即體內(nèi)含有乙肝病毒，其主要存在于人體肝細(xì)胞內(nèi)，難以自行清除。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)無(wú)此病名，但從其發(fā)病特點(diǎn)來(lái)看，因其都具有“感而后發(fā)”、“伏藏體內(nèi)，過(guò)時(shí)而發(fā)”等特點(diǎn)，所以與中醫(yī)學(xué)所講的“伏氣”及“毒邪”理論有極其相似之處。人在感染乙肝病毒后，初期可無(wú)任何癥狀，西醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為“病毒攜帶狀態(tài)”。以中醫(yī)學(xué)理論來(lái)看，此時(shí)患者即已進(jìn)入“伏氣”階段，病邪深伏體內(nèi)，不即發(fā)作，與人體和平共處，患者舌脈等皆無(wú)特殊表現(xiàn)。隨著感染日久，患者可有口苦、脅痛、食欲降低等證，察脈可見(jiàn)弦象，舌色絳而少苔甚至無(wú)苔，表明邪已入深化熱傷及陰分。又因該病具有傳染性，與中醫(yī)學(xué)“疫毒”之證具有相同特征，周仲瑛[1]教授提出的“伏毒”學(xué)說(shuō)恰能概括此時(shí)人體的病理狀態(tài)。又因其發(fā)病多在春季，乃因體內(nèi)氣機(jī)在此時(shí)發(fā)動(dòng)，其伏于體內(nèi)之邪便隨之而動(dòng)，故將該病劃歸為中醫(yī)溫病范疇。

1.2 正虛則病發(fā)

按照現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)觀(guān)點(diǎn)，人在感染乙肝病毒后6個(gè)月，如人體不能將病毒清除則轉(zhuǎn)為慢性階段，此時(shí)，臨床癥狀開(kāi)始逐漸顯現(xiàn)，肝功能等血生化檢查出現(xiàn)異常，此即由免疫耐受狀態(tài)開(kāi)始向免疫攻擊狀態(tài)轉(zhuǎn)變。老師認(rèn)為，這種“伏毒”從不病到發(fā)病，必然是以人體內(nèi)正氣的虧虛作為根基，正如柳寶詒[2]所說(shuō)：“伏溫之邪……其傷人也，本因腎氣之虛，始得入而據(jù)之”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“正氣內(nèi)存，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。而主司人體正氣的最主要臟器為腎，腎為先天之本，內(nèi)藏人體元?dú)?，元?dú)饧慈梭w的正氣，具有防御外邪之作用。又因?yàn)楦文I同源，二者互相為助卻又能互相為病，所以這種“伏毒”從感染人體到發(fā)而為病，其標(biāo)雖然在厥陰肝木，但其本必然以腎虛正弱及御外能力不足為基礎(chǔ)。

2 治療思路

2.1 扶正固本

西醫(yī)對(duì)處于免疫耐受狀態(tài)的患者只采取被動(dòng)監(jiān)測(cè)的方法，只在病毒侵犯人體后發(fā)生肝炎時(shí)才予以抗病毒等治療，毒邪勢(shì)張，諸證遂起之勢(shì)已成，此時(shí)治療難度便已然加大。正如《素問(wèn)?四氣調(diào)神大論》所言：“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”。而中醫(yī)基于未病先防，既病防變的“治未病”思想，對(duì)處于免疫耐受狀態(tài)的患者即采取治療，因?yàn)榇藭r(shí)人體正氣不虛，邪勢(shì)尚弱，此時(shí)治之，便能借助人體正氣之力達(dá)到盡早攻邪以安機(jī)體的目的。而外邪既能侵入人體，表明人體已有正虛存在，所以扶正固本、補(bǔ)腎助元便顯得極為必要。若患者已發(fā)展到肝炎狀態(tài)，出現(xiàn)了臨床癥狀，則“既病防變”則是應(yīng)立即采取的治療手段。何以防變，則仍須以補(bǔ)助人體正氣為關(guān)鍵，正氣充足，人體的防御系統(tǒng)穩(wěn)固才能阻止病邪對(duì)人體的進(jìn)一步傷害。西醫(yī)此時(shí)采取口服核苷酸類(lèi)藥物或肌注干擾素的方法進(jìn)行抗病毒治療，其只能針對(duì)病毒本身，而對(duì)于由此引起的其他臟腑功能問(wèn)題，其治療便不能做到兼顧。而中醫(yī)扶正固本思想的應(yīng)用不但能治療疾病本身，且能全面調(diào)節(jié)人體功能以助御邪。

2.2 給邪以出路

人體正氣充足能夠防止病邪進(jìn)一步為害，同時(shí)也為下一步驅(qū)邪外出打好了基礎(chǔ)。乙肝作為“溫?zé)岫拘啊?，其常深伏于厥陰肝木，厥陰為三陰之里，依?jù)厥陰之特性，病邪雖伏于此，卻有轉(zhuǎn)機(jī)之能。而太陰為三陰之表，厥陰之邪首先可從此出。另外，少陽(yáng)與厥陰互為表里，依據(jù)中醫(yī)理論，病走三陽(yáng)則為向愈之兆，依據(jù)《傷寒論》“出則少陽(yáng)，入則厥陰”的理論，此毒邪也可由少陽(yáng)轉(zhuǎn)出。此外，三焦作為人體通行元?dú)夂瓦\(yùn)行水液的通道，對(duì)于元?dú)庾饔玫陌l(fā)揮以及毒邪的外出也承擔(dān)著作為重要通路的職能。所以，概括起來(lái)，欲使深伏在厥陰的“溫?zé)岫拘啊蓖獬?，在扶正固本顧護(hù)元?dú)獾幕A(chǔ)之上，還必須給毒邪以出路，如此內(nèi)托有力而向外順勢(shì)導(dǎo)之，其邪方有除盡之可能。

3 方藥應(yīng)用

老師以菟絲子、枸杞、仙靈脾、補(bǔ)骨脂所組成的“腎四味”作為補(bǔ)腎固元的基礎(chǔ)方，以牡丹皮、赤藥、柴胡之透熱轉(zhuǎn)氣、清透虛熱為伏邪打開(kāi)外出之路，共成“補(bǔ)腎透邪”之法。

其藥量大致如下：菟絲子20g、枸杞20g、仙靈脾20g、補(bǔ)骨脂20g、牡丹皮15g、芍藥15g、柴胡10g。加減之法∶對(duì)于舌紅瘀熱甚者，可酌情加重牡丹皮用量，并可配伍西洋參10g、沙參15g、丹參20g等補(bǔ)氣養(yǎng)陰活血通滯之物；對(duì)于舌苔白而厚膩者，可加入藿香5g、草果5g、炒山藥20g、薏苡仁20g等健脾燥濕之藥；對(duì)于口苦明顯者，可加重柴胡用量并配以龍膽草10g等；對(duì)于胸脅脹痛少陽(yáng)樞機(jī)不利者，可加入生麥芽15g、元胡5g、枳殼10g、佛手10g等；對(duì)于食后腹脹明顯者，要先辨虛實(shí)，虛者可加炒白術(shù)15g、炒山藥20g、黨參20g、黃芪30g等以補(bǔ)開(kāi)塞，實(shí)者可以枳殼15g、大腹皮15g、陳皮10g、雞內(nèi)金15g等以增強(qiáng)理氣消脹之力；對(duì)于腎陽(yáng)不足畏寒氣弱者，還可適量加入制附片、人參、靈芝等品以補(bǔ)助元陽(yáng)真氣之不足?？傄圆浑x整體觀(guān)念，辨證施治為要領(lǐng)。

4 病案舉例

徐某，男，27歲，陜西渭南人，以“發(fā)現(xiàn)感染乙肝半年余伴食欲下降1月余”為主訴就診。查乙肝五項(xiàng)檢查結(jié)果提示：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)，其余陰性，即結(jié)果呈“大三陽(yáng)”，肝功及血常規(guī)化驗(yàn)提示正常，乙肝病毒量（HBV-DNA）為：2.75+06IU/ml，腹部B超未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)查體：患者晨起乏力，食欲下降，夜休欠佳，精神尚可，二便調(diào)，左脈微弦，右脈稍弱，舌色紅，苔少。黃峰教授辨為溫邪內(nèi)郁，氣陰兩虛之證。予以“補(bǔ)腎透邪”之方如下：補(bǔ)骨脂15g，枸杞子15g，菟絲子20g，仙靈脾20g，山萸肉20g，白芍15g，生地15g，柴胡10g，牡丹皮20g，赤芍20g，黨參15g，炒白術(shù)15g，炙甘草10g，大棗4枚。患者服7付后復(fù)診，言乏力及睡眠情況皆明顯改善，食納稍有增加，大便偶不成形，查左脈仍弦，右脈較前有力，舌色仍紅而苔少。前方去山萸肉，減白芍、生地為各10g,加黃芪10g。如此依證加減，調(diào)治月余，復(fù)查肝功提示轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)輕度升高。師曰：人體正氣漸盛，開(kāi)始御邪。此即機(jī)體免疫力開(kāi)始識(shí)別并清除病毒的表現(xiàn)，打破免疫耐受初見(jiàn)成效。后又依法據(jù)證，守“補(bǔ)腎透邪”之法再調(diào)治半年余，復(fù)查肝功等血生化指標(biāo)顯示正常，表面抗原及e抗原皆轉(zhuǎn)陰，表面抗體及e抗體呈陽(yáng)性，HBV-DNA顯示：1.05+02IU/ml，飲食、睡眠等證亦如常。

5 小結(jié)

目前治療乙肝的主流方法仍是以西醫(yī)為主，但面對(duì)部分患者難以避免的出現(xiàn)病毒耐藥、副作用及引起的其他臟腑等問(wèn)題則仍讓臨床醫(yī)生感到棘手。黃峰教授秉承中醫(yī)“治未病”思想，運(yùn)用中醫(yī)“補(bǔ)腎透邪”之法，不但將其運(yùn)用到已轉(zhuǎn)為慢性的乙肝患者身上，而且能當(dāng)患者處于免疫耐受狀態(tài)時(shí)即大膽施治，使患者在正氣不虛的情況下輔以扶正方藥使邪外透，提前打破免疫耐受狀態(tài)，使患者表面抗原等指標(biāo)轉(zhuǎn)陰，病毒量下降，并改善臨床癥狀，從而取得較為滿(mǎn)意的臨床治療效果，為使用中醫(yī)藥方法在治療慢性乙肝方面做出了積極的探索與實(shí)踐。

[1]周仲英.“伏毒”新識(shí)[J].世界中醫(yī)藥,2007,2(02):73-75.

[2]清?柳寶詒.溫?zé)岱暝碵M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1959:21.

王棟飛(1987-)，男，漢族，陜西省西安市人。陜西中醫(yī)藥大學(xué)，研究生學(xué)歷。主要研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科肝病。

朱倩（1991-），女，漢族，陜西省安康市人。陜西中醫(yī)藥大學(xué)，碩士研究生學(xué)歷。專(zhuān)業(yè)方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科肝病。

卜理琳（1991-），女，漢族，山西省運(yùn)城市人。陜西中醫(yī)藥大學(xué)，碩士研究生學(xué)歷。專(zhuān)業(yè)方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科肝病。