李博，龍開(kāi)超，劉偉

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南省人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者血清Hcy水平和GRACE評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性

李博，龍開(kāi)超，劉偉

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南省人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

目的 探討非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者血清同型半胱氨酸(Hcy)水平和全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系。方法選取2015年1月至2016年1月就診于湖南省人民醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的NSTE-ACS患者116例，其中非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)組49例，不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)組67例，入院后所有患者均進(jìn)行GRACE評(píng)分，同時(shí)第2天清晨空腹采集肘靜脈血檢測(cè)Hcy，與48例非冠心病患者進(jìn)行對(duì)照比較，分析Hcy水平與GRACE評(píng)分的關(guān)聯(lián)性以及Hcy水平和GRACE評(píng)分與冠脈病變支數(shù)的關(guān)系。結(jié)果①NSTE-ACS患者血清Hcy水平、GRACE評(píng)分與非冠心病組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，UAP組、NSTEMI組Hcy水平分別為(16.3±5.7)μmol/L和(19.6±4.6)μmol/L，明顯高于非冠心病組的(11.3±2.7)μmol/L；UAP組、NSTEMI組GRACE評(píng)分分別為(108.9±21.0)分和(133.4±26.3)分，明顯高于非冠心病組的(99.0±16.0)分，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；②NSTE-ACS患者血清Hcy水平隨GRACE危險(xiǎn)程度增加而顯著升高，低危組、中危組、高危組Hcy水平分別為(12.7±3.1)μmol/L、(18.4±5.2)μmol/L、(22.4±5.1)μmol/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；相關(guān)性分析結(jié)果顯示，NSTE-ACS患者血清Hcy水平與GRACE評(píng)分呈明顯正相關(guān)(r=0.546，P＜0.01)；③NSTE-ACS患者Hcy水平和GRACE評(píng)分與冠脈病變支數(shù)相關(guān)，三支血管病變組中Hcy水平、GRACE評(píng)分高于雙支血管病變組，雙支血管病變組高于單支血管病變組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論NSTE-ACS患者Hcy水平與GRACE評(píng)分密切相關(guān)，結(jié)合Hcy水平測(cè)定與GRACE危險(xiǎn)評(píng)分可提高對(duì)NSTE-ACS的預(yù)測(cè)，且一定程度上能反映冠狀動(dòng)脈病變程度，對(duì)NSTE-ACS早期介入治療風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值。

非ST段抬高型急性冠脈綜合征；同型半胱氨酸；GRACE評(píng)分；冠脈病變

非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)是內(nèi)科常見(jiàn)的心血管疾病之一，該病在急性發(fā)病期內(nèi)由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成導(dǎo)致心肌供血障礙，引起心肌細(xì)胞缺血缺氧、凋亡或壞死，導(dǎo)致心功能不全，影響人們的生命和生活質(zhì)量。NSTE-ACS分為非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)，其治療方案包括藥物抗血栓、抗缺血治療和根據(jù)危險(xiǎn)評(píng)分分層進(jìn)行有創(chuàng)治療。目前，針對(duì)NSTE-ACS患者死亡和缺血事件風(fēng)險(xiǎn)有多種危險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，如心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial ischemia，TIMI)危險(xiǎn)評(píng)分、全球急性冠脈事件注冊(cè)(Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分和PURSUIT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，GRACE評(píng)分被認(rèn)為是最有效的預(yù)測(cè)ACS風(fēng)險(xiǎn)的工具之一，能夠快速、準(zhǔn)確地篩選出高?；颊摺Ｑ逋桶腚装彼?homocysteine，Hcy)是人體內(nèi)氨基酸代謝中的代謝產(chǎn)物，是心血管疾病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，有研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者血清Hcy水平明顯高于正常，認(rèn)為Hcy可作為輔助ACS危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估的一個(gè)新指標(biāo)[1]。本文旨在探討NSTE-ACS患者血清Hcy水平與GRACE評(píng)分的關(guān)系，及評(píng)估兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)治療策略和預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年1月在湖南省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院診治并行冠脈造影的患者164例，其中以冠脈造影正常的非冠心病組48例作為對(duì)照；冠心病患者116例，其中UAP組67例，NSTEMI組49例。臨床診斷均符合2012年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)公布的UA/NSTEMI診斷和治療指南[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性心肌梗死、未加控制的心律失常如持續(xù)性房顫、心肌炎、心肌病、肺栓塞、腦栓塞、嚴(yán)重肝腎功能不全、自身免疫病、內(nèi)分泌疾病(甲亢、庫(kù)欣綜合征等)。

1.2 方法 收集患者入院時(shí)基本資料、體格檢查及入院24 h內(nèi)初步檢查結(jié)果，包括年齡、性別、既往史(高血壓病史、糖尿病史)、個(gè)人史(吸煙史)、入院前心血管事件、心率、血壓、心功能Killip分級(jí)、入院檢查(腎功能、心肌標(biāo)志物水平、血糖、血脂、Hcy水平、心電圖等)。

1.3 Hcy測(cè)定 患者入院后第2天清晨空腹采集肘靜脈血2 mL，置于EDTA抗凝管中，用離心機(jī)以3 000 r/min離心15 min，并及時(shí)分離出血清測(cè)定其濃度。采用熒光偏振免疫(FPIA)法檢測(cè)Hcy水平，正常范圍為0～15 μmol/L。

1.4 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分方法 根據(jù)GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)[3]對(duì)患者入院后的臨床資料(年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級(jí)、心肌酶譜、ST段變化及是否發(fā)生心臟驟停)進(jìn)行評(píng)分，分別積分并加和，再根據(jù)患者總積分將其分為低危(＜109分)、中危(109～140分)、高危(＞140分)。

1.5 冠狀動(dòng)脈造影檢查 所有患者由我科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和判定造影結(jié)果，按照ACC/AHA冠狀動(dòng)脈造影指南采用Judkins法造影，冠心病患者定義為冠狀動(dòng)脈造影顯示三條心外膜下冠狀動(dòng)脈及其主要分支至少有一支血管管腔狹窄≥50%；根據(jù)所累及的血管指數(shù)分為單支血管病變、雙支血管病變、三支血管病變，單純左主干病變歸為雙支血管病變。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；雙變量間相關(guān)性分析應(yīng)用Pearson等級(jí)相關(guān)系數(shù)作線性相關(guān)分析，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 非冠心病組和UAP組、NSTEMI組入院時(shí)一般資料比較 三組患者的性別、糖尿病、心率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。UAP組和NSTEMI組年齡、高血壓病、高血脂癥、吸煙、收縮壓、肌酐、Hcy水平和GRACE評(píng)分均顯著高于非冠心病組(均P＜0.05)；且NSTEMI組的肌酐、Hcy水平和GRACE評(píng)分顯著高于UAP組(P＜0.05)，其他指標(biāo)兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 不同GRACE危險(xiǎn)分層的NSTE-ACS患者血清Hcy水平比較 高危組與低危、中危組比較在Hcy水平方面均出現(xiàn)顯著性升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)；中危組與低危組組間比較，Hcy水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，即隨著GRACE危險(xiǎn)評(píng)分增高，Hcy水平也隨升高，見(jiàn)表2。

2.3 Hcy水平和GRACE評(píng)分與冠脈造影結(jié)果比較 對(duì)比研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其中三支血管病變組Hcy水平和GRACE評(píng)分明顯高于雙支、單支血管病變組(P＜0.05)，而雙支病變組Hcy水平和GRACE評(píng)分高于單支血管病變組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。隨著病變血管支數(shù)的增加，Hcy水平及GRACE危險(xiǎn)評(píng)分也隨之升高。

表1 三組患者入院時(shí)一般資料比較[例(%)，±s]

表1 三組患者入院時(shí)一般資料比較[例(%)，±s]

注：與非冠心病組比較，aP＜0.05；與UAP組比較，bP＜0.05。

組別非冠心病組(n=48) UAP組(n=67) NSTEMI組(n=49) F/χ2值P值年齡(歲) 59±10 67±9a67±11a4.73 0.01男性27(56) 40(60) 31(63) 0.57 0.61高血壓病22(46) 48(71)a34(69)a3.09 0.03糖尿病12(25) 18(27) 15(31) 1.65 0.27吸煙12(25) 33(49)a27(55)a8.04 0.001高血脂癥9(19) 31(46)a22(45)a2.78 0.04收縮壓(mmHg) 129±16 138±19a144±17a3.44 0.03心率(次/min) 74±9 74±11 73±13 0.13 0.88肌酐(μmol/L) 61.7±17.0 74.1±18.9a86.6±31.0ab9.75 0.001 Hcy(μmol/L) 11.3±2.7 16.3±5.7a19.7±4.6ab11.34 0.001 GRACE評(píng)分99.0±16.0 108.9±21.0a133.4±26.3ab20.01 0.001

表2 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分與Hcy水平的關(guān)系

表3 血管病變支數(shù)與GRACE危險(xiǎn)評(píng)分和Hcy水平的關(guān)系

2.4 NSTE-ACS患者血清Hcy水平與GRACE危險(xiǎn)評(píng)分的相關(guān)性 將NSTE-ACS患者血清Hcy水平與GRACE危險(xiǎn)評(píng)分應(yīng)用Pearson等級(jí)相關(guān)系數(shù)作線性相關(guān)分析，患者的血清Hcy水平與GRACE危險(xiǎn)評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.546，P＜0.01)，見(jiàn)圖1。

圖1 NSTE-ACS患者血清Hcy水平與GRACE危險(xiǎn)評(píng)分之間的相關(guān)關(guān)系圖

3 討 論

世界心血管病流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，1990-2010年中國(guó)冠心病死亡率由為55.7/10萬(wàn)增加至70.1/10萬(wàn)，20年間中國(guó)冠心病死亡率上升31.6%[4]，嚴(yán)重危害人類的健康。NSTE-ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，占急性冠脈綜合征總發(fā)患者數(shù)的75%[5]，其主要病理機(jī)制是冠脈內(nèi)斑塊破裂后觸發(fā)激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血小板聚集和血栓形成，同時(shí)并發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣、微血管栓塞等導(dǎo)致心肌缺血缺氧加重。

同型半胱氨酸(Hcy)是一種含巰基的非必需氨基酸，近年來(lái)大量的實(shí)驗(yàn)室和臨床研究表明，高同型半胱氨酸血癥患者易患冠心病，尤其是在年輕的冠心病患者，其本身不具備心血管疾病的高危因素，高同型半胱氨酸血癥是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。目前研究認(rèn)為Hcy通過(guò)以下多種機(jī)制參與冠心病的發(fā)生及發(fā)展：①Hcy通過(guò)自身氧化過(guò)氧化物介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及功能失調(diào)[7]；②改變脂質(zhì)代謝，引起血管壁內(nèi)膽固醇及甘油三酯聚集；③刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖；④增加凝血功能和誘導(dǎo)血栓形成；⑤促進(jìn)炎癥因子表達(dá)[8]。血液中升高的Hcy通過(guò)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞影響機(jī)體凝血功能，引起動(dòng)脈血管的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥和血管斑塊的形成，最終促使冠心病的發(fā)生和發(fā)展[9]，由此可以看出Hcy在整個(gè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過(guò)程均發(fā)揮重要作用。近年來(lái)，隨著分子靶向治療研究的不斷深入，針對(duì)Hcy的N-甲基-D-天冬氨酸受體的分子靶向治療已成為研究的熱點(diǎn)之一[10]。

GRACE評(píng)分作為一項(xiàng)綜合性的評(píng)分系統(tǒng)，在評(píng)估ACS院內(nèi)死亡率及預(yù)后方面具有重要的作用，2015年歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)頒布的NSTE-ACS管理治療最新指南[11]，強(qiáng)調(diào)對(duì)NSTE-ACS患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層后決定是否行介入治療及介入治療的時(shí)限，推薦GRACE評(píng)分大于140分的患者早期(＜24 h)行介入治療，GRACE評(píng)分大于108分且小于140分的患者推薦72 h內(nèi)行介入治療，通過(guò)危險(xiǎn)分層可使高危NSTE-ACS患者得到及時(shí)有效的介入治療，盡可能地挽留缺血心肌細(xì)胞，有研究表明，早期有效的介入治療能改善心肌缺血缺氧，減少心室重構(gòu)，改善心功能，降低患者6個(gè)月內(nèi)的再住院率，延長(zhǎng)患者壽命[12]。

本研究結(jié)果顯示，血清Hcy水平在冠心病組明顯高于非冠心病組，且在GRACE評(píng)分不同分層中具有較大差異，隨著GRACE評(píng)分升高，血清Hcy水平增高，相關(guān)性分析顯示血清Hcy水平與GRACE評(píng)分呈顯著正相關(guān)性，表明Hcy在冠心病的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。此外根據(jù)冠脈造影結(jié)果分析，冠狀動(dòng)脈病變單支組、雙支組及三支組患者的血清Hcy水平和GRACE評(píng)分之間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，隨著Hcy水平和GRACE評(píng)分的升高，冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)越多，表明血清Hcy水平和GRACE評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變程度密切相關(guān)，根據(jù)患者Hcy水平和GRACE評(píng)分可初步判定患者病情以及預(yù)后。

綜上所述，Hcy水平與冠心病密切相關(guān)，可作為反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變程度的一個(gè)新指標(biāo)，檢測(cè)其動(dòng)態(tài)變化可以有助于預(yù)測(cè)冠心病的發(fā)生發(fā)展；Hcy水平越高，GRACE評(píng)分越高，冠脈病變血管支數(shù)越多，在NSTE-ACS中聯(lián)合運(yùn)用Hcy水平和GRACE評(píng)分對(duì)早期危險(xiǎn)分層、評(píng)估預(yù)后及治療策略的選擇可提供重要臨床價(jià)值。

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Correlation of Hcy level and GRACE score with coronary artery stenosis in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome.

LI Bo,LONG Kai-chao,LIU Wei.Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University/Hunan Provincial People's Hospital,Changsha 410005,Hunan,CHINA

ObjectiveTo investigate the correlation of homocysteine(Hcy)levels and Global Registry of Acute Coronary Events(GRACE)score with the severity of coronary artery disease in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome(NSTE-ACS).MethodsA total of 116 NSTE-ACS patients admitted to Hunan Provincial People’s Hospital from January 2015 to January 2016 were divided into non-ST segment elevation myocardial infarction(NSTEMI)group(49 cases)and unstable angina pectoris(UAP)group(67 cases).All patients were evaluated by GRACE score,and had the serum Hcy levels examined in the next morning after admission,which were compared with 48 controls without coronary artery disease(non-CAD group).The correlations between Hcy levels and GRACE score were analyzed,and the relationship between Hcy levels,GRACE score and the number of diseased coronary branches were also analyzed.ResultsSerum Hcy level and GRACE score in NSTE-ACS patients were significantly higher than those in non-CAD group.The serum Hcy level in UAP group and NSTEMI group were(16.3±5.7)μmol/L, (19.6±4.6)μmol/L,which were significantly higher than(11.3±2.7)μmol/L in the non-CAD group.The GRACE scores in UAP group and NSTEMI group were(108.9±21.0),(133.4±26.3),which were significantly higher than(99.0±16.0)in the non-CAD group,with statistically significant differences(P＜0.05).In patients with NSTE-ACS,the level of serum Hcy significantly increased with the increase of GRACE risk score.The Hcy levels in the low-risk group,medium-risk group,high-risk group were(12.7±3.1)μmol/L,(18.4±5.2)μmol/L,(22.4±5.1)μmol/L,respectively,with statistically significant difference(P＜0.05).Correlation analysis showed that the serum Hcy level in NSTE-ACS patients had a positive correlation with GRACE scores(r=0.546,P＜0.01).The serum Hcy level and GRACE score was correlated with the number of diseased coronary branches.The Hcy level and GRACE score were higher in NSTE-ACS patients with three diseased coronary branches than those with two branches,and in patients with two branches than single branch,with statistically significant difference(P＜0.05).ConclusionHcy level are closely related with GRACE score in NSTE-ACS patients.Combination of Hcy level and GRACE score could increase the prediction of NSTE-ACS,and reflect the degree of coronary artery disease,which has important value for the risk and prognosis evaluation of early intervention treatment.

Non-ST segment elevation acute coronary syndrome(NSTE-ACS);Homocysteine(Hcy);Global Registry ofAcute Coronary Events(GRACE);Coronary artery stenosis

R543.3

A

1003—6350（2017）03—0366—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.007

2016-08-18)

龍開(kāi)超。E-mail：992082979@qq.com